PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
JalanH. Boejasin No.09 Pelaihari Telepon (0512) 21098
Kode Pos 70814 Faximille (0512) 21098
Email.Dinaskes_TALA@yahoo.com

Nomor : / Dinkes/ 2013 Kepada Yth :

Lampiran : 1 (satu ) berkas Pemilik Percetakan Raty
Perihal : Order Barang bahan cetak/ Di –
Blanko / Formulir
Banjarmasin

Sehubungan dengan rencana pengadaan barang Bahan Cetak / Blanko / Formulir

untuk keperluan Puskesmas Tirtajaya Kecamatan Bajuin tahun 2013, maka dengan
ini kami bermaksud mengadakan barang tersebut.
Berdasarkan hasil pembicaraan pada hari Senin tanggal 15 februari 2013 ditempat
usaha saudara, telah disepakati bersama bahwa Saudara sanggup untuk memenuhi
pesanan dengan kesepakatan sebagai berikut :
1.
Jumlah
No Jenis Barang yang Dibeli Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kartu stock obat 100 lbr 1.000 100.000 Harga sudah
2 Kwitansi 5 buku 60.000 300.000 termasuk
3 SPP 5 Buku 60.000 300.000 pajak
4 Blanko absen 3 rim 120.000 360.000
5 Kartu status pasien 15 rim 120.000 1.800.000
6 Kartu disposisi 5 buku 60.000 300.000
7 Surat pengantar 5 buku 60.000 300.000
8 Blanko keterangan sakit 4 buku 60.000 240.000
9 Surat rujukan 4 buku 60.000 240.000
10 Amplop kop puskesmas 5 pak 60.000 300.000
11 Kertas kop puskesmas 5 rim 120.000 600.000
12 Nomor antri loket 100 lbr 2.500 250.000
13 Etiket obat 4 rim 120.000 480.000
JUMLAH 5.570.000

2. Barang akan diantar oleh saudara pada hari selasa 25 Februari 2013 jam 11.00
wita ke puskesmas Tirtajaya.
3. Pembayaran dilakukan pada saat barang pesanan tiba ditempat
4. Apabila terjadi perselisihan akan diselesaikan secara musyawarah
Demikian surat ini kami buat dalam rangkap dua, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.
Pelaihari, 17 Februari 2013

Menyetujui Kuasa pengguna Anggaran

Percetakan Raty Kabid pelayanan kesehatan

Tn. Ardiansyah dr. H. Taufikurrahman, H, M.Kes

NIP. 19700720 200212 1 004
DAFTAR NAMA BARANG / SPESIFIKASI DAN JUMLAHNYA
Jumlah
No Jenis Barang yang Dibeli Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
Banyaknya
(Rp) (Rp)
Harga
1 Kertas HVS 70 gr 26 rim sudah
2 Amplop with Security 15 pak termasuk
3 Bak Stempel 5 buah pajak
4 Ballpoint 5 lusin
5 Buku double polio 10 buah
6 Isi Staples 2 pak
7 Lem cair stick 5 buah
8 Lakband kain 1,5" 3 roll
9 Map snelhecter isi 50 lbr 5 pak
10 Map Plastik 50 buah
11 Stapler 5 buah
12 Stopmap Karton 50 L 20 pak
13 Karton sampul 2 pak
14 Cartride BC-02 2 buah
15 Cartride warna BC-03 2 buah
Tinta Reffil C38 for brother
16 series
hitam, magenta dan merah 4 botol
17 Tinta Reffil 200ml black 5 botol
18 Tinta Reffil 200ml colour 8 botol

JUMLAH
Pengguna Anggaran

H. Junaidi, SKM
NIP. 19610727 198302 1 003

Pengguna Anggaran

H. Junaidi, SKM
NIP. 19610727 198302 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
JalanH. Boejasin No.09 Pelaihari Telepon (0512) 21098
Kode Pos 70814 Faximille (0512) 21098
Email.Dinaskes_TALA@yahoo.com

Pelaihari, 17 Februari 2013

Nomor : / Dinkes/ 2013 Kepada Yth :
Lampiran : 1 (satu ) berkas Pemilik Percetakan Raty
Perihal : Order Barang bahan cetak/ Di –
Blanko / Formulir
Banjarmasin

Sehubungan dengan rencana pengadaan barang Bahan Cetak / Blanko / Formulir

untuk keperluan Puskesmas Tirtajaya Kecamatan Bajuin tahun 2013, maka dengan
ini kami bermaksud mengadakan barang tersebut.
Dalam hal ini diharapkan saudara dapat mengajukan penawaran harga atas
pengadaan barang tersebugt.
Adapun spesifikasi barang dan jumlahnya seperti terlampir
Demikian surat ini kami buat dalam rangkap dua, untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pengguna Anggaran

H. Junaidi, SKM
NIP. 19610727 198302 1 003
DAFTAR NAMA BARANG / SPESIFIKASI DAN JUMLAHNYA
Jumlah
No Jenis Barang yang Dibeli Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kartu stock obat 100 lbr 1.000 100.000 Harga sudah
2 Kwitansi 5 buku 60.000 300.000 termasuk
3 SPP 5 Buku 60.000 300.000 pajak
4 Blanko absen 3 rim 120.000 360.000
5 Kartu status pasien 15 rim 120.000 1.800.000
6 Kartu disposisi 5 buku 60.000 300.000
7 Surat pengantar 5 buku 60.000 300.000
8 Blanko keterangan sakit 4 buku 60.000 240.000
9 Surat rujukan 4 buku 60.000 240.000
10 Amplop kop puskesmas 5 pak 60.000 300.000
11 Kertas kop puskesmas 5 rim 120.000 600.000
12 Nomor antri loket 100 lbr 2.500 250.000
13 Etiket obat 4 rim 120.000 480.000
JUMLAH 5.570.000

Banjarmasin, 18 Februari 2013

Pemilik percetakan Raty

Tn. Ardiansyah
DAFTAR NAMA BARANG / SPESIFIKASI DAN JUMLAHNYA
Jumlah
No Jenis Barang yang Dibeli Harga Satuan Jumlah Harga Keterangan
Banyaknya
(Rp) (Rp)
1 Kartu stock obat 100 lbr Harga sudah
2 Kwitansi 5 buku termasuk
3 SPP 5 Buku pajak
4 Blanko absen 3 rim
5 Kartu status pasien 15 rim
6 Kartu disposisi 5 buku
7 Surat pengantar 5 buku
8 Blanko keterangan sakit 4 buku
9 Surat rujukan 4 buku
10 Amplop kop puskesmas 5 pak
11 Kertas kop puskesmas 5 rim
12 Nomor antri loket 100 lbr
13 Etiket obat 4 rim
JUMLAH

Pengguna Anggaran

H. Junaidi, SKM
NIP. 19610727 198302 1 003