IDENTITAS PESERTA POSBINDU

I ASAL
ASAL
PASIEN PASIEN
(JIKA (JIKA
TANGGA TIDAK
L TANGGA JENIS DIISI TIDAK STATUS
PEMERIK NIK NAMA DIISI ALAMAT NO.TELP
L LAHIR KELAMI AKAN AKAN PENDIDI
SAAN* PASIEN* * N* MENGIK * /HP KAN
MENGIK
UTI UTI
PROVINS
I PROVINS
I
09-05-2022
7318344117700001
DORKAS TA PUSKES
04-11-1977PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN SLTA
09-05-2022
7318346808810003
ROSALINA PANGGOA
28-08-1981PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318344107740017
KRISTINA 01-07-1974PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318356501740001
HERLINA P25-01-1974PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318354302740001
YULIANTI 03-02-1974PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318354405820001
RANI 04-05-1982PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022 TERESIA P16-11-1982PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022 RIBKA SAR07-07-1976PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318355303770001
THERESIA 13-03-1977PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318354407860001
MARLINDA04-07-1987PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318356808870001
KRISTINA 28-08-1987PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
731834410790001
BERTHA K 04-10-1979PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022 AGUSTINA07-08-1978PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022 HERLINA TARUK LIM PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318356412780001
DEPI 24-12-1978PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318354107760027
PETRONELL 01-07-1976PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022 OLIVIA BAT12-07-1976PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318354502820001
MARTHA LI01-07-1981PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318341505790001
INTIM 24-05-1979LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318357009820002
AGNES RA30-09-1982PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
6402034812840001
SUPRIANI 08-12-1984PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318354107800036
PINA MANE 01-07-1980PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
09-05-2022
7318355002760001
HERMIN PA 10-02-1976PEREMPUASulawesi_Selatan KOLESAWANGAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK
MENULAR PADA KELUARGA MENULAR PADA DIRI
SENDIRI

STATUS GOLONG
PEKERJA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA RIWAYA MEROKO
PERKAW AN
AN INAN DARAH T1 T2 T3 T1 T2 T3 K

IBU RUMAMENIKAH TIDAK

IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
LAINNYA MENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
IBU RUMAMENIKAH TIDAK
 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN

KURANG KURANG KONSU TINGGI BERAT

GULA GARAM LEMAK MAKAN MSI
AKTIFITA SISTOL DIASTOL BADAN( BADAN
S FISIK BERLEBI BERLEBI BERLEBI BUAH ALKOHO CM) (KG)
H H H DAN L
SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 100 52

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 136 78 55
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 164 108 51
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 55
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 82 56
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 83 65
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 123 79 62
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 156 99 43
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165 75 50
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 69 50
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 104 72 54
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 115 71 83
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114 73 56
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 160 108 60
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 142 82 67
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 39
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 84 67
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 114 65 44
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 124 81 78
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 105 72 47
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 112 84 67
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 141 80 50
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 144 87 50
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

LINGKAR PEMERIK BENJOLA RUJUK

PERUT(C SAAN N PUSKES
PAYUDA RUJUK RUJUK
M) GULA MAS MATA MATA PUSKES TELINGA TELINGA PUSKES
RA KANAN KIRI KANAN KIRI
MAS MAS

87 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
69 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
91 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
95 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
90 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
69 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
82 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
83 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
57 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
84 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
80 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
88 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
64 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
90 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
77 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
99 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
88 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
H TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
EDUKASI

YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA