SPJ Aisayah

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

Jl. Raya Pameungpeuk no 21/23 No Tlp. ( 0262 ) 521015
RESUME MEDIS
Identitas Pasien :
Nama : Ny.aisayah/aisayah
Umur : 41 tahun 2 bulan
No Kartu : 0000421512388
Alamat : Kp.tambak baya rt 004 rw012
Ds.pameungpeuk Kec.Pameungpeuk
Keluhan : nyeri ulu hati,pusing,mual,muntah
Diagnosa : dyspepsia
Terapi : Infus Rl,ondansetron 2x1 amp,injek ranitidine 2x1 amp

paracetamol 3x1 tab,antasida 3x1 tab
Dirawat sejak tanggal 22/12/2020 sampai dengan tanggal 23/12/2020 ( 1 HP )

Sebab pulang : Sembuh
Dokter yang merawat
dr.Novita Purnama Rifa

Nip.19900706 20190 3 2009
UNIT GAWAT DARURAT
Jl. Cilaut Eureun 21/23 Pameungpeuk-Garut, tlp (0262) 521015
Kepada : Yth Kepala Ruangan Perawatan

di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter jaga UGD, menerangkan bahwa pasien berikut:
Alamat : Kp.tambak baya rt 004 rw012 Ds.pameungpeuk Kec.Pameungpeuk
Keluhan Utama : nyeri ulu hati,pusing,mual,muntah
Diagnosa Kerja : dyspepsia
Telah mendapat tindakan/Therapi : Infus Rl,ondansetron 2x1 amp,injek ranitidine 2x1 amp
Pasien tersebut di atas memerlukan tindakan dan pengobatan selanjutnya dan perlu mendapatkan
perawatan di ruang perawatan
Atas kerjasama dan perhatiannya, kami ucapkan terimakasih.
Pameungpeuk, 12/22/2020
Dokter Jaga

Nip.19900706 20190 3 2009
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
TANGGAL MASUK : 12/22/2020 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

NO. REG. MASUK : NO.REG.KLAIM YANKES : NO.REG.KLAIM KEU :
JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

JENIS PELAYANAN : RAWAT INAP
NAMA PENGAJU/PPK : PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK
NAMA PENDERITA : Ny.aisayah/aisayah
NO. KARTU PESERTA : 0002838164984
BLN/THN PELAYANAN : desember 2021
ALAMAT : Kp.tambak baya rt 004 rw012
: Ds.pameungpeuk Kec.Pameungpeuk
TELEPON :
DIAJUKAN ( DISISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE AKUN TINDAKAN
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp. HR/R/LB
akomodasi 1 120,000
JUMLAH 120,000 JUMLAH
…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
Mengetahui ( Tanggal Disetujui BPJS Kesehatan )
Kepala UPT Puskesmas Pameungpeuk
Dani. S. Kep. Ners ( ……………………………………………………...……….. )

NIP. 19691009 19910 3 1005
PERNYATAAN MENDAPATKAN PELAYANAN
SUDAH TERIMA DARI : Bendahara BPJS
JUMLAH UANG : #NAME?
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya akomodasi/ perawatan selama 1 hari perawatan dari tanggal
12/22/2020 sampai 23/12/2020
Ny.aisayah/ Kp.tambak baya rt 004 Ds.pameungpeuk Kec.Pameungpeuk

atas nama rw012
aisayah
JUMLAH Rp. 120,000
Pasien/Keluarga Pasien
WAWAN SETIAWAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
Jl. Raya Pameungpeuk no 21/23 No Tlp. ( 0262 ) 521015
RESUME PRA RUJUKAN
Identitas Pasien :
No Kartu : 0000421512388
Alamat : Kp.tambak baya rt 004 rw012
Ds.pameungpeuk Kec.Pameungpeuk
Keluhan : nyeri ulu hati,pusing,mual,muntah
Diagnosa : dyspepsia
Terapi : Infus Rl,ondansetron 2x1 amp,injek ranitidine 2x1 amp
Dirawat sejak tanggal 12/22/2020 sampai dengan tanggal 23/12/2020 ( 1 HP )

Sebab pulang : Sembuh
Dokter yang merawat

Nip.19900706 20190 3 2009
BIAYA RUJUKAN
TANGGAL DIRUJUK : 12/23/2020 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :


JENIS PELAYANAN : RUJUKAN
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
Tranfortasi sesuai PERDA 1 Rp 315,000
BBM 1 Rp 146,250
Pendampingan 1 Rp 50,000
JUMLAH Rp 511,250 JUMLAH
…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
Kepala Puskesmas DTP Pameungpeuk
Dani. S. Kep. Ners ( ……………………………………………………...……….. )

NIP. 19691009 19910 3 1005


NAMA PENDERITA : Sulastri
BLN/THN PELAYANAN : Maret 2014
ALAMAT : Kp. Ciganti 04/02
: Ds. Bojong Kec. Pameungpeuk
TELEPON :
DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN BIAYA KODE AKUN
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Wiwi
ALAMAT : Kp. Binu sari 03/01
: Ds. Mancagahar Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Rifa Aulia
ALAMAT : Kp. Bebedahan 01/14
: Ds. Mandalakasih Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Ukar
ALAMAT : Kp. Cigodeg 03/03
: Ds. Paas Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Sri Mulyati
ALAMAT : Kp. Leuwi simar 01/11
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Erni Susi Marwati
ALAMAT : Kp. Bantar Wrung 02/03
: Ds. Suka nagara Kec. Cisompet
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Icep Septiaha
ALAMAT : Kp. Citeureup 02/03
: Ds. Sirnabakti Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Engkon Koniah
ALAMAT : Kp. Cikopo Munjul 13/02
: D. Pameungpeuk Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Engkus
ALAMAT : Kp. Sirna Galih 03/13
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Yandi
ALAMAT : Kp. Tanjung sari 01/14
: Ds. Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Dadah
ALAMAT : Kp. Sirnasari 03/07
: Ds. Panyindangan Kec. Cisompet
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Yayah
ALAMAT : Kp. Pasir Kaliki 04/07
: Ds. Cimahi Kec. Caringin
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Diah Yulianti
ALAMAT : Kp. Kp. Pasampeu 03/10
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Dadang
ALAMAT : Kp. Suka mulya 02/11
: Ds. Mekarmukti Kec. Mekarmukti
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Asih
ALAMAT : Kp. Cibaregbeg 02/05
: Ds. Karyamukti Kec. Cibalong
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Asop Sopandi
ALAMAT : Kp. Cimangke 06/04
: Ds. Cijambe Kec. Cikelet
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Jumaedin
ALAMAT : Kp. Cisuba 02/01
: Ds. Mekarwangi Kec. Cibalong
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Uun Setiana
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Ola
ALAMAT : Kp. Blok sawo 05/03
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
NO URAIAN BIAYA KODE AKUN
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Gina Kusmawati
ALAMAT : Kp. Cipalahlar 01/14
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Yuyun Yuningsih
ALAMAT : Kp. Taman 01/10
: Ds. Cigadog Kec. Cikelet
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Yanti
ALAMAT : Kp. Manisi 01/04
: Ds/Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Mintarsih
ALAMAT : Kp. Cidahon 02/10
: Ds. Jatimulya Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Liah
ALAMAT : Kp. Yayasan 03/14
: Ds. Sagara Kec. Cibalong
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Dikdik
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Indra
ALAMAT : Kp. Cigadog 02/05
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Imas Mayasari
ALAMAT : Kp. Leuwi Apu 03/06
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :
JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )
JUMLAH UANG : Lima Ratus Sebelas Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Transportasi Rujukan dari Puskesmas ke RSUD dr.Slamet dengan jarak 86 KM
Tarif sesuai dengan perda No 9 Tahun 2013 a.n. Ny.aisayah/aisayah
Kp.tambak baya rt 004 rw01 Kp.tambak baya rt 004 r Ds.pameungpeuk Kec.Pameungpeuk
JUMLAH Rp. 511,250
WAWAN SETIAWAN
BIAYA RUJUKAN
TANGGAL DIRUJUK : 12/23/2020 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :


JENIS PELAYANAN : RUJUKAN
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
Tranfortasi sesuai PERDA 1 Rp 141,250
JUMLAH Rp 141,250 JUMLAH
…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
Dani. S. Kep. Ners ( ……………………………………………………...……….. )

NIP. 19691009 19910 3 1005


NAMA PENDERITA : Sulastri
ALAMAT : Kp. Ciganti 04/02
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Wiwi
ALAMAT : Kp. Binu sari 03/01
: Ds. Mancagahar Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Rifa Aulia
ALAMAT : Kp. Bebedahan 01/14
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Ukar
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Sri Mulyati
ALAMAT : Kp. Leuwi simar 01/11
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Erni Susi Marwati
ALAMAT : Kp. Bantar Wrung 02/03
: Ds. Suka nagara Kec. Cisompet
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Icep Septiaha
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Engkon Koniah
ALAMAT : Kp. Cikopo Munjul 13/02
: D. Pameungpeuk Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Engkus
ALAMAT : Kp. Sirna Galih 03/13
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Yandi
ALAMAT : Kp. Tanjung sari 01/14
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Dadah
ALAMAT : Kp. Sirnasari 03/07
: Ds. Panyindangan Kec. Cisompet
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Yayah
ALAMAT : Kp. Pasir Kaliki 04/07
: Ds. Cimahi Kec. Caringin
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Diah Yulianti
ALAMAT : Kp. Kp. Pasampeu 03/10
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Dadang
ALAMAT : Kp. Suka mulya 02/11
: Ds. Mekarmukti Kec. Mekarmukti
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Asih
ALAMAT : Kp. Cibaregbeg 02/05
: Ds. Karyamukti Kec. Cibalong
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Asop Sopandi
ALAMAT : Kp. Cimangke 06/04
: Ds. Cijambe Kec. Cikelet
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Jumaedin
ALAMAT : Kp. Cisuba 02/01
: Ds. Mekarwangi Kec. Cibalong
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Uun Setiana
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Ola
ALAMAT : Kp. Blok sawo 05/03
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Gina Kusmawati
ALAMAT : Kp. Cipalahlar 01/14
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Yuyun Yuningsih
ALAMAT : Kp. Taman 01/10
: Ds. Cigadog Kec. Cikelet
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Yanti
ALAMAT : Kp. Manisi 01/04
: Ds/Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Mintarsih
ALAMAT : Kp. Cidahon 02/10
: Ds. Jatimulya Kec. Pameungpeuk
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Liah
ALAMAT : Kp. Yayasan 03/14
: Ds. Sagara Kec. Cibalong
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Dikdik
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA : Indra
ALAMAT : Kp. Cigadog 02/05
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA : Imas Mayasari
ALAMAT : Kp. Leuwi Apu 03/06
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )



NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :
JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )


NAMA PENDERITA :
NO. KARTU PESERTA :
ALAMAT :
:
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
HR / R / LB Rp.
JUMLAH JUMLAH
……………………………………………………………………..
(Tanggal diajukan)
( ……………………………………………………...……….. )
JUMLAH UANG : Seratus Empat Puluh Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah
UNTUK PEMBAYARAN : Biaya Transportasi Rujukan dari Puskesmas ke RSUD Pameungpeuk dengan jarak 5 KM
Tarif sesuai dengan perda No 9 Tahun 2013 a.n. Ny.aisayah/aisayah
Kp.tambak baya rt 004 rw01 Kp.tambak baya rt 004 r Ds.pameungpeuk Kec.Pameungpeuk
JUMLAH Rp. 141,250
WAWAN SETIAWAN
REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT INAP
PUSKESMAS DTP PAMENGPEUK
BULAN JANUARI TAHUN 2014
BESARAN JUMLAH
NAMA NOMOR TANGGAL TANGGAL TAGIHAN PAKET
NO ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN YG DIBERIKAN HP TARIF
PENDERITA IDENTITAS MASUK KELUAR PAKET RAWAT INAP TK
PERTAMA
1 Sukana 0000069561382 Kp. Salawi Anemia Infus RL, inj taramadol amp, inj ceftriaxone vial, 12/27/2013 1/1/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
2 Arya 0000421512951 kp. Bloklame Obs. Febris Infus RL, inj ceftriaxone vial, 12/27/2013 1/1/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
3 Mastika 0000421682868 Kp. Cikangkung Demam Thypoid Infus RL, inj Vit B. Complex, 12/28/2013 1/1/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
4 Tatang 0000069571787 Kp. Babakan Suka puraDiabetes Melittus Infus RL, inj sotatic amp 12/29/2013 1/1/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
5 Rosita 0000421776494 Kp. Puncaksari Obs. Febris infus RL, 12/29/2013 1/1/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
6 Rohayati 0000419772723 Kp. Cikalapa Demam Thypoid Infus RL, inj sotatic amp, inj ceftriaxone vial, inj vit. B complex 12/29/2013 1/3/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
7 Karna Sukarna 0000420534641 Kp. Cikopo Obs. Febris Infus RL, inj sotatic amp, inj vit. B complex 12/29/2013 1/1/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
8 Hadim 0000055950265 kp. Bunisari Dispepsia Inf RL, inj sotatic amp, 12/30/2013 1/1/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
9 Hodis 0000420904258 Kp. Cikanyere Gastritis Infus RL, 12/30/2013 1/1/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
10 Elsi Fitriani 0000421150915 kp. Tegalsari Partus Lama Infus RL, inj cefotaxime vial, pasang O2, inj oxitocin amp, inj vit k amp 12/30/2013 1/2/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
11 Arum 0000420934553 Kp. Pabuaran PEB Infus RL, MgSO4 inisial 4gr, inj oxitocin amp, inj vit k amp 12/30/2013 1/1/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
12 Doni Ronalia 0000420845027 Kp. Tanjungsari Infeksi Usus spesifik infus RL, inj ceftriaxone vial, Cuci luka dng Nacl + Gentamicin 12/30/2013 1/2/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
13 Didim 0000420616899 Kp. Paas Hilir Hipertensi Infus RL, 12/30/2013 1/2/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
14 Duleh 0000421128527 Kp. Bloksawo Febris Infus RL, inj ceftriaxone vial 12/31/2013 1/3/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
15 Oo 0000420204374 Kp. Rancabungur GEA Infus Rl, inj sotatic amp, 12/31/2013 1/2/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
16 Yeti Sumiati 0000420817858 kp. Nenggeng Peritonitis akut Infus RL, Inj tramadol amp, inj ranitidin amp, 12/31/2013 1/2/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
17 Ukar 0000421153659 Kp. Cogodeg Obs. Febris InfusRL, inj tramadol amp, 12/31/2013 1/2/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
18 Nanang 0000420521084 Kp. Cintaasih Apendisitis infus Rl, inj tramadol amp, inj sotatic amp, 12/31/2013 1/4/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
19 Diah 0000421456656 Kp. Segleng Sefalgia Infus RL, 12/31/2013 1/3/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
20 Mail Sudirman 0000421356971 Kp. Cintarasa GEA Infus RL 12/31/2013 1/3/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
21 Masri 0000421531042 Kp. Bloksawo Fraktur Of Foot Inf RL, inj ceftriaxone, inj tramadol amp 1/1/2014 1/2/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
22 Zamzam R 0000194392585 Kp.Pangligaran GEA Infus Rl, inj ceftriaxone vial 1/1/2014 1/3/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
23 Burhan 0000420724956 Kp. Sukagalih Thypoid Faver Infus RL, 1/1/2014 1/4/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
24 Ikeu Nurjanah 0000420351873 Kp. Kubang Abortus Spontan Infus D5, inj oxitocin amp, inj ergometrin amp 1/1/2014 1/2/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
25 Erat 0000421329194 Kp. Sorog Hipertensi Infus RL, inj sotatic amp 1/1/2014 1/5/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
26 Holiah 0001004102908 Kp. Pangligaran Thypoid Faver Infus RL, dipasang Foley cateter 1/1/2014 1/2/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
27 Esin 0000420339767 Kp. Sukamahi Thypoid Faver Infus Rl, 1/1/2014 1/5/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
28 Yayat Hayati 0000420497594 Kp. Tanjungsari Asthma Infus RL, pasang O2, inj ranitidin amp, inj tramadol amp, 1/1/2014 1/8/2014 7 Rp 100,000 Rp 700,000
29 Ade Heryani 0001004115936 Kp. Puspasari Disentri Infus RL, pasang O2, inj ranitidin amp, 1/1/2014 1/4/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
30 Sarimah 0000421883313 Kp. Waregu Obs. febris Infus RL, 1/1/2014 1/4/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
31 Sukana 0000069561382 Kp. Salawi Anemia Infus RL, inj sotaic amp, inj ceftriaxone vial 1/2/2014 1/6/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
32 Rosman 0000070004294 Kp. Cigodeg GEA Infus RL, inj sotatic amp 1/2/2014 1/3/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
33 Tarliah 0001004127142 Kp. Panyindangan Thypoid faver infus RL, inj ranitidi amp, 1/2/2014 1/4/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
34 Hati Supiati 0000421070736 Kp. Cibango Hipertensi Infus RL, 1/2/2014 1/6/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
35 Mamah T 0001004024709 kp. Ciwaru Diabetus Melitus Infus RL, 1/2/2014 1/5/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
36 Sapin syutarna 0000206592434 Kp. Jampang Obs. Febris Infus RL, inj ceftriaxone vial, 1/3/2014 1/5/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
JUMLAH 107 Rp 100,000 Rp 10,700,000
BESARAN JUMLAH
NO PENDERITA IDENTITAS ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN YG DIBERIKAN MASUK KELUAR HP TARIF RAWAT INAP TK
PAKET
PERTAMA
JUMLAH PINDAHAN 107 Rp 100,000 Rp 10,700,000

37 Nasriah 0001004061576 Kp. Tanegan Thypoid Faver Infus RL, 1/3/2014 1/4/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
38 Uhroni 0000420957371 Kp. Cidahon Thypoid Faver Infus Rl, inj sotatic amp, 1/3/2014 1/4/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
39 Ipar 0000421451335 Kp. Cidahon Susp. Tetanus Infus RL, O2, inj diazepam , inj ceftriaxone vial, inj tramadol amp, inj TT 1/3/2014 1/4/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
40 Solihin 0001004068293 Kp. Reges Stroke Haemorhagic Infus Rl, inj piracetam amp, inj ceftriaxone vial 1/3/2014 1/4/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
41 Entin Kartini 0000069419553 Kp. Bloklame Hipertensi Inf RL, inj furosemide amp, inj ceftriaxone vial, inj piracetam amp 1/4/2014 1/5/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
42 Yayah 0000053430614 Kp. Tanegan Gastritis Inf RL, inj sotatic amp, inj ranitidin amp 1/4/2014 1/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
43 Ajah Rohajah 0000422392926 Kp. Joho Hipertensi inf RL, pasang O2, 1/4/2014 1/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
44 Rosmayati 0000420843003 Kp. Bangbayang Obs. Febris Inf RL, 1/4/2014 1/5/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
45 Mela Sundari 0001004047007 kp. Mancagahar Persalinan tunggal spontan Inf RL, drip oxitocin amp, 1/4/2014 1/5/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
46 Erlan 0001004076279 Kp. Jampang Schizophrenia Inf RL, inj diazepam amp 1/4/2014 1/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
47 Maryamah 0000419657229 Kp. Pangawaren gamelly Inf RL, inj pitogin amp 1/5/2014 1/6/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
48 Edi 0000420553067 kp. Koang Hipertensi+hemorhaid eksterna Inf RL, inj sotatic amp, inj ranitidin amp, pasang cateter+urine bag 1/5/2014 1/9/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
49 Pipih 0000420963985 kp. Cibarani Persalinan tunggal spontan Inf RL, ergometrin inj 1/5/2014 1/6/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
50 Rita Nurlela 0000421192978 kp. Kaum lebak Angina pectoris Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj ranitidin amp 1/5/2014 1/7/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
51 Saripah 0000420622222 Kp. Apid Ulkus Diabeticum Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj ranitidin amp, D40 1/6/2014 1/8/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
52 Neri 0000420500834 Kp. Gunung gdr Thlasemia Inf RL, 1/6/2014 1/8/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
53 Rukman 0000421146074 Kp. Pamalayan Sefalgia Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj tramadol amp 1/6/2014 1/8/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
54 Mila Karmila 0000069200921 Kp. Cigodeg G4P3A0 dng fase laten Inf RL, ergometrin inj, inj Vit k amp 1/6/2014 1/7/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
55 Esin 0000420339767 Kp. Sukamahi Thypoid Faver Inf RL, 1/6/2014 1/7/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
56 Enas Umnasih 0000420187465 Kp. Baru Hipertensi Inf RL, 1/6/2014 1/9/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
57 Iin 0000420904719 Kp. Babakan Malignant neoplasm, bladder Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj tramadol amp 1/7/2014 1/9/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
58 Endeng 0000420659921 Kp. Malaka Hipertensi primer Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/7/2014 1/10/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
59 Roro 0000420087002 Kp. Tanjungsari Dispepsia Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/7/2014 1/9/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
60 Tantan 0001004070554 Kp. Bojong Sirosis Hepatis e.c hepatitis B Inf D5 1/7/2014 1/9/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
61 Nia Kurniawati 0000420888025 Kp. Cikopo Diabetus Melitus Inf RL, 1/7/2014 1/9/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
62 Eli Herlina 0001004049707 Kp. Manisi G1P0A0 dng partus lama Inf RL 1/7/2014 1/8/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
63 Itang 0000420122226 kp. Mancagahar Diabetus Melitus Inf RL, inj ceftriaxone vial, D40 1/8/2014 1/10/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
64 Yeyet 0000421165449 kp. Kaum lebak dislokasi os. Venthia e.c ?? Infus RL, 1/8/2014 1/10/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
65 Kurniasih 0000421194936 Kp. Gng Geder Asthma Bronchiale Inf RL, inj dexametazone amp, nebu+combivent+nacl, pasang O2 1/8/2014 1/10/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
66 Alit 0000420474947 Kp. Medong G4P3A0 dg PEB Inf RL, MGSO4 , inj pitogin amp 1/9/2014 1/10/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
67 Ade 0001004058459 kp. Paas girang Gastritis Inf RL, 1/9/2014 1/11/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
68 Sarosih 0000420556061 Kp. Bojong Gastritis Inf RL, inj ranitidin amp, 1/9/2014 1/13/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
69 Rohasih 0000420760179 Kp. Cikuya Hipertensi Inf RL, 1/9/2014 1/12/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
70 Opik 0001004031156 Kp. Banyuasih Obs. Febris Inf RL, 1/9/2014 1/10/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
71 Irgi Syahreza 0000420888699 kp. Paas girang TB Paru Inf RL, inj dexametazone amp, pasang O2 1/10/2014 1/11/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
72 Dina 0000419851451 Kp. Citeureup G1P0A0 grav 12 mng dng asthma inf RL, pasang O2, inj sotatic amp, 1/10/2014 1/13/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
73 Siti Ningrum 0000421111877 Kp. Cipalahlar Soft tissue tumor Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/11/2014 1/13/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
74 Wewen 0000420782556 Kp. Bojong Kelenjar Inf RL, inj ceftriaxone vial 1/11/2014 1/13/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
75 Rustandi 0000421668865 Kp.rancamarem Gastritis Inf 2 jalur RL+Nacl, 1/11/2014 1/12/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
76 Haerudin 0000420774142 Kp. Babakan nang Thypoid Faver Inf RL, inj sotatic amp, inj ranitidin , inj ceftriaxone vial 1/12/2014 1/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH TOTAL 178 Rp 100,000 Rp 17,800,000
JUMLAH
BESARAN
NO NAMA NOMOR ALAMAT DIAGNOSA TINDAKAN YG DIBERIKAN TANGGAL TANGGAL HP TARIF TAGIHAN PAKET
PENDERITA IDENTITAS MASUK KELUAR RAWAT INAP TK
PAKET PERTAMA

77 Yayang H 0000420940315 Kp. Cidahon DM Inf RL, inj sotatic, inj ranitdn, inj ceftriaxone, inj b1 1/12/2014 1/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
78 Aat Atikah 0001004076235 Kp. Jampang Disentri basiler+gastritis Inf RL, 1/12/2014 1/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
79 Roni H 0000421372484 Kp. mancagahar Gastritis Inf RL, inj sotatic amp, inj ranitidine 1/12/2014 1/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
80 Rizfa A 0000419686367 kp. Mancagahar Obs, Vomitus Inf RL, inj sotatic amp, 1/12/2014 1/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
81 Jojo Suparjo 0000421169488 Kp. Cijambe Hemorhoid ekstema Inf RL, inj ceftriaxone , 1/13/2014 1/15/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
82 Omah 0000421054852 Kp. Tarikolot Dispepsia Inf Rl, 1/13/2014 1/15/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
83 Ani Rohaeni 0000421220024 Kp. Cikopo Coma / penurunan kesadaran Inf RL, pasang O2, 1/13/2014 1/15/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
84 Eni 0000420133419 kp. Mancagahar G5P4A0 dng partus lama Inf RL, drip oxitocin amp,inj ergometrin amp, 1/13/2014 1/14/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
85 Atin 0000421008456 Kp. Tegalsari Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/13/2014 1/15/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
86 Hilda 0000420445168 Kp. Pasantren Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/13/2014 1/16/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
87 Bedah 0001004031595 Kp. Pangawaren Batu Ginjal Inf RL, inj ceftriaxone vial 1/14/2014 1/16/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
88 Iyam Maryam 0000419445281 Kp. Sukasirna Obs. Disfagia e.c. Tumor Inf RL, inj ceftriaxone 1/14/2014 1/16/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
89 Muhamad R 0001004070554 Kp. Bojong Ascites Inf RL, inj ranitidin amp, inj sotatic 1/14/2014 1/15/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
90 Uum 000100405974? Kp. Cikalapa Gastritis Inf RL, inj ranitidin, inj sotatic amp 1/14/2014 1/15/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
91 Syamsudin 0000069569033 Kp. Cikoneng Hipertensi Inf RL, inj vit B1 amp, inj vit b12 amp, inj ranitidin amp 1/14/2014 1/17/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
92 Eman 0000420273213 Kp. Medong Asthma Inf Rl, inj dexa amp, nebu combivent amp+nacl 1/14/2014 1/15/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
93 Yaman 0000421522345 Kp. Tanegan GEA Inf RL, inj ranitidin amp, 1/14/2014 1/15/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
94 Bunga 0001004069193 Kp. Cisalam Obs. Vomitus+sefalgia Inf RL, 1/15/2014 1/16/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
95 Enong 0000421047527 Kp. Tegalsari GEA Inf RL, 1/15/2014 1/18/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
96 Dede Rustandi 0000421420599 Kp. Kaum kidul Asthma Inf RL, O2, inj dexa amp, nebu ventolin + nacl 1/15/2014 1/21/2014 6 Rp 100,000 Rp 600,000
97 Itang 0000420122226 Kp. Mancagahar DM Inf RL, inj ceftriaxone , D40, 1/16/2014 1/17/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
98 Kehe 0000421099503 Kp. Daeu Coma Inf RL, inj ceftriaxone , pasang cateter, inj piracetam amp 1/16/2014 1/18/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
99 Deni Cahyana 0000420481179 Kp. Sukasari GEA Inf RL, Injsotatic amp, 1/16/2014 1/18/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
100 Owa Roswati 0001004050034 Kp. Tegalsari Partus lama Inf RL, inj cefotaxime amp, inj oxitocin amp, 1/16/2014 1/19/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
101 Yayah 0000422337137 Kp. Cibaregbeg Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/16/2014 1/17/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
102 Nabil 0000419520363 kp. Tegal jambu Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone amp, 1/16/2014 1/17/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
103 Yeti 0000422002146 Kp. Pagelaran gastritis Inf RL, inj ranitidin amp, 1/16/2014 1/17/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
104 Iseu 0000421377849 Kp. Jampang Kejang Inf RL, pasang O2, 1/17/2014 1/18/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
105 Acep 0000421279334 Kp. Ciawitali Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/17/2014 1/20/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
106 Maswati 0000420970184 Kp. Sakabangan Demam Thypoid Infus RL 1/17/2014 1/24/2014 7 Rp 100,000 Rp 700,000
107 Maman S 0000421950941 Kp. Nenggeng Soft Tissue tumor Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/18/2014 1/20/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
108 Elin 0000420940866 Kp. Cidahon Anginapectoris Inf RL, inj ceftriaxone vial, pasang O2 1/18/2014 1/20/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
109 Ahmad Fajar 0000420821695 Kp. Bojong Thalasemia Inf RL, 1/18/2014 1/20/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
110 Nova 0000420728229 Kp. Cibalagung Anemia Inf RL, O2, 1/18/2014 1/20/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
111 Marlina 000042168254 Kp. Kaum kidul Asthma Inf RL, O2, 1/18/2014 1/19/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
112 Osep Kurnia 0000420771576 Kp. Cihaur manis salmonela enteritis Inf RL, 1/18/2014 1/21/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
113 Nurodin 0000421498012 Kp. Tambakbaya Sefalgia Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj tramadol amp 1/19/2014 1/21/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
114 Rika 0000420459579 Kp. Sirnabakti Partus lama Inf RL, inj pitogin amp 1/19/2014 1/20/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
115 Manah 0000420757661 Kp. Daeu Kidul Hipertensi primer Inf D5, 1/19/2014 1/22/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
116 Pipit Suspita 0000421470022 Kp. Cigodeg gastritis Inf RL, 1/19/2014 1/21/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
117 Marlina 0000421683254 Kp. Kaum kidul gastritis Inf RL, O2, 1/19/2014 1/21/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
BESARAN JUMLAH
PERTAMA

118 Uun Unirah 0000419514614 Kp. Tegal sari Hipertensi primer Inf RL, pasang O2, 1/19/2014 1/21/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
119 Muhamad R 0001004070554 Kp. Bojong gastritis Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj ranitidin, inj sotatic amp 1/20/2014 1/21/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
120 Yayat H 0000420497594 Kp. Tanjungsari Anginapectoris Inf RL, pasang O2, inj dexametazone, inj ceftriaxone, inj ranitidin 1/20/2014 1/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
121 Dian Andriani 0000421371695 Kp. Babakan gangguan jiwa Inf RL, inj diazepam amp 1/20/2014 1/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
122 Sunsun 0001004048302 Kp. Bunisari Soft Tissue tumor Inf RL, inj ceftriaxone vial 1/20/2014 1/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
123 Sapja 0000419911885 Kp. Sukadana Hipertensi Inf RL, 1/20/2014 1/23/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
124 Pirman 0001004049213 Kp. Cikopo Obs. Febris Inf RL, 1/20/2014 1/21/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
125 Awis Suherni 0000421296491 Kp. Bojong Asthma Bronchiale Inf RL, nebu ventolin+nacl, inj dexametazone amp 1/21/2014 1/22/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
126 Muksin 0000420776087 Kp. Nenggeng Anemia Inf RL, inj vit b1, inj vit b12, inj ranitidin amp 1/21/2014 1/23/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
127 Siti Kulsum 0000420823282 Kp. Seureuh jawa Unspecified injury of head Inf RL, pasang O2, inj furosemide amp, inj cefotaxime amp 1/21/2014 1/23/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
128 Hendrik 0000421309427 Kp. Ciasmara CHF Inf RL, pasang O2, inj furosemide amp, inj cefotaxime amp 1/21/2014 1/23/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
129 Yoyoh 0001004119863 Kp. Cisempur gastritis Inf RL, 1/21/2014 1/23/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
130 Emin 0000420989501 Kp. Cidahon Hipertensi Inf RL, 1/22/2014 1/24/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
131 Melpa Perawati 0001004411103 Kp. Sukakarya Partus lama Inf RL, inj pitogin amp 1/22/2014 1/23/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
132 Dedem 0000421315446 Kp. Tegal jambu obs. Febris Inf Rl, inj ceftriaxone vial, 1/22/2014 1/25/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
133 Elsa Andini 0000420459568 Kp. Cikangkung Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/22/2014 1/25/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
134 Pursita 0000420985337 Kp. Pabuaran Obs. Febris + Diabetus Melitus Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj piracetam amp 1/22/2014 1/25/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
135 Karni 0000421000378 Kp. Segleng gastritis Inf RL, inj sotatic amp, 1/22/2014 1/25/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
136 Isna 0000421924645 Kp. Margaasih Partus lama Inf RL, drip oxitocin amp, inj ergometrin amp 1/22/2014 1/23/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
137 Novi Nurfitriani 0000420999489 Kp. Segleng Obs. Febris Inf RL, inj ampicilin amp, inj ceftriaxone vial 1/23/2014 1/26/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
138 Waryan 0000420946558 Kp. Lwinanggung Asthma+GEA Infus RL, 1/23/2014 1/25/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
139 Iis Sutisna 0000419608956 Kp. Pabuaran Hipertensi Inf RL, pasang O2, inj furosemide amp, 1/23/2014 1/27/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
140 Aryanto 0000421507473 Kp. Babakan Demam Thypoid Infus RL, inj ceftriaxone vial, 1/23/2014 1/26/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
141 Iya 0000421233265 Kp. Cipaku Bronchopneumonia Infus RL, pasang foley cateter+ urine bag 1/24/2014 1/26/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
142 Dandni A 0001004051057 kp. Tegal jambu Obs. Febris Infus RL, inj ampicilin amp, 1/24/2014 1/26/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
143 Otih 0000069579674 Kp. Tanjungsari Hipertensi + Obs. Febris Infus RL, inj ceftriaxone vial, 1/25/2014 1/28/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
144 Mastika 0000421682868 Kp. Cikangkung Demam Thypoid Infus RL, inj vit b complex 1/25/2014 1/31/2014 6 Rp 100,000 Rp 600,000
145 Ai 0000420719624 Kp. Wanasari Anginapectoris Infus RL, 1/25/2014 1/27/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
146 Itik 0000421223387 Kp. Cisalam Gastritis Infus RL, 1/25/2014 1/27/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
147 Maman 0000420959529 Kp. Tegalgede Hernia Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj tramadol amp, 1/26/2014 1/28/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
148 Nabil 0000419520363 Kp. Tegal jambu Thypoid Faver Inf RL, inj ceftriaxone vial 1/26/2014 1/28/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
149 Wawat 0000069868719 Kp. Jatisari Abdominal Discomfort Infus RL, 1/26/2014 1/29/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
150 Sopyan 0000419672272 Kp. Bojong Asthma Infus RL, nebu ventolin+ nacl, inj dexa amp, nebu combivent+nacl 1/26/2014 1/31/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
151 Dede Rustandi 0000421420599 Kp. Kaum kidul Asthma Inf RL, entolin+nacl, inj dexa amp, nebu combivent+ nacl 1/26/2014 1/31/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
152 Dodoh 0000420880882 kp. Tegalsari Obs. Febris Inf RL, pasang O2, inj ceftriaxone vial, inj ranitidin amp 1/26/2014 1/28/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
153 Osih 0000419633875 Kp. Pabuaran Peritonitis akut Inf RL, inj tramadol amp, 1/27/2014 1/29/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
154 Suminar 0000420542065 Kp. Bloklame Hipertensi Inf RL, inj sotatic amp, 1/27/2014 1/30/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
155 Aas hasanah 0000420170027 Kp. Rancabungur Gastritis Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp 12/27/2013 1/1/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
156 Wawan R 0000421198176 Kp. Kaum lebak Asthma Inf RL, inj dexametason amp, nebu ventolin+nacl 1/27/2014 1/30/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
157 Romasih 0000420493792 Kp. Gunung g Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial 1/27/2014 1/31/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
158 Yesi 0000421768664 Kp. Sukalilah TB Paru Inf RL, pasang O2, inj ceftriaxone vial 1/28/2014 1/31/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
JUMLAH
BESARAN
PAKET PERTAMA

159 Sri Hayati 0001004049461 Kp. Kaum lebak Gastritis Infus RL, 1/28/2014 1/31/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
160 Kartika 0000420570156 Kp. Pojok cau Demam Thypoid Infus RL, inj sotatic amp 1/28/2014 1/31/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
161 Atikah 0000069613176 Kp. Cikelet Hipertensi Infus RL 1/29/2014 1/31/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
162 Jeje 0000419837496 Kp. Banyuasih ISPA+Dispepsia Inf RL, inj ceftriaxone , pasang O2, inj ranitidin, inj vit b1, inj vit b12 1/29/2014 1/31/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
163 Dasmi 0000420440354 Kp. Paas girang Gastritis Inf RL, 1/29/2014 2/1/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
164 Sinta Nursyipa 0000421061051 Kp. Leuwi ngung Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/31/2014 2/4/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
165 Kiki Subki 0000421057732 Kp. Kaum Lebak Pneumonia Inf RL, inj ceftriaxone vial,inj tramadol amp 1/31/2014 2/2/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
166 Asep suhendar 0000421527608 Kp. Leuwi ngung Thypoid Faver Inf RL, inj sotatic amp, 1/31/2014 2/3/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
167 Ipah masripah 0000420996587 Kp. Leuwi ngung Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 1/31/2014 2/2/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
Mengetahui Pamengpeuk,
Kepala Puskesmas DTP Pameungpeuk Bendahara JKN
H.Dadang Suryana D, S,IP.M.Si.MM.Kes Dini Sri Wahyuni, SST

NIP. 19860504 199003 1 011 NIP. 19810710 2003 12 2 003
BULAN FEBRUARI TAHUN 2014
JUMLAH
NAMA NOMOR TANGGAL TANGGAL BESARAN TAGIHAN PAKET
PERTAMA
1 Fitria Nurul F 0000171389823 Kp. Medong Kejang + Asthma Inf RL, inj ranitidin amp, inj diazepam amp 2/1/2014 2/4/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
2 Yanti 0000421874649 Kp. Banyuasih G2P1A0 dng IUFD+ sungsang Inf RL, inj oxitocin amp, inj ergometrin amp, 2/1/2014 2/2/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
3 Rafka 0001004064221 Kp. Cigodeg GEA Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp, 2/1/2014 2/4/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
4 Ilsan 0000421340084 Kp. Tanjung sari Thypoid Inf RL, inj ceftriaxone vial 2/1/2014 2/4/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
5 Nurjanah 0000420809591 Kp. Sind Rahayu Asthma Inf RL, inj ceftriaxone vial, nebu+ventolin+nacl 2/1/2014 2/4/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
6 Imas Masruroh 0000421901728 Kp. Nagrak Persalinan Tunggal Spontan Inf RL, inj ceftri vial, inj ergometrin amp, inj sotatic amp, inj oxitocin 2/1/2014 2/3/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
7 Pebrian 0000421426034 Kp. Sukamulya Parotitis inf RL, inj ceftriaxone vial, inj tramadol amp 2/1/2014 2/5/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
8 Dina Mardiana 0001004049573 Kp. Manisi Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/1/2014 2/3/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
9 Albian Dhia F 0001268307955 Kp. Bojong Shock septic / obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj diazepam amp, Nacl 2/1/2014 2/2/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
10 Toah 0000421938606 Kp. Cipicung Pneumonia Inf RL, inj nebu ventolin+nacl, inj ceftriaxone vial 2/2/2014 2/5/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
11 Ajan 0000421209494 Kp. Bebedahan Asthma Inf RL, pasang O2, inj ceftriaxone vial, inj diazepam, nebu ventolin + nacl 2/2/2014 2/5/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
12 Rai 0001004060665 Kp. Tanegan Thypoid Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/2/2014 2/4/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
13 Enin 0001004045466 Kp. Mancagahar Diabetus Melitus Inf RL, inj ranitidin amp, 2/2/2014 2/7/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
14 Yayat Hayati 0000420497594 Kp. Tanjung sari Asthma Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/3/2014 2/8/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
15 Maswati 0000420970184 Kp. Sakambngan Obs. Febris Inf RL, inj dexa amp, inj ceftriaxone vial, 2/3/2014 2/5/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
16 Enem 0000421106016 Kp. Sukasari Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/3/2014 2/5/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
17 Rohayati 0000420599924 Kp. Cipaku Susp. Appendicitis Inf RL, inj ceftriaxone vial 2/3/2014 2/6/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
18 Waryan 0000420946558 Kp. L. Nanggung Pneumonia Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/3/2014 2/5/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
19 Iseu siti 0000421379021 Kp. Jampang Hiperemesis gravidarum Inf RL, 2/3/2014 2/5/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
20 Juwita 0000060814877 Kp. Bopong Gastritis Inf RL, Nacl 2/4/2014 2/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
21 Edi Rahmat 0000421071851 Kp. Bojong febris Inf RL, inj cefotaxime amp, inj ceftriaxone vial 2/4/2014 2/7/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
22 Dede 0000420875256 Kp. Nenggeng Hiperemesis gravidarum Inf RL, inj sotatic amp, Dextrose 2/4/2014 2/7/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
23 Sri Mulyani 0000419635697 Kp. Cipalahlar Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp, 2/4/2014 2/7/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
24 Garim Munadi 0000069447532 Kp. Cisindang Hipertensi Primer Inf RL, 2/5/2014 2/6/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
25 Desi 0000420911111 Kp. Bunisari partus lama Inf RL, drip oxitocin, inj vit k amp, inj oxitocin amp, 2/5/2014 2/6/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
26 Toah 0000420402676 Kp. Cikopo Gastritis Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp, 2/5/2014 2/7/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
27 Edah 0000420489944 Kp. Pasampeu Sefalgia Inf RL, inj ranitidin amp, 2/5/2014 2/7/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
28 Mae 0000421594931 Kp. Nenggeng Diabetus Melitus + Hipertensi Inf RL, 2/5/2014 2/7/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
29 Mubin 0000420816205 Kp. Ciwaru Diabetus Melitus Inf RL, 2/6/2014 2/9/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
30 Ani 0000421047573 Kp. Tegalsari hiperemesis gravidarum Inf RL, inj ceftriaxon evial, 2/6/2014 2/9/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
31 Ai Sitija 0000421947437 Kp. Binong Eklamsi post partum Inf RL, dipasang cateter , MgSo4, inj diazepam amp, inj furosemide amp 2/6/2014 2/7/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
32 Nana 0000421896396 Kp. Wanikari partus lama Inf RL, inj oxitocin amp, 2/6/2014 2/7/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
33 Aan Aningsih 0001004050067 Kp. Cikopo partus lama Inf Glukosa + oxitocin amp, inj oxitocin amp, 2/6/2014 2/7/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
JUMLAH 79 Rp 100,000 Rp 7,900,000
BESARAN JUMLAH
PAKET
PERTAMA

34 Ratna 0000421480787 Kp. Daeu obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/6/2014 2/9/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
35 Cucu Sumarni 0000419465305 Kp. Pasampeu Melena Inf RL + Nacl, inj ceftriaxone vial, Inj asam tranexamat, inj vit k 2/6/2014 2/8/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
36 Enjang 0000069168712 Kp. Cigondok asthma+hipertensi Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj dexametazone amp 2/7/2014 2/12/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
37 Rukayah 0000421413693 Kp. Cikanyere Hipertensi Inf RL, O2, foley cateter, inj furosemide, inj piracetam ap, inj ceftry am 2/7/2014 2/9/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
38 Jejen 0000419698708 Kp. Sirnagalih Asthma Inf RL, inj ceftriaxon, 2/8/2014 2/11/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
39 Nenden 0000420699308 Kp. Rancahayam G1P0A0 dng KPD Inf RL, inj oxitocin, inj ergometrin 2/8/2014 2/9/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
40 Wiwin 0000420847784 Kp. Pasampeu G3P2A0 dng KPD Inf RL, inj ergometrin, inj oxitocin, in vit k 2/8/2014 2/9/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
41 Ida Nuraida 0000421330138 kp. Cidahon G3P2A0 dng partus lama Inf RL, inj ergometrin, inj oxitocin, in vit k 2/8/2014 2/9/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
42 Siti 0000421921539 Kp. Bopong Thypoid faver Inf RL, 2/8/2014 2/10/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
43 Hadi Abay 0000421553654 Kp. Mancagahar Hernia Inf RL, inj sotatic amp, inj ceftriaxone vial, 2/8/2014 2/17/2014 9 Rp 100,000 Rp 900,000
44 Luchvi suci R 0000419686446 Kp. Mancagahar obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone , 2/9/2014 2/11/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
45 Eras 0000421500993 kp. Cigodeg Sefalgia Inf RL, inj Vit B12 2/10/2014 2/12/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
46 Iyon 0000420846873 Kp. Segleng obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone, 2/10/2014 2/14/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
47 Rifal Nugraha 0000420852926 Kp. Babakan obs. Febris Inf RL, 2/10/2014 2/11/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
48 Aos 0000419414861 Kp. Taman TB Paru + Asthma Inf RL, O2, inj ceftriaxone , inj dexametazone, 2/11/2014 2/14/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
49 Ade Garon 0000421308797 Kp. Bloksawo GEA Inf RL, 2/11/2014 2/14/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
50 Septi 0000420541097 Kp. Cihaur manis obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/11/2014 2/13/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
51 Rani 0000420737409 Kp. Cihaur Gastritis Inf RL, inj sotatic amp, 2/11/2014 2/14/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
52 Asep Pujaeri 70080248 kp. Cidahon Hipertensi+Abdominal discompo Inf RL, 2/12/2014 2/15/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
53 Kusnadi 0000069753429 Kp. Cibarani obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial 2/12/2014 2/16/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
54 Shifa Mubarok 0000200366368 Kp. Karees Gastritis Inf RL, 2/12/2014 2/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
55 Rojanah 0000420922225 Kp. Jampang Apendicitis acute Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/12/2014 2/15/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
56 Umayati 0000421350928 Kp. Pasampeu G3P2A0 dng KPD Inf RL, inj oxitocin, 2/12/2014 2/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
57 Nunung 0000421049507 Kp. Cikoneng Partus lama Inf RL, inj oxitocin, drip oxitocin 2/12/2014 2/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
58 Widi Ayu P 0000421132342 Kp. Puncaksari Mylgia Inf RL, inj ranitidin, 2/12/2014 2/14/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
59 Daman 0000069398875 Kp. Babakan obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial 2/13/2014 2/17/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
60 Reni Nuryani 0001256080522 Kp. Bojong Diabetus melitus Inf RL, inj ceftry, genamcnamp+nacl,inj tramadol ,inj diazpm 2/13/2014 2/28/2014 15 Rp 100,000 Rp 1,500,000
61 Ahmad 0000422697159 Kp. Cisalam obs. Febris Inf RL, inj sotatic amp, inj ceftriaxone vial, 2/13/2014 2/16/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
62 Ee Halimah 0000421667706 Kp. Pasampeu G5P4A0 dengan KPD Inf RL, inj vit k, inj oxitocin amp 2/13/2014 2/14/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
63 Mahdiat 0000420843521 Kp. Heras Gastritis Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic, Inj ranitidin 2/13/2014 2/15/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
64 Lilis Siti U 0000421732304 Kp. Sindangsari obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone, inj ranitidin, 2/14/2014 2/16/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
65 Ana P 0000421948822 kp. Pagelaran obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxon, 2/14/2014 2/16/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
66 Dirman 0000420105925 Kp. Mancagahar Sefalgia inf RL, 2/14/2014 2/18/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
67 Erna Wati 0000420749921 Kp. Bangbayang Abdominal discomfort Inf RL, inj tramadol amp 2/14/2014 2/16/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
68 Undang 0000070001875 Kp. Mekarsari Dispepsia Inf RL, inj sotatic amp 2/15/2014 2/20/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
69 Akhmad M 521016 Kp. Catalina obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone, inj sotatic amp 2/15/2014 2/18/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
70 Anah 0000421354495 Kp. Gunung sulah Pneumonia Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj dexametazone amp, nebu+ventln+nacl 2/15/2014 2/18/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
71 Fajar Gunawan 000042049327 Kp. Manisi Keracunan Inf RL, inj dexametazone amp, inj ceftriaxone vial 2/15/2014 2/18/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
72 Herman 0000421326055 Kp. Bangbayang Batu sistem Kemih Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj tramadol amp 2/16/2014 2/19/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
73 Iim 0001273775139 Kp. Cicalengka Gastritis Inf RL, inj sotatic amp, inj ceftriaxone, inj ranitidin 2/16/2014 2/21/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
JUMLAH
BESARAN
PAKET PERTAMA

74 Ahmad Jaenudin 0000420696797 Kp. Paas girang Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial 2/16/2014 2/18/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
75 Nia Kurniatin 0000421492162 Kp. Salawi Partus lama Inf RL, drip oxitocin, inj vit k, inj oxitocin 2/16/2014 2/17/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
76 ii Daryati 0000420908938 Kp. Cigadog Partus lama Inf RL, inj pitogin amp 2/16/2014 2/17/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
77 Nurul Anisa 0000421280122 Kp. Campaka Benign meoplasma Inf RL, inj ceftriaxone vial, 2/17/2014 2/18/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
78 Eras 0000421500993 Kp. Cigodeg GEA Inf RL, 2/17/2014 2/20/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
79 Adang 0000420125411 Kp. Pabuaran Insect bite Inf RL, inj tramadol amp, inj ceftriaxone vial 2/17/2014 2/18/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
80 Lastri 0000421213742 Kp. Cibalagung Thypoid Faver Inf RL, inj sotatic amp 2/17/2014 2/20/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
81 Yamin 0001004073232 Kp. Jampang Dispepsia Inf RL, inj vesverum amp 2/18/2014 2/20/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
82 Dede 0000420736983 Kp. Tarik kolot Gastritis Inf RL, 2/18/2014 2/20/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
83 Sidik 0000420570549 Kp. Ciduria Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp 2/18/2014 2/19/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
84 Didah 0000419077596 Kp. Pasangrahan G5P4A0 dng hipertensi Inf RL, inj oxitocin amp, inj vit k 2/18/2014 2/19/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
85 Lina 0000420834126 Kp. Cipalahlar G6P5A0 dg KPD Inf RL, inj oxitocin amp, inj vit k, inj ergometrin 2/19/2014 2/20/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
86 Neli Nuraeni 0001004049911 Kp. Cikopo Persalinan tunggal spontan Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj ergometrin amp 2/19/2014 2/21/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
87 Oyo 0000419571911 Kp. Citamiang Hepatitis inf RL, inj sotatic, inj ceftriaxone vial 2/20/2014 2/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
88 Dean Reji N 0000420844072 Kp. Daeu Obs. Febris Inf RL, inj sotatic amp, inj ceftriaxone, 2/20/2014 2/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
89 Jahuri 0000421279942 Kp. Campaka Coma Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj dexa, inj furosemide 2/20/2014 2/21/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
90 Iwan S 0000420491834 Kp. Manisi Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj dexametazone amp 2/20/2014 2/23/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
91 Oip 0000420203092 Kp. Pasangrahan Pneumonia Inf RL, inj ceftriaxone vial 2/20/2014 2/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
92 Rostika 0000421131791 Kp. Puncaksari Gastritis Inf RL, 2/20/2014 2/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
93 Riswan 0000420478053 Kp. Cibuntu Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone, nebu+ventolin+nacl, inj sotatic 2/20/2014 2/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
94 Adrean 0000421044096 Kp. Pangligaran Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaaxone, 2/20/2014 2/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
95 Sumiati 0000420100762 Kp. Cikadu Obs. Febris Inf RL, nacl, inj diazepam amp,inj ranitidin amp 2/20/2014 2/23/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
96 Maesaroh 0000420422499 Kp. Cipalahlar Partus lama Inf RL+oxitocin amp, inj oxitocin, inj ergometrin 2/20/2014 2/21/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
97 Nina 0000421056303 Kp. Centrong G2P1A0 dng KPD Inf RL+oxitocin amp, inj oxitocin, inj ergometrin 2/21/2014 2/22/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
98 Kartika 0000421034163 KP. Cikalapa Skizofrenia Inf RL, inj diazepam, inj ceftriaxone vial 2/21/2014 2/23/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
99 H. Solihin 0000069420969 Kp. Ciawitali Obs. Febris Inf RL, inj sotatic amp 2/21/2014 2/24/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
100 Empud M 0000421195634 Kp. Joglo TB Paru Inf RL, inj sotatic amp, inj ceftriaxone vial 2/22/2014 2/26/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
101 Dede R 0000421420599 Kp. Kaum kidul GEA Inf RL, inj tramadol amp, inj ceftri vial, inj sotatic 2/22/2014 2/27/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
102 Sumarni 0000421385523 Kp. Bunisari TB Paru Inf RL, O2, inj ceftriaxone, inj dexametazone amp 2/22/2014 2/28/2014 6 Rp 100,000 Rp 600,000
103 Momoh 0000421518611 Kp. Pagelaran Abdominal pain Inf RL, inj tramadol amp. 2/22/2014 2/24/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
104 Ina 0000421682522 Kp. Mancagahar PEB Inf RL, inj oxitocin, dipasang cateter, Mgso4 2/22/2014 2/23/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
105 Taopik 0000422899042 Kp. Warung Asthma Inf RL< nebu ventolin+nacl, 2/22/2014 2/24/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
106 Iskandar 0000420798609 Kp. Wanasari Obs. Febris Inf RL, inj sotatic amp 2/23/2014 2/26/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
107 Sukmaya 0000421916016 Kp. Citeureup Glaukoma akut Inf RL, inj tramadol amp, 2/23/2014 2/25/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
108 Iyum 0000069163672 Kp. Jampang Dispepsia Inf RL, 2/24/2014 2/27/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
109 Yeyet 0000421790321 Kp. Nenggeng Hipertensi Inf RL, inj sotatic amp, 2/24/2014 2/28/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
110 Siti N 0000421068183 Kp. Cibarani G1P0A0 dng KPD I nf RL, inj oxitocin amp, O2, 2/24/2014 2/25/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
111 Momod 0001004057188 Kp. Banyuasih Obs. Febris Inf RL,pasang O2 2/25/2014 2/28/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
112 Nani 0000420559716 Kp. Bantar wrng cefalgia Inf RL, 2/25/2014 2/28/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
113 Qodrat 0001004103527 Kp. Pangligaran Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial 2/25/2014 2/28/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
JUMLAH
PERTAMA

114 Tjutju S 0001266489167 Kp. Skapura Obs. Febris Inf RL, pasang O2, inj ceftriaxone vial 2/26/2014 3/1/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
115 Agus Y 0000420726146 Kp. Mancagahar GEA Inf RL, inj ranitidin amp 2/26/2014 2/27/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
116 Galih P 0000421221003 Kp. Cikopo Obs. Febris Inf RL, inj ampicilin vial, inj ceftriaxone vial 2/26/2014 2/28/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
117 Hada 0000420099491 kp. Cikuya Asthma Inf RL, inj ceftriaxone, nebu+ventolin+nacl 2/26/2014 3/1/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
118 Nia K 0000420319484 Kp. Cihurang Asthma Inf RL, pasang O2,nebu+ventolin+nacl 2/26/2014 2/28/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
119 Rosita 0000421063479 Kp. Sawah Bera G1P0A0 dng gawat janin Inf RL, pasang O2, inj oxitocin, 2/26/2014 2/27/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
120 Yati Rohaeti 0001004033891 Kp. Pojok cau Diabetus melitus Inf RL, pasang O2, 2/27/2014 3/1/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000

NIP. 19860504 199003 1 011 NIP. 19810710 2003 12 2 003
BULAN MARET TAHUN 2014
JUMLAH
BESARAN
PAKET
PERTAMA
1 Meli T 0001270274242 Kp. Karangsari Hiperemesis Gravidarum Inf RL, inj sotatic amp, inj vit B12, inj vit b1, 3/1/2014 3/5/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
2 Uyum 0000420730446 Kp. Pasir angin CHF Inf RL, inj furosemide, inj ranitidin amp, inj vit b12 3/1/2014 3/6/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
3 Rohayati 000042059924?? Kp. Cipaku Abdominal pain Inf RL, inj tramadol amp, inj ceftriaxone vial 3/1/2014 3/5/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
4 Tati 0000420935354 Kp. Panyndangan Dispepsia Inf RL, 3/1/2014 3/5/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
5 Yayat Hayati 0000420497594 Kp. Tanjungsari Ca. Mamae Inf RL, O2, inj tramadol amp 3/1/2014 3/7/2014 6 Rp 100,000 Rp 600,000
6 Koswara 0000421101718 Kp. Tanegan Coma Inf RL, pasang O2. inj ceftriaxone vial 3/2/2014 3/3/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
7 Ahmad H 0000420958708 Kp. Sarakan Chest pain Inf RL, inj tramadol amp, 3/2/2014 3/5/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
8 Faiz 0000421134669 Kp. Cimangke Kejang demam Inf RL, inj ceftriaxone vial 3/2/2014 3/6/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
9 Rio 0000421060509 Kp. Babakan Dispepsia Inf RL, inj vit b12, inj ceftriaxone vial, inj vit b1 3/2/2014 3/6/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
10 Margono 0000420547959 Kp. Pangligaran Hemaptoe Inf RL, 3/2/2014 3/4/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
11 Idi 0000420966944 Kp. Cidahon Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp 3/2/2014 3/4/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
12 Nunung R 0000421376501 Kp. Padengdeng Ca. Mamae Inf RL, inj tramadol amp, inj ceftriaxone vial 3/2/2014 3/3/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
13 Uka 000042098059 Kp. Cidahon Obs. Febris Infus RL, injvit B12, inj, vit B1, inj cefotaxim, inj ceftriaxon 3/2/2014 3/4/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
14 Fahrul Azhar 0000163477967 Kp. Puncak Sari Obs. Febris Infus RL, Inj Ceftriaxon 3/2/2014 3/4/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
15 Yayah 0000069595165 Kp. Salawi Gastritis Infus RL, inj sotatic, inj vit B12, inj B1 3/2/2014 3/5/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
16 Sandri 0001004051057 Kp. Cigadog Herpe Simplex Infus RL, inj tramadol, inj ceftriaxon 3/3/2014 3/7/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
17 Mae 0000420933497 Kp. Cidahon KAD infus NaCl, inj tramadol, inj sotatic 3/3/2014 3/4/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
18 Rifal Nugraha 0000420852925 Kp. Babakanp Kejang demam Infus RL, Inj Ceftriaxon 3/3/2014 3/5/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
19 Erom Romlah 0000421082741 kp. Segleng Strook Infus RL, inj ceftriaxon, inj vit B complex 3/3/2014 3/4/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
20 Mimin Ruswati 0000069304959 Kp. Nagrak Thypoid Fever Infus RL, D40, inj sotatic,inj ranitidin 3/3/2014 3/5/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
21 ibas 0000420809883 Kp. Cikuya inpartu dg KPD Infus RL, inj pitogin, inj ergomethrin 3/3/2014 3/4/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
22 Dandni Anugrah 0001004051057 Kp. Tegal Jambu BP infus RL, inj ceftriaxon 3/4/2014 3/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
23 Oo Supiana 0001004051777 Kp. Bojong KAD Infus RL, inj Vit B12, inj Vit B1, 3/4/2014 3/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
24 Ai Atit 0000421982267 Kp. Pangligaran ASD Infus RL, inj ranitidin, Oksigen 3/4/2014 3/7/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
25 Jejen 0000421393544 Kp. Cidahon Thypoid Fever Infus RL, inj ceftriaxon, inj vit B complex 3/4/2014 3/7/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
26 Devi 0000420778822 Kp. Jampang GEA Infus RL, inj sotatic, inj ceftriaxon, 3/4/2014 3/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
27 Sopariah 0000070005633 Kp. Babakan Hipertensi+GEA Infus RL, inj ceftriaxon, inj sotatic, 3/4/2014 3/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
28 Rina Trisnawati 000107954209 Kp. Cigodeg Inpartu dg gawat janin infus RL, oksigen, pitogin inj, ceftriaxon in 3/4/2014 3/6/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
29 Mia 0000422018403 Kp. Cisindang Asthma Infus RL, inj sotatic, nebu ventolin, oksigen 3/5/2014 3/6/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
30 Rida Nur H 0000421394485 Kp. Cidahon Obs. Febris Infus RL, inj ceftriaxon 3/5/2014 3/7/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
31 Nasirin RS 0000069891164 Kp. Rancamareme Obs. Febris Infus RL, inj ceftriaxon, inj ranitidin, sotatic inj 3/5/2014 3/9/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
32 Komarudin 0001078278759 Kp. Cigodeg Insect Bite Infus RL, sotatic inj 3/5/2014 3/7/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
33 Lola Pitaloka 0000423260504 Kp. Cinisti Inpartu dg gawat janin infus RL, oksigen, pitogin inj, ceftriaxon in 3/5/2014 3/6/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
34 Eruk 0000420213701 Kp. Bopong Snake Bite Infus RL, drip ABU, inj ABU 3/6/2014 3/9/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
35 Hilda W 0000421068532 Kp. Cipicung Burn Involving Of Body Survace Infus RL inj ceftriaxon 3/6/2014 3/10/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
36 Meli A 0000420535541 KP. Perum Lapan Abdominal pain infus RL, inj tramadol, inj sotatic 3/6/2014 3/8/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
37 M Alief A 0000421519871 Kp. Pagelaran Obs. Febris Inf RL, inj cefotaxime amp 3/6/2014 3/8/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
38 Fitria N 0000420054298 Kp. Cibarani Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp 3/6/2014 3/8/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
39 Rohanah 0001004041844 Kp. Ciawi Hipertensi Inf RL, inj sotatic, inj ceftriaxone, inj vit b1, inj vit b12 3/6/1900 3/9/1900 3 Rp 100,000 Rp 300,000
JUMLAH 100 Rp 100,000 Rp 10,000,000
JUMLAH
BESARAN
PAKET
PERTAMA

