TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

13-04-2023 6209086704930001 Ny. Marianung 27-04-1993

13-04-2023 6209046508810001 Ny. Heli Wati 25-08-1981

13-04-2023 6209044505050002 Ny. Meyni Alyia 05-05-2005

13-04-2023 6209046508810002 Tn. Nada Saputra 01-10-1988

13-04-2023 6209046507800001 Ny. Liyen 25-07-1980

13-04-2023 6209050810900001 Tn. Suprensyah 08-10-1990

13-04-2023 6209045505750001 Ny. Mira 15-05-1975

13-04-2023 6209041302720001 Tn. Nihin 13-02-1972

13-04-2023 6209040504900002 Tn. Akri regen 05-04-1990

13-04-2023 6209042009900001 Tn. Apau pius 20-07-1990

13-04-2023 6209040404860001 Tn. Fetrus 04-04-1986

13-04-2023 6209044101950002 Ny. Jalika tribeti 01-01-1995

13-04-2023 6209045506570001 Ny. Nuriyante 15-06-1957

13-04-2023 6209072110890001 Tn. Yolta heki 21-10-1989

13-04-2023 6209044506920001 Ny. Warni 05-06-1992

13-04-2023 6209041202690001 Tn. Silvanus Y mamud 12-02-1969

13-04-2023 6209045011900001 Ny. Nopri Ariyani 10-11-1990

13-04-2023 6209046811770001 Ny. Ibi 27-10-1976

13-04-2023 6209041903600001 Tn. Rabat mamoed 19-03-1960

13-04-2023 6209045503740001 Ny. Tiyen 15-03-1974

13-04-2023 6209045403970001 Ny. Lilis 14-03-1997

13-04-2023 6209045505880001 Ny. Wisna 15-05-1988

13-04-2023 6209046409610001 Ny. Yunimar 24-09-1961

 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL

JENIS KELAMIN (JIKA TIDAK DIISI AKAN PASIEN (JIKA TIDAK
* MENGIKUTI PROVINSI DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PUSKESMAS) PROVINSI PUSKESMAS)

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN
Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01
LAKI-LAKI
LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Lamandau Nanga Kemujan RT. 01

 STATUS STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PNS MENIKAH

SD/SLTP TIDAK BEKERJA BELUM

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

SLTA BURUH MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SLTA PETANI BELUM

SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PNS MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAK
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
SISTOL DIASTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 101 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 122 73

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112 65

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 109 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112 71

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 88

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 79

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114 76

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 111 80

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 93 68

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112 70

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113 86

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 92 78

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 71

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 119 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112 60

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131 69

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 113 76

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128 88

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114 69

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112 75

 IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN

TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA PAYUDARA
BADAN(CM) (KG)

152 57 75 TIDAK DITEMUKAN

160 70 80 TIDAK DITEMUKAN

150 46 75 TIDAK DITEMUKAN

160 52 82

156 60 88 TIDAK DITEMUKAN

160 57 79

155 46 78
TIDAK DITEMUKAN
155 55 77

164 54 81

158 59 75

158 53 72

155 52 74 TIDAK DITEMUKAN

150 54 68 TIDAK DITEMUKAN

158 61 70

155 65 91 TIDAK DITEMUKAN

160 65 88

150 49 85 TIDAK DITEMUKAN

149 57 76 TIDAK DITEMUKAN

160 61 76

152 56 90 TIDAK DITEMUKAN

152 70 93 TIDAK DITEMUKAN

150 61 84 TIDAK DITEMUKAN

151 50 80 TIDAK DITEMUKAN

 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK