PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

NOTA PESANAN
No. /NP/Diskes

Dari : dr.Hj.Mardiana,S.Ked
Kepada : Toko Abidzar
Tanggal : 2 Februari 2021

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG BANYAKNYA SATUAN
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)

1 Kertas 2 rim

2 Tinta Epson 1 botol

Jumlah -

Yang Memesan

dr.Hj.Mardiana,S.Ked
Nip. 19770427 200803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
Jalan Jend. Ahmad Yani No. 39 No. Telp. (0485) 21038 No. Fax (0485) 21038

Email : dinkeswajo39@yahoo.com, Sengkang 90914

SURAT BUKTI BARANG MASUK

No. 017 /SBBM-PL/Diskes

Diterima dari : Toko Abidzar

Kepada : dr.Hj.Mardiana,S.Ked
Tanggal : 02 Februari 2021

HARGA JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN BANYAKNYA
SATUAN (Rp) HARGA (Rp)
1 Kertas rim 2 -
Tinta Epson botol 1

Jumlah -

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan, Toko Abidzar

dr.Hj.Mardiana,S.Ked Aprilyadi Ramdana

Nip. 19770427 200803 2 001
90961

14700000

4290
3795 1400

4125
MUHAMMAD SAIDAR SAID
 10000000

22
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

BUKTI PENGELUARAN KAS

TERIMA DARI : BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU PUSKESMAS SABBANGPARU

TERBILANG : Dua ratus empat puluh dua ribu rupiah

Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor pada Kegiatan ATK
UNTUK PEMBAYARAN : Kecacingan pada Sub Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Massal (POPM) untuk
pencegahan penyakit tahun Anggaran 2021, sesuai berkas terlampir.

UANG SEBESAR : Rp 242,000.00

Kotabaru, 2 Februari 2021

BENDAHARA PENGELUARAN
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEMBANTU PUSKESMAS YANG MENERIMA
SABBANGPARU

dr.Hj.Mardiana, S.Ked Farida, S.Kep,.Ns Aprilyadi Ramdana

NIP. 19770427 200803 2 001 NIP. 19840501 200604 2 017

Barang/jasa tersebut sudah diterima

Telah dipungut
dengan baik
PPN : Telah dibukukan:
PPH21 : BK.tanggal………No…….
PPH22 : Kode Rekening :1.02.02.2.02.04
PPH23 : Tahun Anggaran 2021
PENGURUS BARANG PUSKESMAS PPH FINAL :
10000000
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG/JASA

No. 900/ /BASTHP/Dinkes

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu kami yang bertanda

tangan dibawah ini

Nama : AIRAMAYANI, A.Md.Kep

NIP : 119860101 201001 2 060
Jabatan : Pengurus Barang Puskesmas Sabbangparu
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Nomor 023 Tahun 2021 tentang Penetapan
Pejabat Penatausahaan Keuangan, Pembantu Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu dan
Bendahara Barang pada Unit Pelaksana Tekhnis Pusat Kesehatan Masyarakat Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo
Tahun Anggaran 2021, telah menerima barang yang diserahkan oleh Penyedia Barang berupa Belanja Alat/Bahan
untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor pada Kegiatan ATK Kecacingan pada Sub Kegiatan Pemberian Obat
Pencegah Massal (POPM) untuk pencegahan penyakit Tahun Anggaran 2021 , sesuai Nota Pesanan
Nomor : /NP-KEU/2021 tanggal 2 Februari 2021, sebagaimana daftar barang yang diterima sebagai
berikut :

Type
Harga
merek
No. Uraian Banyaknya
Ukuran Satuan Jumlah

F4
1 Kertas 2 rim 60,500 121,000
SIDU

2 Tinta Epson Epson 1 botol 121,000 121,000

Rp 242,000

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan

Yang Menyerahkan Yang Menerima

Penyedia Barang/Jasa Pengurus Barang Puskesmas Sabbangparu

Aprilyadi Ramdana IRAMAYANI, A.Md.Kep

Mengetahui :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
 10000000

13377000

15

Dr. drg. Hj. ARMIN AR, M. Kes

NIP. 19700916 200012 2 002

Dr. drg. Hj. ARMIN AR, M. Kes

NIP. 19700916 200012 2 002

dr. Hj. SITTI RAMLAH, M. Kes

NIP. 19650415 200212 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG /JASA

No. 900/ /BAHPP/Dinkes

Pada hari ini Selasa tanggal Dua bulan Februari tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu bertempat dI Kotabaru
berdasarkan Keputusan Bupati Wajo Nomor 497 Tahun 2021 tentang Penetapan Kuasa Pengguna Anggaran di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo Tahun Anggaran 2021 yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BESSE DWI AYU PARAMITHA, S.Farm,. Apt

NIP. : 19840315 200909 2 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap barang sebagai hasil
pekerjaan Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor- Alat Tulis Kantor pada Kegiatan ATK Kecacingan pada Sub
Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Massal (POPM) untuk pencegahan penyakit Tahun Anggaran 2021, yang
dilaksanakan oleh:

Nama Perusahaan : Toko Abidzar

Alamat Perusahaan : Salojampu Kelurahan Sompe Kecamatan Sabbangparu
NPWP : 75.422.314.7-808.000

Sebagai realisasi pelaksanaan dari Nota Pesanan/SPK/Kontrak Nomor :

a Baik ( …√…… )
b Kurang Baik ( ………… )

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh pelaksana kegiatan kepada penyimpan barang atau pengurus barang.
Adapun barang/jasa yang dimaksud adalah sebagai berikut :

No. Uraian Volume Satuan

1 Kertas 2 rim
2 Tinta Epson 1 botol
3
4
5
6
7
8

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KPA/PPK
No. Nama Tanda Tangan

1 BESSE DWI AYU PARAMITHA, S.Farm,. Apt 1 ……………………….

PENYEDIA BARANG/JASA
No. Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nama Direktur/Pemilik Tanda Tangan

Salojampu Kelurahan Sompe

1 Toko Abidzar
Kecamatan Sabbangparu
 10000000

3400

Toko Arosa
Jl. R.A. Kartini No. 16 - 18 Sengkang
07.711.09
5.5-
808.000

Salon Modern Photo Studio

Jl. R. A. Kartini No. 45 Sengkang

4200

Iskandar Syam, SE

Syamsul Riadi, Amd. Com, SHI

 PEMERINTAH KABUPATEN WAJO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SABBANGPARU
Alamat : Jln. Jend. Sudirman No. 14 Kotabaru Kec. Sabbangparu Kab. Wajo 90961
Email : pkm.sabbangparu01@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) yang kami ajukan
sebesar
Terbilang : Dua ratus empat puluh dua ribu rupiah
Untuk keperluan OPD DINAS KESEHATAN PUSKESMAS SABBANGPARU Tahun Anggaran 2021, dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah tambahan digunakan untuk keperluan sebagai berikut :

NO. KODE REKENING URAIAN

Sesuikan belanja di DPA

JUMLAH

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD.

Kotabaru, 2 Februari 2021

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
O

RU
b. Wajo 90961
1E+07

Rp 242,000

Anggaran 2021, dengan ini

sebagai berikut :

JUMLAH (Rp.)

242,000

242,000.00

S SKPD.

aru, 2 Februari 2021

PENGGUNA ANGGARAN

Hj.Mardiana, S.Ked
9770427 200803 2 001
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Nomor : SPTJB / PUSK...... / 2021

1. Kode SKPD : 1.02.01.01

2. Nama SKPD : Dinas Kesehatan
3. Tgl dan No.DPA :
4. Tgl dan No.SPD :

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Kuasa Pengguna Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Keseh

Potongan SPM
Kode
No Rekening Penerima Uraian Jumlah (Rp.)
PPN PPh 21 PPh 22
Belanja

Bukti - bukti pengeluaran anggaran dan asli setoran pajak (SSP) tersebut diatas disimpan oleh Kuasa Pengguna Anggar
administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj.Mardiana, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
B BELANJA

Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo

Potongan SPM

PPH Psl 4 Pajak SISA

PPh 23
Ayat ( 2 ) Restoran

oleh Kuasa Pengguna Anggaran untuk kelengkapan

Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Hj. SITTI RAMLA

NIP. 19650415 2002
dr.Hj.Mardiana, S.Ked
NIP. 19770427 200803 2 001
dr. Hj. SITTI RAMLAH, M. Kes
NIP. 19650415 200212 2 004
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Farida, S.Kep,.Ns
Alamat : Puskesmas Sabbangparu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Bendahara Pengeluaran : RAHMAWATI, S. Sos
Alamat : Jln. Jend. Achmad Yani No. 39 Sengkang

Memberikan kuasa kepada Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Wajo

sebagai Ordenatur untuk memindahbukukan dana dari SPMU sebesar Rp. 242.000

Terbilang : Dua ratus empat puluh dua ribu rupiah

Ke Rekening Nomor : 100-002-000007988-7

Pada : Bank Pembangunan Daerah Sulselbar Cabang
Sengkang

Untuk belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah pada Kegiatan ATK Kecacingan pada Sub
Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Massal (POPM) untuk pencegahan penyakit tahun
Anggaran 2021

Sengkang, 2 Februari 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa,

Bendahara Pengeluaran,

RAHMAWATI, S. Sos Farida, S.Kep,.Ns

NIP. 19780413 201001 1 007
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Aprilyadi Ramdana
Alamat : Salojampu, Kelurahan Sompe

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :

Bendahara Pengeluaran : Farida, S.Kep,.Ns
Jln.Jend.Sudirman No. 14 Kotabaru ,
Alamat :
Kec.Sabbangparu

Memberikan kuasa kepada Bendahara Pengeluaran Pembantu UPTD Puskesmas

Sabbangparu Kabupaten Wajo sebagai Ordenatur untuk memindahbukukan dana dari SPMU
sebesar Rp. 242.000,- Terbilang : Dua Ratus Empat Puluh Dua Ribu Rupiah

Ke Rekening Nomor : 100-002-000007988-7

Pada : Bank Pembangunan Daerah Sulselbar Cabang
Sengkang

Untuk belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah pada Kegiatan ATK Kecacingan pada Sub
Kegiatan Pemberian Obat Pencegah Massal (POPM) untuk pencegahan penyakit tahun
Anggaran 2021

Sengkang, 2 Februari 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa,

Bendahara Pengeluaran,

Farida, S.Kep,.Ns Aprilyadi Ramdana

NIP. 19840501 200604 2 017
 DAFTAR UJI KELENGKAPAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN
PEMBAYARAN LANGSUNG (LS)
SPP. Nomor : /SPP-LS//2021

Kegiatan :

I KELENGKAPAN UMUM

Surat Pengantar SPP (SPP-1)

Ringkasan SPP (SPP-2)
Rincian Penggunaan
Salinan SPD
Surat Pernyataan LS

II KELENGKAPAN KHUSUS

1 Pengadaan barang dan jasa yang dianggarkan melalui belanja barang dan jasa atau
belanja modal
a Pengadaan barang melalui belanja bahan pakai habis, belanja bahan/material,
belanja perawatan kendaraan motor, dan belanja pakaian dinas, pakaian kerja,
Nota Pesanan
Nota Toko/Bengkel
Ikhtisar SPK atau Ikhtisar Kontrak
Bukti Pengeluaran Kas
SSP Pajak dan STS Pajak Restoran
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa

b Belanja hibah berupa barang dan belanja bantuan sosial berupa barang
Akta Hibah
Pakta Integritas
Bukti Pengeluaran Kas
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa
Laporan Pertanggungjawaban

c Penyediaan Jasa konsultansi/jasa lainnya

SPK atau Kontrak
Bukti Pengeluaran Kas
SSP Pajak
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa
Daftar Penerimaan Jasa Lainnya
 d Penyediaan Jasa Lainnya melalui belanja jasa kantor, belanja premi asuransi,
belanja sewa
SPKgedung, sarana mobilitas, alat berat, perlengkapan/peralatan kantor
atau Kontrak
SK
Bukti Pengeluaran Kas
SSP Pajak
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa

e Penyediaan barang dan jasa melalui swakelola

Kerangka Acuan Kerja
Rencana Anggaran Biaya
Surat Pernyataan Kesiapan Melaksanakan Swakelola dari kelompok
masyarakat
Bukti-bukti pengeluaran sehubungan dengan pengadaan bahan/barang,
peralatan/suku cadang, jasa Kegiatan
Laporan Hasil Pelaksanaan lainnya, dan tenaga/tenaga ahli.

2 Belanja ATK, Cetak, dan Penggandaan

Nota Pesanan
Nota Toko
Kwitansi
SPK (untuk nilai di atas 50 juta rupiah sampai dengan 200 juta rupiah)
Kontrak (untuk nilai di atas 200 juta rupiah)
SSP Pajak
Berita acara Pemeriksaan Barang/jasa
Berita Acara Serah terima Barang/jasa

3 Perjalanan Dinas Luar Daerah

Surat Tugas
Dasar Surat/Telaahan staf
SPPD
Bukti Pengeluaran Kas
Tiket Pesawat
Boarding Pass
Tiket Angkutan Umum/ Daftar Pengeluaran Riil
Tiket Angkutan Dalam Kota Tujuan
Laporan Hasil Perjalanan Dinas

4 Perjalanan Dinas Dalam Daerah

Surat Tugas
 Dasar Surat/ Telaahan Staf
SPPD
Bukti Pengeluaran Kas
Laporan Hasil Perjalanan Dinas

5 Belanja Beasiswa Pendidikan PNS

Surat Rekomendasi Tugas Belajar

Kartu Hasil Studi
Bukti Pengeluaran Kas

6 Belanja Kursus, Pelatihan, Sosialisasi, dan Bimbingan Teknis PNS

Undangan
Surat Tugas
Bukti Pengeluaran Kas
Surat Kuasa
Sertifikat/Surat Keterangan Mengikuti Kegiatan

7 Belanja Pegawai – Honor PNS/Non PNS

SK Penetapan Honorarium
Tanda Terima Honor
Bukti Pengeluaran Kas
Surat Kuasa
SSP Pajak
Surat Pernyataan Bendahara Pengeluaran

Tanggal : 2021
Menyetujui,
KUASA PENGGUNA ANGGARAN PEJABAT PENATAUSAHAAN KEUANGAN

dr.Hj.Mardiana, S.Ked Hj. RAODAH PATURUSI, S. Kep, Ns, M. Adm. Kes

NIP. 19770427 200803 2 001 NIP. 19840329 200502 2 2004

Catatan untuk Bendahara Pengeluaran:

1.
2.
3.
4.
5. Dst ….

Disposisi untuk Petugas Pembuat SPM:

N KEUANGAN

Ns, M. Adm. Kes

NIP. 19650415 200212 2 004