40 Oki 0000421535463 Kp. Segleng Obs. Febris Inf RL, inj cefotaxim, inj sotatic amp 3/6/1900 3/9/1900 3 Rp 100,000 Rp 300,000
41 Mustikoh 0000069268926 Kp. Pangawaren GEA Inf RL, inj ranitidin amp 3/6/1900 3/9/1900 3 Rp 100,000 Rp 300,000
42 Lilis 0000420566635 Kp. Tanegan G1P0A0 dg gawat janin Inf RL, pasang O2, inj ergometrin 3/6/2014 3/7/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
43 Mudin 0000421801841 Kp. Batu reok Dispepsia Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp 3/7/2014 3/9/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
44 Diki H 0000421977903 Kp. Pagelaran TB Paru Inf RL, inj sotatic, inj ceftriaxone, 3/8/2014 3/11/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
45 Dadang 0000420816262 Kp. Sukamulya Obs. Febris Inf RL, inj sotatic amp, inj ceftriaxone vial 3/8/2014 3/10/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
46 Piki Saepul 0000419590473 Kp. Centrong Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, inj sotatic amp 3/8/2014 3/12/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
47 Diah Y 0000420526719 Kp. Pasampeu Obs. Febris Inf RL, 3/8/2014 3/10/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
48 Rizfa A 0000419686367 Kp. Mancagahar Obs. Febris Inf RL, inj cetriaxone vial 3/8/2014 3/10/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
49 M Alief A 0000421519871 Kp. Pagelaran Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone vial, 3/8/2014 3/12/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
50 Aep Saprudin 0000070002731 Kp. Mandalakasih DM Inf RL, inj ceftriaxone , inj sotatic, 3/9/2014 3/15/2014 6 Rp 100,000 Rp 600,000
51 Wawat K 0001004064164 Kp. Tanegan Keloid scar Inf RL, inj ceftriaxone, 3/9/2014 3/10/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
52 Uung 0000420447554 Kp. Pamalayan Dispepsia Inf RL, inj ranitidin amp 3/9/2014 3/12/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
53 Sumiyati 0000421157529 Kp. Daeu G3P2A0 dng KPD Inf RL, inj pitogin, 3/9/2014 3/10/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
54 Entat H 0000069912156 Kp. Pangligaran Dispepsia Inf RL, inj ceftriaxone , inj dexametazone amp 3/9/2014 3/12/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
55 Noneng 0000421021844 Kp. Tambakbaya gastritis Inf RL, inj sotatic amp, 3/10/2014 3/11/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
56 Predi Untung 0000421681689 Kp. Cikopo CHF Inf RL, pasang O2 3/10/2014 3/15/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
57 Ade S 0001004074356 Kp. Cidahon Apendicitis Acut Inf RL, inj ceftriaxone, inj tramadol 3/10/2014 3/14/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
58 Raysya S D 0000420894055 Kp. Babakan Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone , 3/10/2014 3/12/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
59 Iis S 0000069998578 Kp. Pangendongan cefalgia Inf RL, inj vit b1, inj vit 12, 3/10/2014 3/13/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
60 Dadah 0001004069373 Kp. Cisalam Partus lama Inf RL, inj pitogin, 3/10/2014 3/11/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
61 Alex Yet S 0001263439754 Kp. Citeureup Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone, inj tramadol, inj dexametazone 3/11/2014 3/14/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
62 Imas M 0000420474791 Kp. Leuwi apu Dispepsia Inf RL, inj sotatic amp 3/11/2014 3/13/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
63 Noneng 0000421021844 Kp. Tambakbaya TB Paru Inf RL, inj ceftriaxone, inj dexametazone amp 3/11/2014 3/14/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
64 Sri mulyani 0000421332388 Kp. Leuwi simar Batu ginjal Inf RL, inj tramadol, inj ceftriaxone vial 3/12/2014 3/13/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
65 Endang 0000420804696 Kp. Bojong Hipertensi + pneumonia Inf RL, O2, nebu ventolin+nacl 3/12/2014 3/17/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
66 Indra 0000420910233 Kp. Cigadog Dispepsia Inf RL, 3/12/2014 3/15/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
67 Liah 0000421467039 Kp. Yayasan GEA Inf RL, sotatic amp, 3/12/2014 3/15/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
68 Dikdik 0001004062577 Kp. Cigodeg Pneumodia Inf RL, inj ceftriaxone vial 3/12/2014 3/15/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
69 Eti 0000421279644 Kp. Sukapura CHF Inf RL, inj ceftriaxone, 3/13/2014 3/20/2014 7 Rp 100,000 Rp 700,000
70 Wiwi 0000420596752 Kp. Bunisari Abortus inclompit Inf RL, inj ergometrin amp 3/13/2014 3/14/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
71 Asiah 0001004086045 Kp. Cibaregbeg Abdominal pain Inf RL, inj sotatic 3/14/2014 3/16/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
72 Yanti 0001004051428 Kp. Manisi Partus lama Inf RL, inj oxitocin, inj ergometrin 3/15/2014 3/17/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
73 Uun 0001004057425 Kp. Citeureup Apendicitis Acut Inf RL, inj sotatic, inj ceftriaxone 3/15/2014 3/18/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
74 Gina K 0000421212609 Kp. Cipalahlar Obs. Febris Inf RL, Inj ceftriaxone vial, 3/15/2014 3/18/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
75 Ai Nur 0001004061137 Kp. Cigodeg G1P0A0 dg KPSW Inf RL, inj ergometrin amp, inj oxitocin amp 3/16/2014 3/17/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
76 Aep 0001004058461 Kp. Paas girang Thypoid faver Inf RL, inj sotatic amp, 3/16/2014 3/21/2014 5 Rp 100,000 Rp 500,000
77 Raya A 0000421756457 Kp. Babkn Mncang Broncho pneumonia Inf RL, inj ceftriaxone , inj sotatic amp, 3/18/2014 3/20/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
78 Mega P 0000421025635 Kp. Pasantren Thypoid Faver Inf RL, inj ceftriaxone , inj sotatic amp, 3/18/2014 3/21/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
79 Rima A 0000196819378 Kp. Medong Abdominal pain Inf RL, inj ceftriaxone ,inj ranitidin , pasang o2 3/19/2014 3/21/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
80 Yuda A 0001269997817 Kp. Cisulah Obs. Febris + GEA Inf RL, inj ceftriaxone , inj sotatic amp, 3/19/2014 3/21/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
81 Enoy 0001004062566 Kp. Cigodeg Obs. Febris Inf RL 3/19/2014 3/22/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
82 Selpan 0000419628093 Kp. Pabuaran GEA Inf RL, inj ceftriaxone, inj sotatic 3/19/2014 3/21/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
JUMLAH
PERTAMA

83 Yuyun 0000976094458 Kp. Cigodeg Anemia Inf RL, inj ceftriaxone, inj ranitidin 3/19/2014 3/22/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
84 Ijah 0000069474813 Kp. Lw nanggung Broncho pneumonia Inf RL, Inj tramadol, inj ceftriaxone , inj dexametazone 3/20/2014 3/24/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
85 Aan Aminah 0000421177138 Kp. Baru Infartu dng PEB Inf Rl, MgSO4, inj pitogin 3/20/2014 3/21/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
86 Nondoy 0000421316706 Kp. Jampang Abdominal pain Inf RL, Inj ceftriaxon, inj tramadol, 3/20/2014 3/22/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
87 Heni S 0000420591047 Kp. Ciongong Cistitis Inf RL, inj ceftriaxon, inj tramadol, inj sotatic, inj dexametazone 3/20/2014 3/24/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
88 Hj. Olih S 0000069449624 Kp. Mekarsari Malaria Inf RL, Inj sotatic, Nacl, inj ceftriaxone , vit B! Amp, inj b12 3/20/2014 3/23/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
89 Otih 0000069528227 Kp. Pangligaran Malaria Inf RL, inj ceftriaxone ,inj ranitidin , inj piracetam amp 3/21/2014 3/25/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
90 Ukar 0000421153659 Kp. Cigodeg Hepatitia A Inf Rl, inj cefriaxon, injranitidin 3/22/2014 3/26/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
91 Eutik 0000202296227 Kp. Nagrak Stroke Inf RL, inj b12, inj b1, inj ceftriaxone, inj piracetam. Inj ranitidin 3/23/2014 3/25/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
92 Rifa Aulia 0000421180727 Kp. Bebedahan gastritis Inf RL, inj ranitidin 3/23/2014 3/24/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
93 Sulastri 0000420376577 Kp. Ciganti GEA Inf RL, inj sotatic, 3/24/2014 3/27/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
94 Pursita 0000069914395 Kp. Pangligaran Thypoid Faver Inf RL, inj ceftriaxone, inj ranitidin 3/24/2014 3/28/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
95 Paqchri 0001109308612 Kp. Babakan Obs. Febris Inf Rl, inj ceftriaxone 3/25/2014 3/27/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
96 Osim S 0000421322422 Kp. Ciguntur Dispepsia Inf RL, inj sotatic 3/25/2014 3/31/2014 6 Rp 100,000 Rp 600,000
97 Ijah 0000069474813 Kp. Lw nanggung TB paru Inf RL, Nacl, inj dexametazone, o2, neu ventolin 3/25/2014 3/27/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
98 Mintarsih 0000421343741 kp. Cidahonm TB paru Inf RL, Nacl, inj dexametazone, o2, neu ventolin 3/26/2014 3/28/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
99 Yuyun Y 0000420043263 Kp. Taman Gravida dng CHF Inf RL, inj furosemide, inj b1, inj b12, inj sotatix 3/26/2014 3/27/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
100 Asop Sopandi 0000420984922 Kp. Cimangke Thypoid Faver Inf Rl, in j ceftriaxone, inj b1, inj b12 3/27/2014 3/29/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
101 Ola 0000421504896 Kp. Bloksawo Dispepsia+myalgia Inf RL, inj b12,. Inj ranitidin, inj sotatic 3/27/2014 3/29/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
102 Jumaedin 0000419238123 Kp. Cisuba Abdominal pain Inf RL, inj diazepam 3/27/2014 3/31/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
103 Yayah 0000419379513 Kp. Pasir kaliki Broncho pneumonia Inf Rl, inj ceftriaxone, o2 3/27/2014 3/30/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
104 Engkus 0001004059528 Kp. Sirnagalih Thypoid Faver Inf RL, inj ceftriaxone, inj sotatic, inj b1, inj b12 3/28/2014 3/30/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
105 Yandi 0000421099121 Kp. Tanjungsari Asthma inf Rl, Nacl, injsotatic, o2, neu ventolin 3/28/2014 3/29/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
106 Dadah 0000420895517 kp. Sirnasari Asthma Inf Rl, inj dexa, nebu ventolin, nacl, O2 3/28/2014 3/30/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
107 Susi Susanti 0000420733978 Kp. Cikalapa Infartu dng partus lama Inf RL, inj pitogin 3/29/2014 3/30/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
108 Aminah 0000720506177 Kp. Tegalsari gagal ginjal inf rl 3/29/2014 3/30/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
109 Erni SM 0000420561314 Kp. Btr warung Abdominal pain Inf RL, inj ceftriaxone , O2 3/29/2014 4/2/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
110 Icep S 0001004057447 Kp. Citeureup Obs. Febris Inf RL, inj ceftriaxone, ij sotatic 3/29/2014 4/1/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
111 Engkom 0000421526384 Kp. Cikopo Dispepsia Inf RL 3/29/2014 3/31/2014 2 Rp 100,000 Rp 200,000
112 Elis 0000421017625 Kp. Sirnagalih Infartu dng PEB Inf RL, inj pitogin, drip Mgso4, 3/30/2014 3/31/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000
113 Enok 0000420766852 Kp. Sorog Anemia Inr Rl, O2. inj ceftriaxon, inj b1,inj b12 3/30/2014 4/2/2014 3 Rp 100,000 Rp 300,000
114 Iwan R 0000421259034 Kp. Btr warung Thypoid Faver Inf RL, inj ceftriaxone 3/30/2014 4/3/2014 4 Rp 100,000 Rp 400,000
115 Petin 0000420097915 kp. Bojong Infartu dng KPD Inf RL, inj pitogin, inj ergometrin 3/31/2014 4/1/2014 1 Rp 100,000 Rp 100,000

NIP. 19860504 199003 1 011 NIP. 19810710 2003 12 2 003


BLN/THN PELAYANAN : Februari 2016
TELEPON :

JUMLAH JUMLAH
KASUS KASUS
akomodasi 1 100,000
JUMLAH 100,000 JUMLAH
…………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………..
H. Dadang Suryana D, S.IP. M.Si.MM.Kes ( ……………………………………………………...……….. )

NIP. 19680504 199003 1 011
REKAPITULASI PELAYANAN RAWAT IN
PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK
NOMOR
NO NAMA PENDERITA ALAMAT
IDENTITAS
JUMLAH
NOMOR
NO NAMA PENDERITA ALAMAT
IDENTITAS
JUMLAH PINDAHAN
JUMLAH TOTAL
Mengetahui
H.Dadang Suryana D, S,IP.M.Si.MM.Kes

NIP. 19860504 199003 1 011
TINDAKAN YG TANGGAL TANGGAL BESARAN

DIAGNOSA HP
DIBERIKAN MASUK KELUAR TARIF PAKET
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
JUMLAH 100000
TINDAKAN YG TANGGAL TANGGAL BESARAN

DIAGNOSA HP
DIBERIKAN MASUK KELUAR TARIF PAKET
JUMLAH PINDAHAN 0 100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
100000
JUMLAH TOTAL 100000
Pameungpeuk, 2014
Bendahara JKN Puskesmas DTP Pameungpeuk
Dini Sri Wahyuni, SST

NIP. 19810710 2003 12 2 003
JUMLAH
TAGIHAN
PAKET RAWAT
INAP TK
PERTAMA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
JUMLAH
TAGIHAN
PAKET RAWAT
INAP TK
PERTAMA
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2014
TP Pameungpeuk
i, SST
12 2 003
KWITANSI
tujuh ratus lima puluh ribu rupiah

JUMLAH UANG :
UNTUK PEMBAYARAN : biaya curretage
atas nama Ny. Imas m 40 tahun
Kp. Nagrak 02/08 ds. Sukanagara-Cisompet
JUMLAH Rp. 750,000
Mengetahui,
Kepala Puskesmas DTP Pameungpeuk Penolong/Bidan Pasien/Keluarga Pasien
H. Dadang Suryana. D., S.IP, Msi, M.Mkes Dini Sri Wahyuni, SST Ny. Imas m
NIP : 19690405 199003 1 011 NIP : 19810710 200312 2 003
KWITANSI

JUMLAH UANG :
JUMLAH Rp. 750,000
Mengetahui,
NIP : 19690405 199003 1 011 NIP : 19810710 200312 2 003
KWITANSI

JUMLAH UANG :
JUMLAH Rp. 750,000
Mengetahui,
NIP : 19690405 199003 1 011 NIP : 19810710 200312 2 003
UNIT GAWAT DARURAT
UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

di
Tempat
Nama : Iya Imas

Umur : 58 th
Alamat : Kp. Cigadog 2/5 Ds. Sirnabakti Kec. Pameungpeuk
Keluhan Utama : pusing, mual, nyeri ulu hati, demam
Diagnosa Kerja : Gastritis
Telah mendapat tindakan/Therapi : Infus RL, inj sotatic, paracetamol
Dokter Jaga
dr. Allamanda Bestari AB

NIP. 19870226 201412 1 001
UNIT GAWAT DARURAT

di
Tempat
Nama :
Umur :
Alamat :
Keluhan Utama :
Diagnosa Kerja :
Telah mendapat tindakan/Therapi :
Pameungpeuk, .................................
Dokter Jaga
NRPTT : 873.32.21.12.1.0....
UNIT GAWAT DARURAT


di
Tempat
Nama :
Umur :
Alamat :
Keluhan Utama :
Diagnosa Kerja :
Telah mendapat tindakan/Therapi :
Pameungpeuk, .................................
Dokter Jaga
NRPTT : 873.32.21.12.1.0....
erikut:
mendapatkan
erikut:
mendapatkan
LAPORAN PELAYANAN
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA ( RJTP )
BULAN : TAHUN :
NAMA FAKSES : PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

ALAMAT : PAMEUNGPEUK
NO KARTU USIA TANDA

NO TANGGAL NAMA PESERTA DIAGNOSA / KODE PENYAKIT DIRUJUK TANGAN
PESERTA
PASIEN
L P
Total peserta yang berkunjung : Kepala Puskesmas DTP Pameungpeuk

Total peserta yang di rujuk :
H.Dadang Suryana D S.IP.M.Si.MM.Kes
NIP. 19680504 199003 1 011

SPJ Aisayah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SPJ Aisayah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

Terapi : Infus Rl,ondansetron 2x1 amp,injek ranitidine 2x1 amp

Dirawat sejak tanggal 22/12/2020 sampai dengan tanggal 23/12/2020 ( 1 HP )

Dokter yang merawat

dr.Novita Purnama Rifa

Kepada : Yth Kepala Ruangan Perawatan

dr.Novita Purnama Rifa

TANGGAL MASUK : 12/22/2020 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN ( DISISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

JUMLAH 120,000 JUMLAH

Dani. S. Kep. Ners ( ……………………………………………………...……….. )

JUMLAH UANG : #NAME?

Ny.aisayah/ Kp.tambak baya rt 004 Ds.pameungpeuk Kec.Pameungpeuk

JUMLAH Rp. 120,000

RESUME PRA RUJUKAN

Terapi : Infus Rl,ondansetron 2x1 amp,injek ranitidine 2x1 amp

Dirawat sejak tanggal 12/22/2020 sampai dengan tanggal 23/12/2020 ( 1 HP )

Dokter yang merawat

dr.Novita Purnama Rifa

TANGGAL DIRUJUK : 12/23/2020 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN ( DISISI PENGAJU KLAIM ) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

JUMLAH Rp 511,250 JUMLAH

Dani. S. Kep. Ners ( ……………………………………………………...……….. )

TANGGAL MASUK : 24/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

TANGGAL MASUK : 13/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

TANGGAL MASUK : 23/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

TANGGAL MASUK : 22/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

TANGGAL MASUK : 12/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

TANGGAL MASUK : 29/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

TANGGAL MASUK : 29/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

TANGGAL MASUK : 28/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

TANGGAL MASUK : 28/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :

JENIS PENAGIHAN : KOLEKTIF / PUSKESMAS DTP PAMEUNGPEUK

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI PETUGAS)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

TANGGAL MASUK : 20/03/2014 TGL TERIMA YANKES : TGL TERIMA KEU :