TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
00002491910176 IRMA INDRIATI 14-05-1995 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN
6306125212960001 MERI SUSAN 12-12-1996 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN
PESERTA POSBINDU
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIHAN
POLA MAKAN
TINGGI BERAT BADAN
SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GARAM
BERLEBIHAN
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS
TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
TANGGAL LAHIR (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
04-08-2020 0002373460727 WASA 13-07-1985 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIHAN
POLA MAKAN
TINGGI BERAT BADAN
SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GARAM
BERLEBIHAN
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS
TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
0002373449332 HAMDANAH 15-08-1975 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
0001832625505 PATMAWATI 17-03-1982 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6304054805000007 ANNUR AULIA 08-05-2000 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306114308820001 MARAWIYAH 01-08-1982 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306114401890001 AMANAH 04-01-1989 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
0002373450153 SARHANAH 01-04-1978 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
0002208457247 MARLIANI 05-08-1989 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306115406790001 RUSINAH 14-07-1979 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306115512870001 A'AR 15-12-1987 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
0002373450462 MUNAH 31-12-1967 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6305065005800001 HJ.NURHASANAH 10-05-1980 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306115205940001 HADIJAH 12-05-1994 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306115902990003 SAMIAH 19-02-1999 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
0000892474942 RUMINAH 02-10-1980 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
06-08-2020 6306115707720001 SARIAH 17-07-1972 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
0002373449411 MASRIAH 05-01-1970 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306111003730001 SAHRANI 10-03-1973 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306114505750001 SUMIATI 05-05-1975 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306114101020003 SITI JAYANTI 01-01-2002 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306111510820001 SUBLIANSYAH 15-10-1982 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306115204840001 SITI AKMALIA 12-04-1984 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306112009020002 AHMAD RIZAL 20-09-2002 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306110510760001 GAJALI RAHMAN 05-10-1976 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
'6306117101780001 KASNAH 31-01-1978 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306112304970001 M. ZAINI 23-04-1997 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6304090107750039 SAHRIN 01-07-1975 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306114702820002 MISKIYAH 07-01-1982 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306110108850001 TAUPIK RAHMAN 01-08-1985 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
6306114301970001 RINA HIDAYAH 03-01-1997 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU
NI PENYAKIT TIDAK MENULAR
AU
OSBINDU
SD WIRASWASTA MENIKAH
SD WIRASWASTA MENIKAH
SD WIRASWASTA MENIKAH
SD WIRASWASTA MENIKAH
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK GARAM
GULA BERLEBIHAN BERLEBIHAN
138 92 151 58
85 60 145 41
118 93 150 62
118 83 155 61
98 70 151 68
123 70 157 45
125 85 150 67
103 75 152 50
155 99 160 63
128 90 157 56
144 91 150 56
110 73 150 45
118 81 157 53
115 80 158 64
129 70 165 55
130 82 154 60
123 86 152 63
110 75 169 57
136 98 160 55
120 73 168 51
120 85 150 65
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
NAMA TANGGAL LAHIR (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK PASIEN* * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT*
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
6306116107750001 RUSMINI 11-07-1975 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306114504830001 SARFINAH 31-12-1983 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306113112780001 TAIPUR 05-04-1978 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306114107680008 NOR HASANAH 28-08-1987 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
630611065960001 SAFIANOR 07-05-1989 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306110201590001 BASUNI 02-01-1969 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306114607790001 SARIFAH 06-07-1975 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306110107710022 AMAT
01-07-1971 LAKI-LAKI
KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306115106760001 MARIYAH
11-06-1976 PEREMPUAN
KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306110508780001 BADARUDDIN
05-08-1978 LAKI-LAKI
KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306110101870001 WAHIDIN
01-01-1987 LAKI-LAKI
KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306114907890001 MAHMUDAH
09-07-1989 PEREMPUAN
KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306110503780002 GAFURI 05-03-1978 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306111508820001 BASUWAN 15-08-1982 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306114107840007 RUSNIAH 01-07-1984 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306110107020004 AHMAD 01-07-2002 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
6306112605750001 TALHAM 26-05-1975 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BAJAYAU TENGAH
NI PENYAKIT TIDAK MENULAR
ENGAH
SBINDU
SD WIRASWASTA MENIKAH
SD PELAJAR/MAHASISWA BELUM
SD WIRASWASTA MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD PETANI DUDA
SD PETANI MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA
KELUARGA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIHAN
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
CARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
TINGGI BERAT BADAN
SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GARAM
BERLEBIHAN
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS
TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIHAN
POLA MAKAN
TINGGI BERAT BADAN
SISTOL DIASTOL BADAN(CM) (KG)
GARAM
BERLEBIHAN
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS
TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
6306114505860001 WIDA YANTI 05-05-1986 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN
6306116504030001 SRI PUTRI 25-04-2003 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN
AS PESERTA POSBINDU
POLA MAKAN
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIHAN
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK
POLA MAKAN
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS
TANGGAL
PEMERIKSAAN* PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN
TANGGAL (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* JENIS KELAMIN * ALAMAT*
LAHIR * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)
0002506526649 NOR INAYAH 23-09-1994 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306116104010001 MUNAWARAH 21-04-2001 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0002908159571 SANIAH 30-04-1997 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0000893237736 SAKDIAH 05-06-1990 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0000892502728 PATIMAH 15-01-1986 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306115805000001 AIDA 18-05-2000 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0002775833076 RUSMINI 01-07-1969 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0002775966366 JUMA'AH 03-05-1974 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0002425108533 SAFIAH 05-02-1964 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0000892514002 DATI 03-04-1995 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6311035706960001 SAUPIAH 17-06-1996 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306115006820001 HAMDANAH 10-06-1982 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306116104010001 MUNAWARAH 21-04-2001 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0000892503145 JASMAH 10-11-2002 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
03-08-2020 0002202278861 MISBAH 03-10-1988 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
0002744012709 ROSITA 12-11-1978 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306116310990001 YATI 23-10-1999 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306111702960001 SYARWANI 17-02-1996 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306111603010001 RASIDI 16-03-2001 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306116107050001 SITI SAKDIAH 21-07-2005 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306110106880001 SURYANI 03-01-1988 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306115302920001 RABIATUL ADAWIAH 13-02-1992 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306110107640002 LAMSUN 01-07-1964 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306114107670049 MASRIAH 01-07-1967 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306116011020003 JASMAH 10-11-2002 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306115501860001 PATIMAH 15-01-1986 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306111909750001 JASRAN 19-09-1975 LAKI-LAKI KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306115211780001 ROSITA 12-11-1978 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
6306116203010001 NORSIFA 22-03-2001 PEREMPUAN KALIMANTAN SELATAN HULU SUNGAI SELATAN BARU
NI PENYAKIT TIDAK MENULAR
U
OSBINDU
SD PETANI JANDA
SD PETANI MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD PELAJAR BELUM
SD PEDAGANG MENIKAH
KURANG
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
TINGGI BERAT BADAN
SISTOL DIASTOL
GARAM BADAN(CM) (KG)
GULA BERLEBIHAN BERLEBIHAN
GANGGUAN PENGELIHATAN
LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA BENJOLAN PAYUDARA RUJUK PUSKESMAS
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI