RENCANA KERJA KELENGKAPAN DOKUMEN ADMEN TAHUN 2021

PUSKESMAS PLABUANRATU KABUPATEN SUKABUMI

BAB 1
KRITEI Nama Paraf Paraf Paraf Keterangan
A Penanggung PJ admen Ka.TU Kapus
EP Jawab
K.1.1.1 Desri &
Endah
EP. 1 @ SK Ka Puskesmas ttg jenis
pelayanan ( FC , K.1.2.1, EP. 1 )
@ SK Petetapan Tim
Perencanaan Puskesmas
@ Analisis Kebutuhan dan
harapan masyarakat
EP. 2 Brosur, flyer, dsb (sesuai
dengan media informasi yang
ditetapkan oleh puskesmas)
EP. 3 @ SK, Panduan, SOP
komunikasi dengan
masyarakat
@ Bukti-bukti pelaksanaan
komunikasi timbal balik
dengan masyarakat ( K.4.1.1 )
EP. 4 Hasil-hasil identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakaat yang
dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain (
Bab 4 )
EP. 5 @ Hasil analisis kebutuhan
masyarakat. Bukti lokmin
penyusunan RUK dan RPK
dengan kehadiran lintas
program dan lintas sector
@ RENSTRA , RBA dan RPK
EP. 6 Notulen rapat penyusunan
perencanaan Puskesmas
terdapat agenda paparan ka
puskesmas ttg visi, misi, fungsi
dan tupoksi puskesmas, dan
paparan hasil analisis
kebutuhan masyarakat
sebagai dasar dalam
penyusunan RUK dan RPK
K.1.1.2 Desri &
Endah
EP. 1 Bukti-bukti adanya umpan
balik masyarakat (survey,
pertemuan, kotak saran,
keluhan, dsb) ( Bab 4 dan
Mutu )
EP. 2 Hasil identifikasi dan analisis
umpan balik masyarakat
( K.1.1.1 dan K.4.1.1 )
EP. 3 Dokumen bukti respons
terhadap umpan balik
masyarakat, dan pemanfaatan
umpan balik pelanggan untuk
perencanaan ( Bab 4 )

K.1.1.3 Desri &

Endah
EP. 1 Bukti pelaksanaan pertemuan
pada tingkat puskesmas
maupun unit pelayanan/UKM
membahas permasalahan dan
proses tindak lanjut (sesuai
siklus PDCA) Hasil identifikasi
peluang perbaikan dan tindak
lanjutnya ( PRA LOKBUL
ADMEN , UKM daan UKP )
EP. 2 Notulen rapat pada waktu
kepala
puskesmas/penanggung
jawab UKM/UKP memberi
pengarahan/dorongan kepada
anak buah
EP. 3 Hasil-hasil perbaikan inovatif
(proses PDCA) dapat berupa
perubahan mekanisme kerja
dan/atau penggunaan
tehnologi untuk perbaikan
mutu/kinerja pelayanan
( Bab 4 )

K.1.1.4 Desri &

Endah
EP. 1 Rencana lima tahunan (kalau
BLUD: rencana strategi
 bisnis) RUK Puskesmas (kalau
BLUD: Rencana Bisnis
Anggaran)
EP. 2 RPK Puskesmas lengkap
dengan rencana anggaran
EP. 3 Bukti pertemuan lokmin
perencanaan yang melibatkan
lintas program dan lintas
sektor
EP. 4 Cocokan apakah RUK dan RPK
berisi program kegiatan baik
UKM maupun UKP
EP. 5 Cocokan kesesuaian
Renstra/rencana lima
tahunan, RUK,dan RPK,

K.1.1.5 Desri &

Endah
EP. 1 Bukti-bukti pelaksanaan
monitoring kinerja sesuai
dengan panduan dan SOP
yang disusun: misalnya rapat,
lokmin bulanan, supervisi,
audit internal, dsb
EP. 2 @ SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator
prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja
@ Bukti pelaksanaan
monitoring menggunakan
indikator yang ditetapkan
EP. 3 @ SK Kepala Puskesmas
tentang penetapan indikator
(prioritas) untuk monitoring
dan menilai kinerja. Catatan:
monitoring minimal dilakukan
dengan indikator prioritas
dalam PMK 44/2016 tentang
Manajemen Puskesmas yaitu:
indikator utama dan indikator
untuk program prioritas),
demikian juga perhatikan PMK
43/2016 tentang SPM dan
PMK 39/2016 tentang PIS-PK)
@ bukti pelaksanaan
monitoring dan tindak
lanjutnya baik oleh kepala
 puskesmas maupun para
penanggung jawab, dengan
menggunakan indikator yang
ditetapkan
EP. 4 @ Kebijakan untuk melakukan
revisi rencana operasional,
misalnya melalui lokakarya
mini
@ Bukti perubahan rencana
operasional (jika diperlukan)
dalam rapat lokakarya mini

K.1.2.1 DONA DAN

FRIENDY
EP. 1 SK Kepala Puskesmas ttg jenis
pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas
EP. 2 Bukti-bukti adanya
pemberitahuan/sosialisasi
kepada masyarakat/pelanggan

K.1.2.2 DONA DAN

FRIENDY
EP. 1 Rekam bukti pemberian
informasi lintas program dan
lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas
EP. 2 @ Hasil evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penyampaian
informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas
program, lintas sector
@ Penilaian surveior terhadap
informasi yang disampaikan
apakah mudah dipahami , yg
hrs menggunakan pendekatan
KOMUNIKASI EFEKTIF &
PERSUASIF , sehingga terjalin
hubungan yg baik antara
pemberi pesan dan penerima
pesan. Petugas harus bisa
meng " encode " pesan
sedemikian rupa agar
masyarakat dpt men " decode
" pesan yg diterima, dan
maksud penyampaian pesan
 diterima sama, penerima
pesan merasakan mamfaat
utk mengikuti pesan dan mau
meneruskan pesankpd org
lainutk mengikutinya.
Pendekatan KAIPA : KNOW-
LEDGE , APPROVAL ,
INTENTION , PRACTICE ,
ADVOCATE TO OTHERS, perlu
dipelajari agar pesan tidak
berlalu begitu saja , ada
dampaknya terhadap rpriluku
masyarakat, utk mau
menerima / mengikuti
petunjuk program 2
kesehatan di puskesmas.
K.1.2.3 DONA DAN
FRIENDY
EP. 1 Hasil evaluasi tentang akses
terhadap petugas yang
melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas
EP. 2 wawancara pada
pasien/sasaran program
apakah prosedur pelayanan
mudah dan tidak berbelit
EP. 3 Bukti evaluasi ketepatan
pelayanan terhadap jadual
dan tindak lanjutnya
EP. 4 Bukti tindak lanjut dalam
bentuk perbaikan mekanisme
kerja atau penggunaan
tehnologi
EP. 5 @ Kebijakan, panduan, SOP
komunikasi dengan
masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3)
@ Bukti pelaksanaan
komunikasi dengan
masyarakat untuk
memfasilitasi kemudahan
akses
EP. 6 Bukti adanya media
komunikasi yang disediakan
dan rekam bukti adanya
komunikasi
masyarakat/pengguna
pelayanan dengan pengelola
 dan/atau pelaksana
K.1.2.4 DONA DAN
FRIENDY
EP. 1 Jadwal pelaksanaan kegiatan
Puskesmas
EP. 2 Bukti upaya menyepakati
jadual baik dalam pertemuan
maupun pemberiahuan
misalnya lewat telpon atau
surat menyurat.
EP. 3 Hasil evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan apakah
sesuai dengan jadwal 
K.1.2.5 DONA DAN
FRIENDY
EP. 1 @ SK, panduan , dan SOP
koordinasi
@ Bukti pelaksanaan
koordinasi melalui
minilokakarya lintas sector
dan lintas program, dan
mekanisme lain sesuai dengan
SOP yang ada
EP. 2 @ Pedoman/panduan tata
naskah
@ Bukti pendokumentasian
prosedur dan pencatatan
kegiatan
EP. 3 Bukti pelaksanaan kajian
masalah dan tindak lanjutnya
(bukti pelaksanaan upaya
perbaikan yang
berkesinambungan dengan
siklus PDCA)
EP. 4 Hasil kajian dan tindak lanjut
thd masalah-masalah yang
potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
(bukti pembahasan masalah
potensial, dan bukti proses
penyusunan register risiko)
EP. 5 Bukti pelaksanaan kegiatan
monitoring pelaksanaan
kegiatan dan pelayanan
Puskesmas, serta tindak
lanjutnya. (lihat 1.1.5 EP 1)
EP. 6 Bukti pemberian informasi
 kepada masyarakat kegiatan
program dan pelayanan
Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah
sesuai kebutuhan dan
konsisten. (lihat 1.2.2 EP 2)
EP. 7 Bukti-bukti perbaikan alur
kerja dalam pelaksanaan
program dan pelayanan
Puskesmas (melalui proses
PDCA)
EP. 8 Bukti pelaksanaan konsultasi
pelaksana dengan
penanggung jawab
EP. 9 @ SK, panduan , dan SOP
koordinasi (lihat EP 1)
@ Bukti pelaksanaan
koordinasi
EP. 10 Kebijakan tentang kewajiban
menjalankan tertib
administrasi dalam
penyelenggaraan pelayanan
dan administrasi
manajemen,ketersediaan, SOP
tentang penyelenggaraan
program, SOP tentang
penyelenggaraan pelayanan,
SOP tentang tertib
administrasi (misalnya tertib
administrasi surat menyurat,
tertib adminstrasi keuangan,
tertib adminstrasi
kepegawaian, tertib
administrasi logistic)
EP. 11 cocokan hasil wawancara
dengan bukti-bukti yang ada
dalam pelaksanaan
K.1.2.6 DONA DAN
FRIENDY
EP. 1 @ SK, panduan. SOP
komunikasi dengan
masyarakat (lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.1.2)
@ bukti adanya umpan balik
masyarakat yang disampaikan
EP. 2 Hasil analisis dan rencana
tindak lanjut keluhan dan
 umpan balik (lihat 1.1.2)
EP. 3 Bukti tindak lanjut terhadap
keluhan dan umpan
balik (lihat 1.1.2)
EP. 4 Bukti evaluasi thd tindak
lanjut keluhan/umpan balik
(lihat 1.1.2)
K.1.3.1 DIAN
EP. 1 Bukti pelaksanaan penilaian
kinerja Bukti pelaksanaan
perbaikan berdasarkan
evaluasi kinerja
EP. 2 Bukti tindak lanjut penilaian
dalam bentuk perbaikan
kinerja
EP. 3 @ Bukti tindak lanjut penilaian
dalam bentuk perbaikan
kinerja
@ Bukti pengumpulan data
indicator kinerja
EP. 4 Rencana lima tahunan, RUK,
dan RPK dengan pentahapan
pencapaian indicator kinerja
yang jelas
EP. 5 Bukti pelaksanaan monitoring
dan penilaian kinerja, hasil
dan tindak lanjutnya
K.1.3.2 DIAN
EP. 1 Hasil penilaian kinerja dan
bukti distribusi hasil penilaian
kinerja pada pihak-pihak
terkait, misalnya distribusi
notulen rapat lokakarya mini,
distribusi hasil Penilain Kinerja
Puskesmas (PKP), distribusi
hasil RTM, distribusi hasil
audit internal, dsb
EP. 2 Hasil pembandingkan data
kinerja terhadap standar dan
kajibanding dengan
Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
EP. 3 Bukti tindak lanjut penilaian
kinerja dalam bentuk upaya
perbaikian kinerja
EP. 4 Surveior melakukan
pengecekan apakah RUK
 memuat data dan analisis
penilaian kinerja, sebagai
dasar penyusunan rencana
EP. 5 Laporan penilaian kinerja dan
tindak lanjut kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

BAB 2
KRITEIA Nama Paraf Paraf Paraf Keterangan
EP Penanggung PJ Ka.TU Kapus
Jawab admen

K.2.1.1 E. Sri Mutia

Tita
EP. 1 Bukti analisis kebutuhan
pendirian Puskesmas
EP. 2 Bukti pertimbangan tata
ruang daerah dalam pendirian
puskesmas
EP. 3 Bukti pertimbangan rasio
jumlah penduduk dan
ketersediaan pelayanan
EP. 4 Bukti izin operasional
puskesmas (SK Kepala Daerah
atau SK Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota)
K.2.1.2 E. Sri Mutia
Tita
EP. 1 Puskesmas diselenggarakan di
atas bangunan yang
permanen.
EP. 2 Puskesmas tidak bergabung
dengan tempat tinggal atau
unit kerja yang lain.
EP. 3 Bangunan Puskesmas
memenuhi persyaratan
lingkungan yang sehat.
K.2.1.3 E. Sri Mutia
Tita
EP. 1 Hasil evaluasi pemenuhan
persyaratan minimal
ketersediaan ruangan
(jika ada)
EP. 2 Pengamatan surveior thd
kemudahan akses, keamanan,
dan kenyamanan ruangan
EP. 3 Hasil identifikasi orang
dengan kebutuhan khusus
dan tindak lanjut dalam
pengaturan ruang
K.2.1.4 E. Sri Mutia
Tita
EP. 1 Bukti evaluasi dan
tindaklanjut terhadap kondisi
prasaran puskesmas apakah
sesuai dengan kebutuhan
pelayanan
EP. 2 Rencana dan Jadwal
pemeliharaan
EP. 3 Bukti pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring
EP. 4 Bukti monitoring fungsi
prasarana
EP. 5 Bukti tindak lanjut monitoring 
K.2.1.5 E. Sri Mutia
Tita
EP. 1 Daftar inventaris peralatan
medis dan non medis Bukti
evaluasi dan tindak lanjut
EP. 2 @ adwal dan Pelaksanaan
pemeliharaan
@ Bukti pelaksanaan
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis
EP. 3 Bukti pelaksanaan monitoring,
hasil monitoring, dan tindak
lanjut
EP. 4 Bukti pelaksanaan monitoring
fungsi, hasil monitoring
EP. 5 Bukti tindak lanjut thd hasil
monitoring
EP. 6 Daftar peralatan yang perlu
dikalibrasi jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi
EP. 7 Bukti izin peralatan yang
memerlukan izin 
K.2.2.1 E. Sri Mutia
EP. 1 Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas yang menunjukkan
bahwa kepala puskesmas
adalah tenaga kesehatan
EP. 2 Kebijakan tentang
Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas, yang dapat
dituangkan dalam bentuk SK
atau pada pola ketenagaan
EP. 3 Uraian tugas Kepala
Puskesmas
EP. 4 Dokumen profil kepegawaian
dan persyaratan Kepala
Puskesmas Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan
K.2.2.2 E. Sri Mutia
EP. 1 Bukti analisis kebutuhan
tenaga
EP. 2 Regulasi tentang Persyaratan
kompetensi untuk tiap jenis
tenaga yang ada: bisa
dituangkan dalam bentuk SK,
dalam uraian jabatan, atau
dalam pola ketenagaan
EP. 3 Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana
pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
EP. 4 Uraian tugas untuk tiap
tenaga yang ada (uraian tugas
untuk tiap karyawan by
name), lihat 5.3.1. EP 3
EP. 5 Kelengkapan surat izin sesuai
yang dipersyaratkan dan
dimasukkan dalam file
kepegawaian
K.2.3.1 TYAS
DESI
EP. 1 Stuktur organisasi Puskesmas
yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
EP. 2 SK Kepala Puskesmas tentang
penetapan Penanggung jawab
UKM dan UKP Puskesmas
EP. 3 Sebagai lampiran SK Kepala
Puskesmas tentang
penetapan penanggung
jawab, diatur alur
pertanggung jawaban dan
pelaporan, dan mekanisme
pengarahan, komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam
struktur dan antara
penanggung jawab dengan
pelaksana, lengkapi dengan
SOP
K.2.3.2 TYAS
DESI
EP. 1 Uraian jabatan mulai dari
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program
dan pelaksana kegiatan
sampai pada jabatan
fungsional yang ada. Uraian
jabatan tsb berisi: tugas,
wewenang, dan tanggung
jawab (lihat 5.3.1. EP 1 dan EP
2)
EP. 2 Bukti pelaksanaan sosialisasi
 uraian tugas, bukti
pelaksanaan penjelasan
uraian tugas kepada karyawan
baru
EP. 3 Bukti evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas 
K.2.3.3 TYAS
DESI
EP. 1 Bukti pertemuan dan hasil
kajian terhadap struktur
organisasi Puskesmas
EP. 2 Bukti tindak lanjut kajian
struktur organisasi: usulan ke
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan
perubahan struktur internal
yang dapat dilakukan oleh
puskesmas
K.2.3.4 TYAS
DESI
EP. 1 Persyaratan kompetensi
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program,
dan Pelaksana kegiatan yang
merupakan bagian dari uraian
tugas atau dituangkan dalam
SK Kepala Puskesmas atau
pola ketenaggan
EP. 2 Rencana pengembangan
kompetensi
EP. 3 Pola ketenagaan, pemetaan
kompetensi
EP. 4 Kelengkapan file kepegawaian
untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update
EP. 5 Bukti pelaksanaan rencana
pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan,
dsb) 
EP. 6 Bukti evaluasi dan tindak
lanjut terhadap penerapan
hasil pelatihan 
K.2.3.5 TYAS
DESI
EP. 1 SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala
 Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana
kegiatan yang baru.
EP. 2 @ Kerangka acuan program
orientasi,
@ bukti pelaksanaan program
orientasi
EP. 3 Bukti sertifikat mengikuti
seminar, pendidikan, dan
pelatihan
K.2.3.6 TYAS
DESI
EP. 1 @ SK Kepala Puskesmas
tentang visi, misi, tujuan dan
tata nilai Puskesmas
@ Bukti pelaksanaan
lokakarya pembahasan visi,
misi, tujuan, dan tata nilai
EP. 2 @ SOP tentang sosialisasi visi,
misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas
@ Bukti pelaksanaan
sosialisasi visi, misi, tujuan,
dan tata nilai, flyer, brosur
yang berisi visi, misi, tujuan
dan tata nilai
EP. 3 @ SOP tentang peninjauan
kembali tata nilai dan tujuan
Puskesmas
@ Bukti pelaksanaan
peninjauan ulang tata nilai
dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
EP. 4 @ Kebijakan, panduan, dan
SOP tentang penilaian kinerja
(tahunan) yang menjelaskan
dilakukannya penilaian
kesesuaian pencapaian
kinerja puskesmas terhadap
visi, misi, tujuan, tata nilai
Puskesmas
@ Bukti pelaksanaan
penilaian kinerja yang
dikaitkan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai
Catatan:Form penilaian
kinerja dapat juga
 ditambahkan kolom capaian
kinerja dan kesesuaian thd
visi, thd misi, thd tujuan, dan
thd tata nilai
K.2.3.7 TYAS
DESI
EP. 1 @ Kebijakan yang
mewajibkan dilaksanakan
pengarahan, panduan dan
SOP pengarahan oleh Kepala
Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program
dalam
@ bukti pelaksanaan
pengarahan oleh kepala
puskesmas dan penanggung
jawab
EP. 2 @ Kebijakan, panduan, SOP
monitoring kinerja dan
evaluasi kinerja (lihat 1.1.5
dan 1.3.1)
@ bukti pelaksanaan
monitoring dan evaluasi
kinerja sesuai dengan SOP
yang disusun
EP.3 @ SK ttg Struktur organisasi
pada tiap-tiap UKM dan unbit-
unit pelayanan UKP
@ bukti penilaian/kajian
efektivitas struktur yang ada,
dan tindak lanjutnya (lihat
2.3.3. EP 2)
EP. 4 @ Kebijakan, panduan, dan
SOP pencatatan dan
pelaporan.
@ Bukti pencatatan dan
pelaporan.
K.2.3.8 TYAS
DESI
EP.1 Kebijakan yang menjelaskan
bahwa pimpinan puskesmas,
penanggung jawab, dan
pelaksana wajib memfasilitasi
kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat
EP. 2 @ Panduan dan SOP fasilitasi
 peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan
Kesehatan
@ Bukti pelaksanaan fasilitasi,
misalnya dalam pelaksanaan
SMD, MMD, dalam
pembentukan UKBM, bukti
pelayanan konsulatasi
kesehatan jika dibutuhkan
oleh masyarakat
EP. 3 bukti pelaksanaan komunikasi
dengan masyarakat ttg
penyelenggaraan upaya
puskesmas (lihat 1.1.1 EP 3
dan bukti-bukti SMD/MMD pd
2.3.8. EP 2)
K.2.3.9 TYAS
DESI
EP. 1 @ Kerangka acuan, SOP,
instrumen tentang penilaian
kinerja Penanggung jawab
program dan Penanggung
jawab pelayanan sebagai
wujud akuntabilitas (bisa
menggunakan Sasaran kinerja
Pegawai)
@ Bukti pelaksanaan
penilaian akuntabilitas kinerja
para penanggung jawab dan
tindak lanjutnya
EP. 2 Kebijakan Kepala Puskesmas
dan SOP tentang
pendelegasian wewenang,
dengan kriteria yang jelas
EP. 3 @ Kebijakan, panduan dan
SOP tentang penyampaian
umpan balik (pelaporan) dari
pelaksana kepada
Penanggung jawab program
dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja.
@ Bukti pelaksanaan
pertemuan evaluasi kinerja.
Laporan/penyampaian umpan
balik pelaksanaan program
kepada pimpinan
K.2.3.10 TYAS
 DESI
EP. 1 Hasil lokakarya mini lintas
program dan lintas sektor
tentang identifikasi pihak-
pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas 
EP. 2 @ SK penetapan peran
masing-masing pihak yang
terkait (catatan SK peran
lintas sektor dapat diminta
ditetapkan oleh Camat)
@ Bukti identifikasi peran
masing-masing pihak terkait 
EP. 3 Bukti pelaksanaan koordinasi,
pembinaan dan komunikasi
melalui lokakarya mini
EP. 4 Bukti evaluasi thd peran pihak
terkait dalam upaya
puskesmas (evaluasi misalnya
dilakukan melalui forum rapat
lokakarya mini)
K.2.3.11 TYAS
DESI
EP. 1 Panduan (manual) mutu
Puskesmas
EP. 2 Pedoman dan panduan kerja
penyelenggaraan untuk
masing-masing Upaya
Puskesmas
EP. 3 SOP pelaksanaan kegiatan-
kegiatan Upaya Puskesmas
baik UKM maupun UKP
EP. 4 Kebijakan, Pedoman, dan SOP
pengendalian dokumen dan
SOP pengendalian rekaman
EP. 5 @ Panduan penyusunan
pedoman, panduan, kerangka
acuan, dan SOP
(panduan/pedoman tata
naskah)
@ bukti pelaksanaan
penyusunan pedoman dan
SOP sesuai dengan prosedur
yang disusun
K.2.3.12 TYAS
DESI
EP. 1 Kebijakan Kepala Puskesmas
tentang komunikasi internal.
(komunikasi internal bisa
dilakukan melalui
pertemuan/lokakarya
mini/pengarahan, maupun
pemanfaatan tehnologi
informasi) (lihat 1.2.5. EP 1)
EP. 2 SOP komunikasi internal (lihat
1.2.5. EP 1)
EP. 3 Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal dan
bahasan yang dibahas
EP. 4 Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi
internal.
EP. 5 Bukti tindak lanjut
rekomendasi hasil komunikasi
internal.
K.2.3.13 TYAS
DESI
EP. 1 Hasil kajian dampak kegiatan
puskesmas terhadap
lingkungan dan tindak
lanjutnya  (lihat ada tidak
register risiko dan bagaimana
isinya)
EP. 2 Kebijakan Kepala Puskesmas
tentang penerapan
pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan upaya
puskesmas. Panduan
manajemen risiko.
EP. 3 Hasil kajian dan tindak lanjut
terhadap ganggung/dampak
negatif thd lingkungan dan
pencegahannya, yang
dituangkan dalam register
risiko. Bukti dokumentasi jika
terjadi kejadian yang
berdampak negatif terhadap
lingkungan atau masyarakat
dilakukan analisis dan tindak
lanjut (register risiko)
K.2.3.14 TYAS
DESI
EP. 1 Daftar jejaring dan jaringan
 Puskesma
EP. 2 Perencanaan Program
pembinaan jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan
penanggung jawab tiap
kegiatan pembinaan
(perencanaan program
pembinaan bisa terintegrasi
dengan kegiatan masing-
masing UKM dan UKP)
EP. 3 Bukti pelaksanaan kegiatan
pembinaan jaringan dan
jejaring 
EP. 4 Bukti kegiatan evaluasi dan
bukti tindaklanjut kegiatan
pembinaan jejaring dan
jaringan
EP. 5 Bukti pelaksanaan pembinaan
jaringan dan jejaring dan
pelaporannya 
K.2.3.15 TYAS
DESI
EP. 1 Bukti pelaksanaan
minilokakarya perencanaan
untuk penyusunan program
dan anggaran. Bukti
keterlibatan penanggung
jawab UKM dan UKP dalam
monitoring dan evaluasi
capaian kinerja dan
penggunaan anggaran
EP. 2 SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan
EP. 3 Panduan penggunaan
anggaran.
EP. 4 @ Panduan pembukuan
anggaran.
@ Bukti pelaksanaan
pembukuan
EP. 5 SOP audit penilaian kinerja
pengelola keuangan.
EP. 6 Hasil audit kinerja keuangan.
K.2.3.16 TYAS
DESI
EP. 1 SK penetapan dan uraian
 tugas dan tanggung jawab
pengelola keuangan.
EP. 2 SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan.
EP. 3 @ Panduan pengelolaan
keuangan, dokumen rencana
anggaran, dokumen proses
pengelolaan keuangan.
@ Bukti pengelolaan
keuangan. Bukti
pemeriksaan/audit keuangan
yang dilakukan oleh Kepala
Puskesmas (yang juga
menyatakan
kesesuaian/ketidak sesuaian
thd panduan/standar)
EP. 4 Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban
keuangan.
EP. 5 Bukti pelaksanaan dan tindak
lanjut audit keuangan
K.2.3.17 TYAS
DESI
EP. 1 SK Kepala Puskesmas tentang
jenis data dan informasi yang
perlu disediakan di Puskesmas
EP. 2 Panduan pengelolaan
data/informasi, SOP
pengelolaan data dan
informasi: SOP pengumpulan,
penyimpanan, dan retrieving
(pencarian kembali) data.
EP. 3 SOP analisis data.
EP. 4 SOP pelaporan dan distribusi
informasi
EP. 5 Bukti evaluasi dan tindak
lanjut (kinerja) pengelolaann
data dan informasi.
K.2.4.1 HERLINA
EP. 1 SK Kepala Puskesmas tentang
hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien pengguna
pelayanan Puskesmas.
EP. 2 Brosur, leaflet, poster ttg hak
dan kewajiban sasaran
program dan
 pasien/pengguna jasa
Puskesmas. Bukti pelaksanaan
sosialisasi dan pemahaman
karyawan akan hak dan
kewajiban pengguna
EP. 3 Kebijakan yang menyatakan
kewajiban karyawan
puskesmas untuk
memberikan pelayanan
dengan memperhatikan hak
dan kewajiban
masyarakat/pengguna.
Prosedur pelayanan
mencerminkan perhatian
terhadap hak dan kewajiban
pengguna, misalnya hak akan
privasi, hak untuk dijaga
kerahasiaan
K.2.4.2 HERLINA
EP. 1 @ SK Kepala Puskesmas dan
kesepakatan tentang
peraturan internal yang berisi
peraturan bagi karyawan
dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.
@ Bukti pertemuan untuk
menyusun dan menyepakati
peraturan internal
EP. 2 Dalam notulen rapat dapat
dibukti bahwa dalam
pembahasan peraturan
internal karyawan
mempertimbangkan visi, misi,
tata nilai dan tujuan
Puskesmas
K.2.5.1 TYAS
DESI
EP. 1 SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
EP. 2 @ SK, Panduan, SOP tentang

proses penyelenggaraan

kontrak/PKS

@ Dokumen
 kontrak/perjanjian kerja sama

dengan pihak ketiga.

EP. 3 Dalam dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama ada kejelasan, kegiatan
yang harus dilakukan, peran
dan tanggung jawab masing-
masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa
berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja
Sama, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.
K.2.5.2 TYAS
DESI
EP. 1 @ Dokumen kontrak/PKS
@ Kejelasan indikator dan
standar kinerja pada
dokumen kontrak. 
EP. 2 Bukti pelaksanaan
monitoringdan evaluasi
kinerja pihak ketiga
EP. 3 Bukti tindak lanjut hasil
monitoring dan evaluasi
kinerja pihak ketiga
K.2.6.1 TITA
AGUNG
ASEP
EP. 1 SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
barang.
EP. 2 Daftar inventaris sarana dan
peralatan
EP. 3 Program pemeliharaan dan
bukti pelaksanaan program
pemeliharaan
EP. 4 Bukti pelaksanaan program
pemeliharaan 
EP. 5 Ketersediaan tempat, dan
pemenuhan persyaratan
penyimpanan
EP. 6 Program kerja kebersihan
 lingkungan puskesmas
EP. 7 Bukti pelaksanaan kebersihan
lingkungan puskesmas
EP. 8 Program kerja pemeliharaan
kendaraan
EP. 9 Bukti pelaksanaan
pemeliharaan kendaraan
EP. 10 Dokumen pencatatan dan
pelaporan barang inventaris. 

BAB 3
K.3.1.1 ELIS
NURAJIZAH
LIDIANA
EP. 1 SK Penanggung jawab mutu
EP. 2 SK Penanggung jawab mutu,
dengan kejelasan uraian tuga
EP. 3 @ Pedoman mutu dan kinerja
@ bukti pertemuan
penyusunan pedoman mutu
EP. 4 @ SK Kebijakan mutu dan tata
nilai
@ bukti pertemuan
penyusunan kebijakan mutu
dan tata nilai
EP. 5 Bukti pertemuan
penggalangan komitmen
Pernyataan komitmen
 bersama.
K.3.1.2 ELIS
NURAJIZAH
LIDIANA
EP. 1 rencana program perbaikan
mutu dan kinerja puskesamas
EP. 2 @ bukti pelaksanaan program
kegiatan perbaikan mutu dan
kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan tinjauan
manajemen
@ bukti fisik hasil upaya
perbaikan yang dilakukan
EP. 3 notulen pertemuan tinjauan
manajemen, bukti tindak
lanjut terhadap rekomendasi
pertemuan tinjauan
manajemen
EP. 4 bukti rekomendasi hasil
pertemuan tinjauan
manajemen, bukti evaluasi
thda tindak lanjut yang
dilakuka
K.3.1.3 ELIS
NURAJIZAH
LIDIANA
EP. 1 Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana
Kegiatan memahami tugas
dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan
kinerja Puskesmas.
EP. 2 bukti keterlibatan intas sektor
dan lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja
EP. 3 bukti tindaklanjut terhadap
ide-ide dari lintas sektor dan
lintas program dalam
peningkatan mutu dan kinerja
K.3.1.4 ELIS
NURAJIZAH
LIDIANA
EP. 1 @.bukti pengumpulan data
kinerja, bukti analisis, dan
bukti tindak lanjut dalam
perbaikan kinerja (lihat 1.3.1)
 @ tampilan grafik data kinerja
EP. 2 @ Adanya SK tim audit, Audit
plan, kerangka acuan kegiatan
audit
@ bukti pelaksanaan audit
dan tindak lanjut audit dalam
bentuk perbaikan
EP. 3 laporan audit internal kepada
kepala puskesmas, png jwb
mutu
EP. 4 ada bukti tindak lanjut audit
EP. 5 bukti dilaksanakan rujukan
untuk masalah yang tidak
dapat diselesaikan sendiri
K.3.1.5 ELIS
NURAJIZAH
LIDIANA
EP. 1 Kebijakan, panduan, SOP
untuk mendapat umpan balik
dari penggunan (lihat 1.1.1. EP
3 dan 1.1.2. dan 1.2.6)
EP. 2 bukti pelaksanaan survei,
bukti adanya umpan balik dari
forum-forum pemberdayaan
masyarakat (lihat 1.1.2 dan
1.2.6)
EP. 3 bukti analisis dan tindak lanjut
terhadap masukan atau
umpan balik dari pengguna
K.3.1.6 Siska &
Yanti
EP. 1 SK penentapan indikator mutu
dan kinerja (lihat 1.3.1)
EP. 2 bukti tindak lanjut hasil
pengukuran indikator dan
hasil-hasil pelaksanaan tindak
lanjut dalam bentuk perbaikan
(lihat 1.3.1 dan 1.3.2.)
EP. 3 SOP tindakan korektif
terhadap masalah/ketidak
sesuaian
EP. 4 SOP tindakan preventif
terhadap masalah yang
berpotensi terjadi
EP. 5 bukti tindak lanjut dalam
bentuk koreksi, tindakan
korektif, dan tindakan
 preventif
K.3.1.7 Siska &
Yanti
EP. 1 @ rencana kajibanding
@ bukti proses penyusunan
rencana kajibanding yang
melibatkan kepala puskesmas
dan para penanggung jawab
EP. 2 @ Instrumen kajibanding
@ ada bukti proses
penyusunan instrumen
kajibanding yang melibatkan
kepala puskesmas dan para
penanggung jawab
EP. 3 bukti pelaksanaan kajibanding
EP. 4 bukti analisis hasil kajibanding
EP. 5 rencana tindak lanjut
kajibanding
EP. 6 bukti pelaksanaan tindak
lanjut kajibanding
EP. 7 Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding,
tindak lanjut dan manfaatnya.