Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 1 lusin
2 Ballpoint Balliner @.BL 5M H,B,M 1 lusin
3 Baterai Kecil ( AA ) 4 pcs
4 Blinder Clip N0.107 12 Kotak
5 Blinder Clip No.155 2 Kotak
6 Buku Folio @ isi 100 3 Pcs
7 Buku Tulis 2 pcs
8 Clip Paper 6 pak
9 Cutter L-500 @Besar 1 buah
10 Kertas Faksimile 10 roll
11 Kertas HVS 70 gram F4 10 rim
12 Kertas HVS 70 gram A4 4 rim
13 Map Lokal Stopmap 1 pak
14 Map Snelhecter Jepit @ 12 pcs 2 pak
15 Map Snelhecter Pelobang Plastik @ 12 pcs 1 pak
16 Odner 4 pcs
17 Staples HD-10 1 pcs
18 Tinta Refill Hitam 2 Botol
19 Tip Ex 1 buah
20 Lampu hemat energy 45 watt 1 buah
21 Lap silicone 1 buah

Pelaihari, 24 April 2015

Bidang Sekretariat
Seksi Umum dan Perlengkapan
 Lampiran 16
Drs. Supian Noor
NIP. 19630807 198603 1 030
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 2 lusin
2 Ballpoint Balliner @.BL 5M H,B,M 2 lusin
3 Blinder Clip No.155 3 Kotak
4 Buku Ekspedisi 2 pcs
5 Buku Surat Masuk Surat Keluar 2 pcs
6 Buku Folio @ isi 100 2 Pcs
7 Buku Tulis 2 pcs
8 Clip Paper 2 pak
9 Cutter L-500 @Besar 1 buah
10 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
11 Kertas HVS 70 gram F4 20 rim
12 Kertas HVS 70 gram A4 5 rim
13 Lem Pasta 2 pcs
14 Map Lokal Stopmap 2 pak
15 Odner 2 pcs
16 Penghapus 2 pcs
17 Pensil @.12 Pcs 12 pcs
18 Pita Tik 2 pcs
19 Post It 1 pad
20 Tinta Refill Hitam 10 buah
21 Tinta Refill Warna 5 buah
22 Tinta Stempel 2 buah

Pelaihari, 23 April 2015

Bidang Yankes
Seksi Farmasi dan Alkes
 Lampiran 16

H.M. Noor, S.Sos, MPH

NIP. 19690205 198903 1 004
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 1 lusin
2 Blinder Clip N0.107 10 Kotak
3 Blinder Clip No.155 4 Kotak
4 Buku Surat Masuk Surat Keluar 1 pcs
5 Buku Folio @ isi 100 1 Pcs
6 Buku Tulis 1 pcs
7 Cutter L-500 @Besar 1 buah
8 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
9 Kertas HVS 70 gram F4 30 rim
10 Kertas HVS 70 gram A4 2 rim
11 Lem Pasta 1 pcs
12 Map Lokal Stopmap 3 pak
13 Odner 5 pcs
14 Penghapus 2 pcs
15 Pensil @.12 Pcs 2 pcs
16 Post It 1 pad
17 Tinta Refill Hitam 3 Botol
18 Tinta Refill Warna 3 Botol
19 Tinta Refill Hitam 3 buah
20 Tinta Stempel 2 buah

Pelaihari, 24 Maret 2015

Bidang Yankes
Seksi Yankes

Hj. Eko Subiyanti, SKM

NIP. 19650812 198903 2 013
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 2 lusin
2 Blinder Clip N0.107 10 Kotak
3 Blinder Clip No.155 5 Kotak
4 Buku Ekspedisi 2 pcs
5 Buku Surat Masuk Surat Keluar 1 pcs
6 Buku Folio @ isi 100 5 Pcs
7 Buku Tulis 5 pcs
8 Clip Paper 16 pak
9 Cutter L-500 @Besar 3 buah
10 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
11 Karbon Folio @ hitam 1 pak
12 Kertas HVS 70 gram F4 15 rim
13 Kertas HVS 70 gram A4 3 rim
14 Lem Pasta 5 pcs
15 Map Lokal Stopmap 5 pak
16 Odner 2 pcs
17 Penghapus 2 pcs
18 Pensil @.12 Pcs 2 pcs
19 Pita Tik 2 pcs
20 Post It 3 pad
21 Tinta Refill Hitam 7 Botol
22 Tinta Refill Warna 7 Botol
23 Tinta Refill Hitam 7 buah
24 Tinta Refill Warna 7 buah
25 Tinta Stempel 5 buah

Pelaihari, 27 April 2015

Bidang Yankes
 Lampiran 16
Seksi Upaya pengembangan Kesehatan

dr. Ari Purnawan

NIP. 19760913 200604 1 016
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Cutter L-500 @Besar 1 buah
2 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
3 Kertas HVS 70 gram F4 15 rim
4 Kertas HVS 70 gram A4 5 rim
5 Odner 10 pcs
6 Post It 2 pad
7 Tinta Refill Hitam 1 Botol
8 Tinta Refill Warna 3 Botol
9 Tinta Refill Hitam 1 buah
10 Tinta Refill Warna 1 buah

Pelaihari, 27 April 2015

Bidang Promosi Kesehatan
Seksi JPK

Nana Mariana, SP.M.P.H

NIP. 19760308 199803 2 002
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Cutter L-500 @Besar 1 buah
2 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
3 Kertas HVS 70 gram F4 20 rim
4 Post It 3 pad
5 Tinta Refill Hitam 1 Botol
6 Tinta Refill Warna 3 Botol
7 Tinta Refill Hitam 1 buah
8 Tinta Refill Warna 1 buah

Pelaihari, 27 April 2015

Bidang Promosi Kesehatan
Seksi Promkes

H. Risfani, SKM
NIP. 19630202 198712 1 003
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Cutter L-500 @Besar 1 buah
2 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
3 Kertas HVS 70 gram F4 20 rim
4 Post It 2 pad
5 Tinta Refill Hitam 1 Botol
6 Tinta Refill Warna 3 Botol
7 Tinta Refill Hitam 1 buah
8 Tinta Refill Warna 1 buah

Pelaihari, 27 April 2015

Bidang Promosi Kesehatan
Seksi PSM

Ariyani, SKM
NIP. 19660526 198803 2 009
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Amplop Kop Dinas 5 pak
2 Baterai Kecil ( AA ) 4 pcs
3 Baterai ( AAA ), 1 Set 2 Set
4 Blinder Clip N0.107 4 Kotak
5 Blinder Clip No.155 4 Kotak
6 Box File 5 pcs
7 Buku Ekspedisi 1 pcs
8 Buku Folio @ isi 100 1 Pcs
9 CD Kosong @ Isi 50 1 Tabung
10 Clip Paper 2 pak
11 Cutter L-500 @Besar 1 buah
12 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
13 Isi Staples No. 10 @ 1 box 20 dus 1 pak
14 Karbon Folio @ hitam 1 pak
15 Kertas HVS 70 gram F4 30 rim
16 Kertas HVS 70 gram A4 2 rim
17 Lem Pasta 4 pcs
18 Map Lokal Stopmap 2 pak
19 Map Snelhecter Jepit @ 12 pcs 1 pak
20 Odner 6 pcs
21 Penghapus 5 pcs
22 Pensil @.12 Pcs 2 bh
23 Post It 4 pad
24 Spidol Boardmarker 12 pcs
25 Staples HD-10 3 pcs
26 Stapler HD-50 2 pcs
27 Tinta Refill Hitam 6 Botol
28 Tinta Refill Warna 3 Botol
 Lampiran 16

29 Tinta Stempel 2 buah

30 Tip Ex 2 buah

Pelaihari, 23 April 2015

Bidang Kesga
Seksi KIA/KB

Hj. Wahyuni, S.Sos

NIP. 19601224 198201 2 011
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 1 lusin
2 Buku Surat Masuk Surat Keluar 2 pcs
3 Cutter L-500 @Besar 1 buah
4 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
5 Kertas HVS 70 gram F4 20 rim
6 Kertas HVS 70 gram A4 1 rim
7 Lem Pasta 2 pcs
8 Map Lokal Stopmap 3 pak
9 Odner 3 pcs
10 Post It 1 pad
11 Tinta Refill Hitam 3 Botol
12 Tinta Refill Warna 3 Botol
13 Tinta Refill Warna 1 buah
14 Tip Ex 2 buah

Pelaihari, 27 April 2015

Bidang Kesga
Seksi Gizi

Ady Tasada Kesuma Tahji, S.GZ

NIP. 19700915 199203 1 009
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 2 lusin
2 Buku Ekspedisi 1 pcs
3 Buku Tulis 12 bh
4 CD Kosong @ Isi 50 2 Tabung
5 Cutter L-500 @Besar 1 buah
6 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
7 Kertas HVS 70 gram F4 20 rim
8 Kertas HVS 70 gram A4 4 rim
9 Map Lokal Stopmap 2 pak
10 Odner 2 pcs
11 Post It 2 pad
12 Spidol Boardmarker 12 pcs
13 Tinta Refill Hitam 4 Botol
14 Tinta Refill Warna 3 Botol
15 Tip Ex 2 buah

Pelaihari, 27 April 2015

Bidang Kesga
Seksi Kes. Remaja, Usila dan UKS

Endang Indri.W, SKM

NIP. 19640429 199012 2 001
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 4 lusin
2 Blinder Clip N0.107 4 Kotak
3 Blinder Clip No.155 4 Kotak
4 Buku Folio @ isi 100 2 Pcs
5 Buku Tulis 5 bh
6 CD Kosong @ Isi 50 2 Tabung
7 Clip Paper 16 pak
8 Cutter L-500 @Besar 2 buah
9 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak/Box
10 Kertas HVS 70 gram F4 50 rim
11 Kertas HVS 70 gram A4 10 rim
12 Odner 20 pcs
13 Penghapus 4 pcs
14 Post It 10 pad
15 Spidol Boardmarker 5 pcs
16 Staples HD-10 4 pcs
17 Tinta Refill Hitam 5 Botol
18 Tinta Refill Warna 5 Botol
19 Tinta Stempel 2 buah
20 Tip Ex 10 buah

Pelaihari, 24 April 2015

Bidang Sekretariat
Seksi Perencanaan dan Keuangan

Yasid Arafat, SKM

NIP. 19700506 199503 1 003
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Bak Stampel 1 buah
2 Ballpoint 1 lusin
3 Blinder Clip N0.107 10 Kotak
4 Blinder Clip No.155 4 Kotak
5 Buku Folio @ isi 100 1 Pcs
6 CD Kosong @ Isi 50 1 Tabung
7 Clip Paper 16 pak
8 Cutter L-500 @Besar 1 buah
9 Kertas HVS 70 gram F4 30 rim
10 Kertas HVS 70 gram A4 2 rim
11 Lem Pasta 1 pcs
12 Map Lokal Stopmap 3 pak
13 Odner 5 pcs
14 Tinta Refill Hitam 5 Botol
15 Tinta Refill Warna 3 Botol
16 Tinta Stempel 2 buah

Pelaihari, 27 April 2015

Bidang P2PL
Seksi Penyehatan Lingkungan

Syafriani, SKM
NIP. 19611214 198401 1 001
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 2 lusin
2 Blinder Clip N0.107 3 Kotak
3 Blinder Clip No.155 1 Kotak
4 Cutter L-500 @Besar 1 buah
5 Kertas HVS 70 gram F4 15 rim
6 Pelubang kertas 85 @ besar 1 pcs
7 Penghapus 4 pcs
8 Spidol Boardmarker 1 pcs
9 Stabilo 2 pcs
10 Tinta Refill Hitam 6 buah
11 Tinta Refill Warna 2 buah

Pelaihari, 24 April 2015

Bidang P2PL
Seksi P2P

Pahimah, SKM, M.Kes

NIP. 19740404 199903 2 012
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 1 lusin
2 Baterai ( AAA ), 1 Set 1 Set
3 Cutter L-500 @Besar 1 buah
4 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak
5 Kertas HVS 70 gram F4 15 rim
6 Kertas HVS 70 gram A4 5 rim
7 Lem Pasta 2 pcs
8 Map Lokal Stopmap 1 pak
9 Odner 5 pcs
10 Penghapus 2 pcs
11 Tinta Refill Hitam 3 Botol
12 Tinta Refill Warna 3 Botol

Pelaihari, 24 April 2015

Bidang P2PL
Seksi Pemberantasan Penyakit

MH. Hadiansyah Noor, SKM

NIP. 19700430 199101 1 001
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK

NO. / / PBB / Dinkes 2015

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Ballpoint 2 lusin
2 Blinder Clip N0.107 2 Kotak
3 Blinder Clip No.155 2 Kotak
4 Buku Surat Masuk Surat Keluar 1 pcs
5 Buku Folio @ isi 100 5 Pcs
6 Buku Tulis 10 bh
7 Cutter L-500 @Besar 1 buah
8 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus 2 pak
9 Karbon Folio @ hitam 1 pak
10 Kertas HVS 70 gram F4 50 rim
11 Kertas HVS 70 gram A4 10 rim
12 Odner 10 pcs
13 Penghapus 5 pcs
14 Pensil @.12 Pcs 2 lusin
15 Pita Tik 2 pcs
16 Post It 3 pad
17 Tinta Refill Hitam 5 Botol
18 Tinta Refill Warna 5 Botol
19 Tinta Refill Hitam 5 buah
20 Tinta Stempel 2 buah

Pelaihari, 23 April 2015

Bidang Sekretariat
Seksi Kepegawaian

Hj. Annida Olhasanah, S.Sos

NIP. 19630313 199103 2 011
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK DAN CETAK

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
Alat Tulis Kantor ( ATK )
1 Amplop Coklat pak
2 Amplop @ Polos pak
3 Bak Stampel buah
4 Ballpoint lusin
5 Ballpoint Balliner @.BL 5M H,B,M lusin
6 Baterai Kecil ( AA ) pcs
7 Baterai ( AAA ), 1 Set Set
8 Baterai @ Besar 24 Pcs pcs
9 Batrai @.segi 9 Volt, 12 Pcs pcs
10 Blinder Clip N0.107 Kotak
11 Blinder Clip No.155 Kotak
12 Box File pcs
13 Buku Agenda pcs
14 Buku Ekspedisi pcs
15 Buku Surat Masuk Surat Keluar pcs
16 Buku Folio @ isi 100 Pcs
17 Buku Folio @ isi 300 pcs
18 Buku Tulis pak
19 Calkulator pcs
20 CD Kosong @ Isi 50 Tabung
21 Clip Paper pak
22 Cutter L-500 @Besar buah
23 Gunting pcs
24 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus pak/Box
25 isi Staples No. 10 @ 1 box 20 dus pak
26 Karbon Folio @ hitam pak
27 kertas continous form 3 ply 14x8x11 box
28 Kertas Faksimile roll
 Lampiran 16

29 Kertas HVS 70 gram F4 rim

30 Kertas HVS 70 gram A4 rim
31 Lakban roll
32 lem Pasta pcs
33 Lem Stick pcs
34 Map Lokal Stopmap pak
35 Map Snelhecter Lokal @ 50 L, 50 pcs pak
36 Map Snelhecter Jepit @ 12 pcs pak
37 Map Snelhecter Pelobang Plastik @ 12 pcs pak
38 Odner pcs
39 Pelubang Kertas 30CL @ kecil pcs
40 pelubang kertas 85 @ besar pcs
41 Pembuka Stafles pcs
42 Penggaris Plastik 30 cm pcs
43 Penggaris Plastik 60 cm pcs
44 penghapus pcs
45 Pensil @.12 Pcs lusin
46 Pita Printer Dotmatrik pcs
47 Pita Tik pcs
48 Post It pad
49 Rautan pcs
50 spidol @ Marker pcs
51 spidol Boardmarker pcs
52 Stabilo pcs
53 Staples HD-10 pcs
54 Stapler HD-50 pcs
55 Tinta Refill Hitam Botol
56 Tinta Refill Warna Botol
57 Tinta Refill Hitam buah
58 Tinta Refill Warna buah
59 Tinta Stempel buah
60 Tip Ex buah

Pelaihari,

Seksi……………..
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK/BARANG HABIS PAKAI

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Amplop Coklat - pak
2 Amplop @ Polos - pak
3 Bak Stampel - buah
4 Ballpoint - lusin
5 Ballpoint Balliner @.BL 5M H,B,M - lusin
6 Baterai Kecil ( AA ) - pcs
7 Baterai ( AAA ), 1 Set - Set
8 Baterai @ Besar 24 Pcs - pcs
9 Batrai @.segi 9 Volt, 12 Pcs - pcs
10 Blinder Clip N0.107 - Kotak
11 Blinder Clip No.155 - Kotak
12 Box File - pcs
13 Buku Agenda - pcs
14 Buku Ekspedisi - pcs
15 Buku Surat Masuk Surat Keluar - pcs
16 Buku Folio @ isi 100 - Pcs
17 Buku Folio @ isi 300 - pcs
18 Buku Tulis - pak
19 Calkulator - pcs
20 CD Kosong @ Isi 50 - Tabung
21 Clip Paper - pak
22 Cutter L-500 @Besar - buah
23 Gunting - pcs
24 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus - pak
25 isi Staples No. 10 @ 1 box 20 dus - pak
26 Karbon Folio @ hitam - pak
27 kertas continous form 3 ply 14x8x11 - box
28 Kertas Faksimile - roll
29 Kertas HVS 70 gram F4 - rim
 Lampiran 16

30 Kertas HVS 70 gram A4 - rim

31 Lakban - roll
32 lem Pasta - pcs
 Lampiran 16

33 Lem Stick - pcs

34 Map Lokal Stopmap - pak
35 Map Snelhecter Lokal @ 50 L, 50 pcs - pak
36 Map Snelhecter Jepit @ 12 pcs - pak
37 Map Snelhecter Pelobang Plastik @ 12 pcs - pak
38 Odner - pcs
39 Pelubang Kertas 30CL @ kecil - pcs
40 pelubang kertas 85 @ besar - pcs
41 Pembuka Stafles - pcs
42 Penggaris Plastik 30 cm - pcs
43 Penggaris Plastik 60 cm - pcs
44 penghapus - pcs
45 Pensil @.12 Pcs - lusin
46 Pita Printer Dotmatrik - pcs
47 Pita Tik - pcs
48 Post It - pad
49 Rautan - pcs
50 spidol @ Marker - pcs
51 spidol Boardmarker - pcs
52 Stabilo - pcs
53 Staples HD-10 - pcs
54 Stapler HD-50 - pcs
55 Tinta Refill Hitam - Botol
56 Tinta Refill Warna - Botol
57 Tinta Refill Hitam - buah
58 Tinta Refill Warna - buah
59 Tinta Stempel - buah
60 Amplop Putih Kop Dinas - Pak
61 Tip Ex - buah
62 Sapu Bahan Lidi,Kayu 3 buah
63 Serok Sampah 3 buah

Pelaihari, 27 Februari 2015

Kasubbag Umum & Perlengkapan

Drs. Supian Noor

NIP. 19630807 198603 1 030
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK/BARANG HABIS PAKAI

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Amplop Coklat - pak
2 Amplop @ Polos - pak
3 Bak Stampel - buah
4 Ballpoint - lusin
5 Ballpoint Balliner @.BL 5M H,B,M - lusin
6 Baterai Kecil ( AA ) - pcs
7 Baterai ( AAA ), 1 Set - Set
8 Baterai @ Besar 24 Pcs - pcs
9 Batrai @.segi 9 Volt, 12 Pcs - pcs
10 Blinder Clip N0.107 - Kotak
11 Blinder Clip No.155 - Kotak
12 Box File - pcs
13 Buku Agenda - pcs
14 Buku Ekspedisi - pcs
15 Buku Surat Masuk Surat Keluar - pcs
16 Buku Folio @ isi 100 - Pcs
17 Buku Folio @ isi 300 - pcs
18 Buku Tulis - pak
19 Calkulator - pcs
20 CD Kosong @ Isi 50 - Tabung
21 Clip Paper - pak
22 Cutter L-500 @Besar - buah
23 Gunting - pcs
24 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus - pak
25 isi Staples No. 10 @ 1 box 20 dus - pak
26 Karbon Folio @ hitam - pak
27 kertas continous form 3 ply 14x8x11 - box
28 Kertas Faksimile - roll
29 Kertas HVS 70 gram F4 - rim
 Lampiran 16

30 Kertas HVS 70 gram A4 - rim

31 Lakban - roll
32 lem Pasta - pcs
 Lampiran 16

33 Lem Stick - pcs

34 Map Lokal Stopmap - pak
35 Map Snelhecter Lokal @ 50 L, 50 pcs - pak
36 Map Snelhecter Jepit @ 12 pcs - pak
37 Map Snelhecter Pelobang Plastik @ 12 pcs - pak
38 Odner - pcs
39 Pelubang Kertas 30CL @ kecil - pcs
40 pelubang kertas 85 @ besar - pcs
41 Pembuka Stafles - pcs
42 Penggaris Plastik 30 cm - pcs
43 Penggaris Plastik 60 cm - pcs
44 penghapus - pcs
45 Pensil @.12 Pcs - lusin
46 Pita Printer Dotmatrik - pcs
47 Pita Tik - pcs
48 Post It - pad
49 Rautan - pcs
50 spidol @ Marker - pcs
51 spidol Boardmarker - pcs
52 Stabilo - pcs
53 Staples HD-10 - pcs
54 Stapler HD-50 - pcs
55 Tinta Refill Hitam - Botol
56 Tinta Refill Warna - Botol
57 Tinta Refill Hitam - buah
58 Tinta Refill Warna - buah
59 Tinta Stempel - buah
60 Tip Ex - buah
61 Cairan Pembersih Lantai 1 buah

Pelaihari, 02 Maret 2015

Kasubbag Umum & Perlengkapan

Drs. Supian Noor

NIP. 19630807 198603 1 030
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK/BARANG HABIS PAKAI

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Amplop Coklat - pak
2 Amplop @ Polos - pak
3 Bak Stampel - buah
4 Ballpoint - lusin
5 Ballpoint Balliner @.BL H - lusin
6 Baterai Kecil ( AA ) - pcs
7 Baterai ( AAA ), 1 Set - Set
8 Baterai @ Besar 24 Pcs - pcs
9 Batrai @.segi 9 Volt, 12 Pcs - pcs
10 Blinder Clip N0.107 - Kotak
11 Blinder Clip No.155 - Kotak
12 Box File - pcs
13 Buku Agenda - pcs
14 Buku Ekspedisi - pcs
15 Buku Surat Masuk Surat Keluar - pcs
16 Buku Folio @ isi 100 - Pcs
17 Buku Folio @ isi 300 - pcs
18 Buku Tulis - pak
19 Calkulator - pcs
20 CD Kosong @ Isi 50 - Tabung
21 Clip Paper - pak
22 Cutter L-500 @Besar - buah
23 Gunting - pcs
24 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus - pak
25 isi Staples No. 10 @ 1 box 20 dus - pak
26 Karbon Folio @ hitam - pak
27 kertas continous form 3 ply 14x8x11 - box
28 Kertas Faksimile - roll
29 Kertas HVS 70 gram F4 - rim
 Lampiran 16

30 Kertas HVS 70 gram A4 - rim

31 Lakban - roll
32 lem Pasta - pcs
 Lampiran 16

33 Lem Stick - pcs

34 Map Lokal Stopmap - pak
35 Map Snelhecter Lokal @ 50 L, 50 pcs - pak
36 Map Snelhecter Jepit @ 12 pcs - pak
37 Map Snelhecter Pelobang Plastik @ 12 pcs - pak
38 Odner - pcs
39 Pelubang Kertas 30CL @ kecil - pcs
40 pelubang kertas 85 @ besar - pcs
41 Pembuka Stafles - pcs
42 Penggaris Plastik 30 cm - pcs
43 Penggaris Plastik 60 cm - pcs
44 penghapus - pcs
45 Pensil @.12 Pcs - lusin
46 Pita Printer Dotmatrik - pcs
47 Pita Tik - pcs
48 Post It - pad
49 Rautan - pcs
50 spidol @ Marker - pcs
51 spidol Boardmarker - pcs
52 Stabilo - pcs
53 Staples HD-10 - pcs
54 Stapler HD-50 - pcs
55 Tinta Refill Hitam - Botol
56 Tinta Refill Warna - Botol
57 Tinta Refill Hitam 2 buah
58 Tinta Refill Warna - buah
59 Tinta Stempel - buah
60 Tip Ex - buah
61 lap Silicone 1 buah
62 Cairan Pembersih Lantai 2 buah
63 Sapu Lantai 1 buah
64 Kantongan Plastik 2 pak

Pelaihari, 13 Maret 2015

Kasubbag Umum & Perlengkapan

Drs. Supian Noor

NIP. 19630807 198603 1 030
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Amplop Coklat - pak
2 Amplop @ Polos - pak
3 Bak Stampel - buah
4 Ballpoint - lusin
5 Ballpoint Balliner @.BL H 1 lusin
6 Baterai Kecil ( AA ) - pcs
7 Baterai ( AAA ), 1 Set - Set
8 Baterai @ Besar 24 Pcs - pcs
9 Batrai @.segi 9 Volt, 12 Pcs - pcs
10 Blinder Clip N0.107 - Kotak
11 Blinder Clip No.155 - Kotak
12 Box File - pcs
13 Buku Agenda - pcs
14 Buku Ekspedisi - pcs
15 Buku Surat Masuk Surat Keluar - pcs
16 Buku Folio @ isi 100 - Pcs
17 Buku Folio @ isi 300 - pcs
18 Buku Tulis - pak
19 Calkulator - pcs
20 CD Kosong @ Isi 50 - Tabung
21 Clip Paper - pak
22 Cutter L-500 @Besar - buah
23 Gunting - pcs
24 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus - pak
25 isi Staples No. 10 @ 1 box 20 dus - pak
26 Karbon Folio @ hitam - pak
27 kertas continous form 3 ply 14x8x11 - box
28 Kertas Faksimile - roll
29 Kertas HVS 70 gram F4 - rim
 Lampiran 16

30 Kertas HVS 70 gram A4 - rim

31 Lakban - roll
32 lem Pasta - pcs
 Lampiran 16

33 Lem Stick - pcs

34 Map Lokal Stopmap - pak
35 Map Snelhecter Lokal @ 50 L, 50 pcs - pak
36 Map Snelhecter Jepit @ 12 pcs - pak
37 Map Snelhecter Pelobang Plastik @ 12 pcs - pak
38 Odner - pcs
39 Pelubang Kertas 30CL @ kecil - pcs
40 pelubang kertas 85 @ besar - pcs
41 Pembuka Stafles - pcs
42 Penggaris Plastik 30 cm - pcs
43 Penggaris Plastik 60 cm - pcs
44 penghapus - pcs
45 Pensil @.12 Pcs - lusin
46 Pita Printer Dotmatrik - pcs
47 Pita Tik - pcs
48 Post It - pad
49 Rautan 1 pcs
50 spidol @ Marker 1 pcs
51 spidol Boardmarker 2 pcs
52 Stabilo 3 pcs
53 Staples HD-10 1 pcs
54 Stapler HD-50 - pcs
55 Tinta Refill Hitam - Botol
56 Tinta Refill Warna - Botol
57 Tinta Refill Hitam - buah
58 Tinta Refill Warna - buah
59 Tinta Stempel - buah
60 Tip Ex - buah

Pelaihari, 19 Maret 2015

Kasubbag Umum & Perlengkapan

Drs. Supian Noor

NIP. 19630807 198603 1 030
 Lampiran 16

PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT

DINAS KESEHATAN
Jalan. H. Boejasin No. 9 Pelaihari Telp (0512) 21098

FORM PERMOHONAN PERMINTAAN ATK/BARANG HABIS PAKAI

Jumlah Permintaan Jumlah

No Nama Barang Spesifikasi Satuan Pemberian
Vol Satuan
1 Amplop Coklat - pak
2 Amplop @ Polos - pak
3 Bak Stampel - buah
4 Ballpoint - lusin
5 Ballpoint Balliner @.BL H - lusin
6 Baterai Kecil ( AA ) - pcs
7 Baterai ( AAA ), 1 Set - Set
8 Baterai @ Besar 24 Pcs - pcs
9 Batrai @.segi 9 Volt, 12 Pcs - pcs
10 Blinder Clip N0.107 - Kotak
11 Blinder Clip No.155 - Kotak
12 Box File - pcs
13 Buku Agenda - pcs
14 Buku Ekspedisi - pcs
15 Buku Surat Masuk Surat Keluar - pcs
16 Buku Folio @ isi 100 - Pcs
17 Buku Folio @ isi 300 - pcs
18 Buku Tulis - pak
19 Calkulator - pcs
20 CD Kosong @ Isi 50 - Tabung
21 Clip Paper - pak
22 Cutter L-500 @Besar - buah
23 Gunting - pcs
24 Isi stapler No. 3 @ 1 box 20 dus - pak
25 isi Staples No. 10 @ 1 box 20 dus - pak
26 Karbon Folio @ hitam - pak
27 kertas continous form 3 ply 14x8x11 - box
28 Kertas Faksimile - roll
29 Kertas HVS 70 gram F4 - rim
 Lampiran 16

30 Kertas HVS 70 gram A4 - rim

31 Lakban - roll
32 lem Pasta - pcs
 Lampiran 16

33 Lem Stick - pcs

34 Map Lokal Stopmap - pak
35 Map Snelhecter Lokal @ 50 L, 50 pcs - pak
36 Map Snelhecter Jepit @ 12 pcs - pak
37 Map Snelhecter Pelobang Plastik @ 12 pcs - pak
38 Odner - pcs
39 Pelubang Kertas 30CL @ kecil - pcs
40 pelubang kertas 85 @ besar - pcs
41 Pembuka Stafles - pcs
42 Penggaris Plastik 30 cm - pcs
43 Penggaris Plastik 60 cm - pcs
44 penghapus - pcs
45 Pensil @.12 Pcs - lusin
46 Pita Printer Dotmatrik - pcs
47 Pita Tik - pcs
48 Post It - pad
49 Rautan - pcs
50 spidol @ Marker - pcs
51 spidol Boardmarker - pcs
52 Stabilo - pcs
53 Staples HD-10 - pcs
54 Stapler HD-50 - pcs
55 Tinta Refill Hitam - Botol
56 Tinta Refill Warna - Botol
57 Tinta Refill Hitam - buah
58 Tinta Refill Warna - buah
59 Tinta Stempel - buah
60 Tip Ex - buah
61 Cairan Pembersih Lantai 1 buah
62 Racun Gulma/rumput 1 botol

Pelaihari, 30 Maret 2015

Kasubbag Umum & Perlengkapan

Drs. Supian Noor

NIP. 19630807 198603 1 030