PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANDAN
Alamat : Jl. RM Taher Dusun Rantau Pandan Kec. Rantau Pandan
Email : puskesmasrpandan@gmail.com

Rantau Pandan, Juli 2022

Nomor : 445/ / PKM / 2022 Kepada Yth,
Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala UPT Puskesmas Rantau Pandan
Perihal : Permohonan Permintaan Di –
Kebutuhan Pelayanan Tahun Tempat
2022

Dengan hormat,
Demi kelancaran pelayanan dan bedasarkan kebutuhan di ”POLI ANAK” untuk
tahun 2022. Oleh karena itu, bersama ini kami mengajukan permintaan barang sebagai
berikut:
No Nama Barang Jumlah Merk/Tipe Keterangan
1 Kertas HVS F4 3 Rim
2 Pena 12 Buah
3 Map Plastik 12 Lembar Warna biru
4 Map Plastik Tulang 5 Lembar
5 Tipe -Ex 2 Buah
6 Penggaris 1 pcs
7 Staples kecil 1 pcs
8 Isi Staples Kecil 2 Kotak
9 Map Gungyu 1 Buah
10 Buku Register 2 buah

Demikian pengajuan ini kami sampaikan untuk dapat disetujui, Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Koordinator Poli Anak

Asmarida, A.Md.Kep
NIP. 19940524 202012 2 026
 PEMERINTAH KABUPATEN BUNGO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RANTAU PANDAN
Alamat : Jl. RM Taher Dusun Rantau Pandan Kec. Rantau Pandan
Email : puskesmasrpandan@gmail.com

Rantau Pandan, Juli 2022

Nomor : 445/ / PKM / 2022 Kepada Yth,
Lamp : 1 (Satu) Berkas Kepala UPT Puskesmas Rantau Pandan
Perihal : Permohonan Permintaan Di –
Kebutuhan Pelayanan Tahun Tempat
2022

Dengan hormat,
Demi kelancaran pelayanan dan bedasarkan kebutuhan di ”BENDAHARA
BARANG” untuk tahun 2022. Oleh karena itu, bersama ini kami mengajukan permintaan
barang sebagai berikut:
No Nama Barang Jumlah Merk/Tipe Keterangan
1 Kertas HVS F4 3 Rim
2 Map Plastik Tulang 5 Lembar
3 Map Gungyu 3 Buah
4 Buku Register 2 buah
5 Materai 10.000 25 buah
6 Tinta Epson L1300 4 buah

Demikian pengajuan ini kami sampaikan untuk dapat disetujui, Atas perhatiannya
kami ucapkan terima kasih.

Bendahara Barang

Asmarida, A.Md.Kep
NIP. 19940524 202012 2 026