Formulir DP-DBD Puskesmas :

NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

L P JL/Kampung RT RW DESA

2 3 4 5

N I H I

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERITA PENDERIT IR)* YG
PENDUDUK MENINGGA
N DD DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( Jan 2022)

TANGGAL Data

MASUK

RUMAH
SAKIT /
SAKIT

NAMA

KLINIK
RS
Klinis

KELUAR RUMAH

Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
PUSKESMAS KECAMATAN

6 7 8

ORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
CFR (%) JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 TROMBOSIT 1
H DENGUE (DBD)

TROMBOSIT 2

TROMBOSIT 3
HASIL

HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2
9

HAEMATOKRIT 3

ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
Diagnosa

9
 POTENSIA
KLB ENDEMIS SPORADIS BEBAS
L
Keadaan
Penderita
TANGGAL
Dalam Perawatan

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal
Sembuh

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas : Cibening

NO NAMA PENDERITA NO REKAM MEDIS

JENIS KELAMIN (TH) A

L P JL/Kampung RT

1 2 3 4 5
1 Azira Zakiyah 31.92.36 2 th kp. Babakan 1
2 Alula Farzani 6 th kp. Babakan 1
3 Fajri 5 th kp. Babakan 1
4 Susi 20 th kp. Babakan 1

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita
 LAPO
FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PNDRT
JML JML
DD YANG
NO DESA/ KELURAHAN JML PENDUDUK PENDRITA JML PENDERITA DBD PENDERIT
MENINGGA
DD A DSS
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH D
KABUPATEN BOGOR
( Feb 2022)

TANGGAL
ALAMAT

MASU
SAKIT

K RS

KELUAR RUMAH
SAKIT
RW DESA
PUSKESMA KECAMATAN
S

6
2 Gunung bunder I cibening Pamijahan 2/16/2022 2/17/2022
2 Gunung bunder I cibening Pamijahan
2 Gunung bunder I cibening Pamijahan 2/20/2022
2 Gunung bunder I cibening Pamijahan 2/25/2022
 LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

JML
JML PDRT DBD/DSS YG JML
IR)*
MENINGGAL
CFR (%) JML PE JML PSN DBD
LARVASIDASI
PENYULUHAN
PSN

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
AKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
UPATEN BOGOR
( Feb 2022)

ANGGAL Data HASIL LEB

RUMAH
SAKIT /
NAMA

KLINIK

Klinis

HAEMATOKRIT 1
TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2

TROMBOSIT 3
Perdarahan

Shock
panas

7 8
RSUD LEUWILIANG
NNYA

JML
RUMAH
JML PEND POTENSIA
JML FOGGING JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS SPORADIS
sd BLN INI L
/ JML
RUMAH (+)

MARET 2021
Puskesmas Sirnagallih

etty Susilawati
005192002122003
 Keadaan
SER0LOGI Diagnosa
Penderita

Dalam Perawatan
HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

Meninggal
Sembuh
NS 1
ig M

ig G

9 8 9
DBD 2/18/2022
DBD 2/24/2022
2/26/2022
2/26/2022
BEBAS
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING

10
2/26/2022 3/2/2022
2/26/2022 3/2/2022
2/26/2022 3/2/2022
2/26/2022 3/2/2022
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita
 LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD
FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( Maret 2022)

TANGGAL Data

NAMA RUMAH
SAKIT / KLINIK
MASUK RS
SAKIT

Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8
NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9
ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL
Meninggal

PE LARVASIDA FOGGING

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
(APRIL 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( Mei 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( Juni 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( Juli 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 Meninggal

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
(Agustus 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( September 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( Oktober 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( November 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal

10
 Formulir DP-DBD Puskesmas :
NAMA NO JENIS
NO PENDERIT REKAM KELAMIN ALAMAT
A MEDIS (TH)

JL/ PUSKESM
L P RT RW DESA
Kampung AS

1 2 3 4 5

N I H I L

CARA PENGISIAN :
Kolom 1: Nomor
Kolom 2: Nama Penderita
Kolom 3: Rekam medis
Kolom 4: Umur
Kolom 5:Alamat lengkap
Kolom 6: Tanggal mulai sakit, masuk dan keluar RS
Kolom 7: Hasil Leb Serial
Kolom 8: Keadaan Penderita

LAPORAN BULANAN PENDERITA DD/DBD

FORMULIR K-DBD
PUSKESMAS/KECAMATAN :
LAPORAN BULAN/TAHUN : APRIL

JML PDRT
JML PNDRT
DESA/ JML JML JML DBD/DSS
JML DD YANG
NO KELURAHA PENDRITA PENDERIT PENDERIT IR)* YG CFR (%)
PENDUDUK MENINGGA
N DD A DBD A DSS MENINGGA
L
L

KETERANGAN :
PJB : Pemantauan Jentik Berkala
IR : Jumlah penderita DBD dan DSS per 100.000 penduduk
G3M SMP : Gerakan 3M sebelum masa penularan
 LAPORAN PENDERITA PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)
KABUPATEN BOGOR
( Desember 2022)

TANGGAL Data

RUMAH
SAKIT /
MASU
SAKIT

NAMA

KLINIK
K RS
Klinis

KELUAR RUMAH

TROMBOSIT 1

TROMBOSIT 2
Perdarahan
SAKIT

Shock
panas
KECAMAT
AN

6 7 8

NAN PENDERITA DD/DBD/DSS DAN PROGRAM PEMBERANTASANNYA

 JML
JML JML RUMAH
JML PSN JML JML PEND
JML PE LARVASID PENYULUH JML PJB DIPERIKSA KLB ENDEMIS
DBD FOGGING sd BLN INI
ASI AN PSN / JML
RUMAH (+)

Bogor, MARET 2021

Kepala FKTP Puskesmas Sirnagallih

dr.Netty Susilawati
NIP. 197005192002122003
 D)
TROMBOSIT 3

HASIL
HAEMATOKRIT 1
LEB

HAEMATOKRIT 2

HAEMATOKRIT 3

9 ig M

ig G
SER0LOGI

NS 1
8
Diagnosa

Dalam Perawatan
Keadaan
Penderita

Sembuh
 POTENSIA
SPORADIS BEBAS
L
 TANGGAL

PE LARVASIDA FOGGING
Meninggal

10
JUMLAH PENDUDUK :

BULAN KASUS KEMATIAN

JAN GRAFIK KASUS DBD TAHUN
FEB 12
MAR
10
APR
MEI 8
JUN
6
JUL
AGS 4
SEP
2
OKT
NOP 0
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS
DES
JUMLAH 0 0 KASUS KEMATIAN

KET : isi jumlah kasus dalam kotak tiap bulan

 DI ISI :
US DBD TAHUN 2022 IR TOTAL KASUS / ISI Juml Penduduk …......... x 100.000

CFR KEMATIAN / KASUS x 100%

JUN JUL AGS SEP OKT NOP DES

ASUS KEMATIAN
uk …......... x 100.000
BULAN : November 2021
TANGGAL JML KASUS KEMATIAN
1 0 0 GRAFIK HARIAN KASUS DBD
2 0 0 BULAN NOVEMBER 2021
3 0 0
1
4 0 0
5 0 0 0.9
6 0 0
0.8
7 0 0
8 0 0 0.7
9 0 0
0.6
10 0 0
11 0 0 0.5
12 0 0 0.4
13 0 0
14 0 0 0.3
15 0 0 0.2
16 0 0
17 0 0 0.1

18 0 0 0
19 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

20 0 0 JML KASUS KEMATIAN

21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
 keterangan
ARIAN KASUS DBD Tanggal Leb awal konformasi DBD
OVEMBER 2021
Jumlah Kematian

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ASUS KEMATIAN
BULAN : Desember 2021
TANGGAL JML KASUS KEMATIAN
1 0 0 GRAFIK HARIAN KASUS DBD
2 0 0 BULAN DESEMBER 2021
3 0 0
1
4 0 0
5 0 0 0.9
6 0 0
0.8
7 0 0
8 0 0 0.7
9 0 0
0.6
10 0 0
11 0 0 0.5
12 0 0 0.4
13 0 0
14 0 0 0.3
15 0 0 0.2
16 0 0
17 0 0 0.1

18 0 0 0
19 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

20 0 0 JML KASUS KEMATIAN

21 0 0
22 0 0
23 0 0
24 0 0
25 0 0
26 0 0
27 0 0
28 0 0
29 0 0
30 0 0
31 0 0
 keterangan
ARIAN KASUS DBD Tanggal Leb awal konformasi DBD
DESEMBER 2021
Jumlah Kematian

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

ASUS KEMATIAN