TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN*

06-06-2022 3201136906610002 NURHAYATI

06-06-2022 32011744078000614 SADIAH
06-06-2022 3201174902600001 IJAH
06-06-2022 3201170207420001 ANDI
06-06-2022 3201162087300001 YATI YUSNANI
06-06-2022 3201174705580006 SUHANI
06-06-2022 320117470290010 LIA SULASTRI
06-06-2022 3201175503600006 MARIAH
06-06-2022 3201176202650001 FATIMAH
06-06-2022 3201175007490003 EROS
06-06-2022 3201174306630003 SUPIAH
06-06-2022 320117411690002 NURHAYATI
06-06-2022 32011747025800004 RUMSIAH
06-06-2022 32011741014200005 ITIT
06-06-2022 32011175104820008 YETI SUMIATI
06-06-2022 3201175507650010 ROSMI
06-06-2022 3201171001670004 HEIDY CARMADI
06-06-2022 3201175508570002 EMIN
06-06-2022 320117600560002 ADAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS)

10-09-1967 PEREMPUAN Jawa_Barat

12-12-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-01-1948 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-10-1942 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-02-1950 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-03-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-11-1977 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-02-1968 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-11-1965 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-11-1960 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-02-1978 PEREMPUAN Jawa_Barat
09-1-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
02-01-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-03-1970 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-09-1980 PEREMPUAN Jawa_Barat
10-11-1950 PEREMPUAN Jawa_Barat
12-02-1955 PEREMPUAN Jawa_Barat
11-08-1966 PEREMPUAN Jawa_Barat
13-04-1955 PEREMPUAN Jawa_Barat
IDENTITAS PESERTA POSBINDU

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN
MENGIKUTI PROVINSI ALAMAT* NO.TELP/HP
PUSKESMAS)

Kab. Bogor KP. PASIR SALAM

Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
Kab. Bogor KP. PASIR SALAM
 STATUS GOLONGAN
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN DARAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PETANI MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA
RIWAYAT 1
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Jantung
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Penyakit Hipertensi
Kolesterol Tinggi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Jantung
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
LAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POL
KURANG
RIWAYAT 3 MEROKOK AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH
POLA MAKAN
KONSUMSI
ALKOHOL SISTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 189

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 166
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 188
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 172
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 167
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 154
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 134
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 165
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 179
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 176
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 175
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 153
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 174
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 159
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 170
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 162
TEKANAN DARAH IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN
TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
DIASTOL BADAN(CM) (KG)

105 59 117
90 51 100
90 45 144
80 64 140
103 55 87
76 51 105
102 57 106
110 52 219
139 49 186
101 46 398
110 54 108
93 52 114
75 70 90
135 65 98
70 65 98
96 57 149
97 50 142
70 60 137
102 70 137
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN
RUJUK
BENJOLAN PAYUDARA
PUSKESMAS
RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK DITEMUKAN TIDAK

TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
TIDAK DITEMUKAN TIDAK
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
EDUKASI
RUJUK
TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK