FORMULIR PENYELENGGARAAN

PROGRAM DAN PELAYANAN

No. Dokumen : SOP/276/PKM PSG

No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 12 April 2017
Halaman : 1/2
Puskesmas Enting Susilawati
Pisangan Ttd kapus NIP196506041985012001

1. Pengertian Formulir adalah lembaran kertas dengan ukuran tertentu yang

didalamnya terdapat data dan informasi yang bersifat tetap .
Formulir penyelenggaraan program dan pelayanan adalah Suatu
media yang digunakan dalam pendokumentasiaan penyelenggaraan
program dan pelayanan yang harus diseragamkan dan disepakati
bersama oleh seluruh karyawan
2. Tujuan Untuk memudahkan dalam hal penyimpanan dan pencatatan
,menghindari kesalahan yang mungkin terjadi dalam proses kegiatan
program dan pelayanan yang dilaksanakan di Puskesmas diperlukan
suatu mekanisme kerja yang terintegrasi, meningkatkan efektivitas dan
efisiensi
3. Kebijakan Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Pisangan tentang
penyelenggaraan program dan pelayanan
4. Referensi -

5. Alat dan bahan ATK

Handphone

6. Prosedur / a. Petugas melakukan identifikasi semua model pencatatan yang

langkah- dilaksanakan mulai dari loket pendaftaran, Ruang Umum, Ruang
langkah paru, Ruang MTBS, Ruang KIA, IGD, Loket obat.
b. Petugas melakukan identifikasi model CM Pasien rawat jalan, IGD.
c. Petugas melakukan identifikasi semua model blangko Catin, TT WUS,
resep pasien rawat jalan.
d. Petugas mengidentifikasikan formulir yang digunakan oleh program
e. Petugas memaparkan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan program dan pelayaan dalam kegitan lokmin
Puskesmas kepada seluruh karyawaan Puskesmas .
f. Petugas dan semua karyawan Puskesmas menanggapi formulir
yang dibuat untuk disepakati bersama.
g. Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas menyepakati formulir
yang akan digunakan dalam penyelanggaraan program dan
pelayaanan di Puskesmas .
h. Petugas meminta tanda tangan pengesahan formulir
penyelenggaraan program dan pelayaan kepada kepala Puskesmas .
i. Kepala Puskesmas mengesahkan formulir yang sudah disepakati
bersama untuk digunkan dalam penyelenggaraan kegiatan program
dan pelayaan.
j. Petugas mensosialisasikan semua formulir yang di pakai dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan kepada seluruh karyawaan
Puskesmas .
k. Petugas menggandakan formulir yang sudah di bakukan dan di
sosialisasikan untuk digunakan dalam penyelenggaraan program dan
pelayanaan.
l. Petugas mendokumentasikan semua formulir yang digunakan dalam
penyelenggaran program dan pelayanan.
7. Bagan Alir -

8. Hal hal yang Format register

perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait Pokja I Administrasi Manajemen
Pokja II Upaya Kesehatan Masyarakat
Pokja III Upaya Kesehatan Perorangan
10. Dokumen terkait Formulir

11. Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

historis
perubahan
 FORMULIR PENYELENGGARAAN
PROGRAM DAN PELAYANAN

No. Dokumen : SOP/ADMEN/089

No. Revisi : 0
SOP Tanggal Terbit : 1 Maret 2017
Halaman : 1/2

UPT PUSKESMAS Ttd kapus Enting Susilawati

PISANGAN NIP1965060419850120
01
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model
pencatatan yang dilaksanakan mulai dari loket
pendaftaran, Poli Umum, Poli paru, Poli MTBS,
Poli KIA, IGD, Loket obat?

2. Apakah Petugas melakukan identifikasi model CM

Pasien rawat jalan, rawat inap, IGD?

3. Apakah Petugas melakukan identifikasi semua model

blangko Catin, TT WUS, resep pasien rawat inap
rawat jalan?

4. Apakah Petugas mengidentifikasikan formulir yang

digunakan oleh program?

5. Apakah Petugas memaparkan semua formulir yang

digunakan dalam penyelenggaraan program dan
pelayaan dalam kegitan minlok Puskesmas
kepada seluruh karyawaan Puskesmas ?

6. Apakah Petugas dan semua karyawan Puskesmas

menanggapi formulir yang dibuat untuk
disepakati bersama?

7. Apakah Petugas dan seluruh karyawan Puskesmas

menyepakati formulir yang akan digunakan
dalam penyelanggaraan program dan
pelayaanan di Puskesmas ?

8. Apakah Petugas meminta tanda tangan pengesahan

formulir penyelenggaraan program dan pelayaan
kepada kepala Puskesmas ?

9. Apakah Kepala Puskesmas mengesahkan formulir

yang sudah disepakati bersama untuk digunkan
dalam penyelenggaraan kegiatan program dan
pelayaan?

10. Apakah Petugas mensosialisasikan semua formulir yang

di pakai dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan kepada seluruh karyawaan
Puskesmas ?
11. Apakah Petugas menggandakan formulir yang sudah di
bakukan dan di sosialisasikan untuk digunakan
dalam penyelenggaraan program dan
pelayanaan?

12. Apakah Petugas mendokumentasikan semua formulir

yang digunakan dalam penyelenggaran program
dan pelayanan?