TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

11-05-2021 3318025210520003 GIMLATIH

11-05-2021 3318024601510002 SARMI

11-05-2021 3318025205710002 SULASIH

11-05-2021 3318020107420420 KASIMIN

11-05-2021 3318020106330001 GAMPANG

11-05-2021 3318024107560259 NGASINAH

11-05-2021 3318024605370001 WARNI

11-05-2021 3318024406660002 SULIMI

11-05-2021 3318024107550224 SEMI

11-05-2021 3318024107400475 SARUG

11-05-2021 3318024107390209 KASMINAH

11-05-2021 3318026006390001 SUPRI

11-05-2021 3318025802460001 SUKARTI

11-05-2021 3318025607630001 SARMINI

11-05-2021 3318024203460001 KAMARI

11-05-2021 3318025406460001 JUMI

11-05-2021 3318026011550001 SUNDARI

11-05-2021 3318024101590003 SRI MURYANI

11-05-2021 3318024801710001 SRI RAHAYU

11-05-2021 3318021806690001 SUDIYANTO

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

12-10-1952 PEREMPUAN Jawa_Tengah

06-01-1951 PEREMPUAN Jawa_Tengah

12-05-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-07-1942 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

01-06-1933 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

01-07-1956 PEREMPUAN Jawa_Tengah

06-05-1937 PEREMPUAN Jawa_Tengah

04-06-1966 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-07-1955 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-07-1940 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-07-1939 PEREMPUAN Jawa_Tengah

20-06-1939 PEREMPUAN Jawa_Tengah

18-02-1946 PEREMPUAN Jawa_Tengah

16-07-1963 PEREMPUAN Jawa_Tengah

02-03-1946 PEREMPUAN Jawa_Tengah

14-06-1940 PEREMPUAN Jawa_Tengah

20-11-1955 PEREMPUAN Jawa_Tengah

01-01-1959 PEREMPUAN Jawa_Tengah

08-01-1971 PEREMPUAN Jawa_Tengah

18-06-1969 LAKI-LAKI Jawa_Tengah

IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Pati SLUNGKEP RT 01 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 03 RW 03 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 03 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 03 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 02 RW 04 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 01 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 02 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 02 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 04 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 01 RW 04 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 03 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 02 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 02 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 03 RW 03 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 01 RW 03 -

Kab. Pati SLUNGKEP RT 01 RW 03

Kab. Pati SLUNGKEP RT 05 RW 01 -

 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SARJANA PENSIUNAN JANDA/DUDA

SLTA DOSEN/GURU MENIKAH

SLTA PNS MENIKAH -

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi

Kolesterol Tinggi Penyakit Diabetes

Penyakit Hipertensi

Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK YA TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

YA TIDAK YA
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 139

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 143

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132

YA TIDAK TIDAK TIDAK 163

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 126

YA TIDAK TIDAK TIDAK 168

YA YA TIDAK TIDAK 189

YA TIDAK TIDAK TIDAK 230

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123

YA TIDAK TIDAK TIDAK 161

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131

YA TIDAK TIDAK TIDAK 195

YA TIDAK TIDAK TIDAK 146

YA TIDAK TIDAK TIDAK 153

YA TIDAK TIDAK TIDAK 171

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 137

YA TIDAK TIDAK TIDAK 90

YA TIDAK TIDAK TIDAK 160

YA YA TIDAK TIDAK 150

TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

80 148 60 101 -

60 147 39 77 -

51 147 41 72 -

76 151 42 81 -

88 154 43 80 -

75 148 34 75 -

76 147 38 84 -

103 156 70 104 -

119 151 59 83 -

82 152 48 83 -

90 145 49 81 -

86 153 34 74 -

115 149 38 78 -

80 149 46 86 -

79 143 46 85 -

115 158 47 85 -

76 157 56 93 -

70 145 47 65 -

90 153 66 100 -

90 165 85 95 166
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK YA