TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

22-01-2021 1607120908860001 Imam busairi

22-01-2021 1607125501850002 Yustina sari
22-01-2021 1607121208830000 Supriyono
22-01-2021 1607122006940000 Rekni cahyani
22-01-2021 1607125205960000 Dewi sartika
22-01-2021 160712120910001 Suroso
22-01-2021 1603075602000000 Novia wulandari
22-01-2021 1607121607890000 Diran
22-01-2021 1607125808890000 Siti komariah
4/12/2021 1607122006840000 Irwan basri
4/12/2021 1607124903940000 Farida eliana
4/12/2021 1607122008760000 Untung
4/12/2021 1607126308880000 Siti fatimah
4/12/2021 1607150305900000 Bambang
4/12/2021 1607125211900000 Irnawati
4/12/2021 1607122706880000 Zainal abidin
4/12/2021 1607125205860000 Fitriyani
4/12/2021 1607120712870000 Setiyadi
4/12/2021 1607125110900000 Marsihlidiawati
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

09-08-1986 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan

15-01-1985 Perempuan Sumatera_Selatan
12-08-1983 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
20-06-1994 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
20-05-1996 Perempuan Sumatera_Selatan
12-10-1991 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
25-05-1999 Perempuan Sumatera_Selatan
16-07-1989 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
16-08-1989 Perempuan Sumatera_Selatan
6/20/1984 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
2/9/1994 Perempuan Sumatera_Selatan
8/20/1976 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
8/23/1988 Perempuan Sumatera_Selatan
5/3/1990 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
11/12/1990 Perempuan Sumatera_Selatan
6/27/1988 LAKI-LAKI Sumatera_Selatan
5/12/1986 Perempuan Sumatera_Selatan
12/7/1987 Perempuan Sumatera_Selatan
10/11/1990 Perempuan Sumatera_Selatan
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Banyu Asin Suka mulia 085372711487

Kab. Banyu Asin Suka mulia 081276712254
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
Kab. Banyu Asin Suka mulia
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP Petani MENIKAH

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
SD/SLTP Petani MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 158 60 84
80 160 65 89
80 160 66 86
70 164 65 85
60 155 60 88
70 158 59 85
70 155 56 86
80 165 64 90
70 155 60 86
70 155 54 85
80 154 54 84
70 160 62 87
80 158 63 86
80 158 60 86
70 149 53 83
60 146 50 80
80 159 59 85
70 149 55 84
80 156 54 83
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA