RINGKASAN PERBAB ELEMEN AKREDITASI PUSKESMAS

BAB I PENYELENGGARAAN PELAYANAN PUSKESMAS (PPP)

NO. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN KET

Analisis Kebutuhan Masyarakat Sebagai Dasar Penetapan Jenis-Jenis
1 1.1.1 EP 1
Pelayanan (RUK)
Putra EP 2 Spanduk, Brosur, Leaflet Tentang Jenis Pelayanan dan Jadwalnya Tanya UKM & UKP
SK, Panduan/Pedoman, SOP Komunikasi dengan Masyarakat.
EP 3
Bukti Pelaksanaan Komunikasi Timbal Balik Dengan Masyarakat
EP 4 Hasil Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Melalui Survey
Rencana Lima Tahun, RUK, RPK Kegiatan
EP 5 Bukti Lokmin Penyusunana RUK & RPK dengan Kehadiran Lintas Tanya UKM & UKP
Program dan Lintas Sektor
Notulen Rapat Penyusunan Perencanaan Puskesmas Selaras dengan
EP 6
Visi, Misi,Tupoksi Puskesmas dan Kebutuhan dan Harapan Masyarakat.

Bukti Umpan Balik Masyarakat Melalui Survey Kepuasan Pelanggan,

2 1.1.2 EP 1 Pertemuan, Kotak Saran, Keluhan / Penyampaian Langsung,
Telp/WA/FB.
SK, Panduan/Pedoman, SOP Komunikasi dengan Masyarakat untuk
Sagaf EP 2 Mendapat Umpan Balik Dari Masyarakat Lihat 1.1.1
Hasil Identifikasi Dan Analis Umpan Balik Masyarakat
Dokumen Bukti Respon Terhadap Umpan Balik Masyarakat dan
EP 3
Pemanfaatan Umpan Balik Pelanggan Untuk Perencanaan.

Bukti Pertemuan UKP-UKM Membahas Permasalahan dan Proses

3 1.1.3 EP 1 Tindak Lanjut ( Sesuai Siklus PDCA ) tentang Peluang Perbaikan
Penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan Pelayanan
Notulen Rapat pada Waktu Kepala Puskesmas, Ketua Pokja UKM &
Mega EP 2
UKP Memberi Pengarahan / Dorongan kepada Anak Buah
Hasil-hasil Perbaikan Inovatif ( Proses PDCA ) berupa Perubahan
EP 3 Mekanisme Kerja atau Penggunaan Tekhnologi untuk Perbaikan Mutu
Kinerja Pelayanan.

Rencana Lima Tahun Puskesmas, RUK melalui Analisis Kebutuhan

4 1.1.4 EP 1
Masyarakat
Putra EP 2 RPK Puskesmas Tanya UKM
Bukti Pertemuan Lokmin Perencanaan Peyusunan RUK dan RPK
EP 3 Tanya UKM & UKP
Puskesmas Melibatkan Lintas Program dan Lintas Sektor
EP 4 RUK dan RPK Berisi Program Kegiatan UKM & UKP Tanya UKM & UKP
EP 5 Renstra ( Rencana Lima Tahunan ), RUK, RPK Tanya UKM & UKP

SK,Panduan / Pedoman, SOP Monitoring Kinerja

5 1.1.5 EP 1 Bukti Pelaksanaan Monitoring Kinerja berupa Rapat, Lokmin Bulanan,
Supervisi, Audit Intenal
SK Kapus tentang Penetapan Indikator Prioritas Untuk Monitoring dan
Anti EP 2 Menilai Kinerja
Bukti Pelaksanaan Monitoring Menggunakan Indikator
SK Kapus
EP 3 Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Tindak Lanjut Oleh Kepala Sama Dengan EP 2
Puskesmas, Ketua UKM & UKP
EP 4 Bukti Perubahan Rencana Operasional dalam Rapat Lokmin.

6 1.2.1 EP 1 SK Kepala Puskesmas tentang Jenis Pelayanan Tanya UKM & UKP
UKM & UKP Buat
Bukti Adanya Pemberitahuan / Sosialisasi kepada Masyarakat tentang Leaflet Tentang
Yuli EP 2
Jenis-jenis Pelayanan. Jenis-jenis
Pelayanan
 Rekam Bukti Pemberitahuan Informasi Lintas Program dan Lintas Sektor
7 1.2.2 EP 1
tentang Tujuan, Sasaran, Tupoksi dan Kegiatan Puskesmas
Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Penyampain Informasi kepada
Yuli EP 2
Masyarakat, Lintas Program dan Lintas Sektor.

Puskesmas Mudah Di Jangkau oleh Masyarakat ( Akses Masuk

8 1.2.3 EP 1
Puskesmas dan Kejelasan Tanda Penunjuk Arah )
Mega EP 2 Prosedur Pelayanan Mudah dan Tidak Berbelit
Bukti Evaluasi Ketepatan Pelayanan terhadap Jadwal dan Tindak
EP 3
Lanjutnya
Bukti Tindak Lanjut dalam Bentuk Perbaikan Mekanisme Kerja atau
EP 4 Lihat 1.1.3 EP 3
Penggunaan Tehnologi
Kebijakan, Panduan / Pedoman ,SOP Komunikasi dengan Masyarakat
EP 5 Bukti Pelaksanaan Komunikasi dengan Masyarakat untuk Memfasilitasi Lihat 1.1.1 EP 3
Kemudahan Akses Pelayanan
Bukti Adanya Media Komunikasi yang di Sediakan dan Rekam Bukti
EP 6 Tanya UKM
Adanya Komunikasi Masyarakat dengan Pengelola Program

9 1.2.4 EP 1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas / RPK Tanya UKM

Bukti Upaya Menyepakati Jadwal Baik dalam Pertemuan Maupun
Mainah EP 2 Tanya UKM
Pemberitahuan Misalnya Telp/SMS
Hasil Evaluasi terhadap Pelaksanaan Kegiatan Apakah Sesuai Dengan
EP 3 Tanya UKM
Jadwal.

SK, Panduan / Pedoman, SOP Koordinasi

10 1.2.5 EP 1
Bukti Pelaksanaan Kordinasi Melalu Lintas Sektor dan Lintas Program
Pedoman / Panduan Tata Naskah
Misna EP 2
Bukti Pendokumentasian Prosedur dan Pencatatan Kegiatan Koordinasi
EP 3 Bukti Pelaksanaan Kajian Masalah dan Tindak Lanjutnya
Bukti Pembahasan Masalah Potensial dalam Pelayanan, Bukti Proses
EP 4
Penyusunan Register Risiko
Bukti Pelaksanaan Monitoring Kegiatan dan Pelayanan Puskesmas
EP 5 Lihat 1.1.5 EP 1
Serta Tindak Lanjutnya
Bukti Pemberian Informasi kepada Masyarakat Mengenai Kegiatan
Program dan Pelayanan Puskesmas
EP 6
Hasil Evaluasi Pemberian Informasi Apakah Sesuai Kebutuhan dan
Lihat 1.2.2 EP 2
Konsisten
Bukti-bukti Perbaikan Alur Kerja dalam Pelaksanaan Program dan
EP 7
Pelayanan Puskesmas
EP 8 Bukti Pelaksanaan Konsultasi Pelaksana dengan Penanggungjawab
SK, Panduan / Pedoman, SOP Koordinasi
EP 9 Lihat 1.2.5 EP 1
Bukti Pelaksanaan Koordinasi
SK Tentang Kewajiban Menjalankan Tertib Administrasi dalam
Penyelenggaraan Pelayanan dan Admistrasi Manajemen
EP 10 SOP Tentang Penyelenggaraan Program
SOP Tentang Penyelenggaraan Pelayanan
SOP Tentang Tertib Administrasi
Dukungan Kepala Puskesmas dan Para Penganggungjawab Terhadap
EP 11
Pelaksana dalam Bekerja dan Meningkatkan Kinerja.

SK, Panduan / Pedoman, SOP Komunikasi dengan Masyarakat Bukti Lihat 1.1.1. EP 3
11 1.2.6 EP 1
Adanya Umpan Balik Masyarakat yang di Sampaikan dan 1.1.2
Sagaf EP 2 Hasil Analisis dan Rencana Tindak Lanjut Keluhan dan Umpan Balik Lihat 1.1.2 EP 2
EP 3 Bukti Tindak Lanjut Terhadap Keluhan dan Umpan Balik Lihat 1.1.2 EP 3
EP 4 Bukti Evaluasi Terhadap Tindak Lanjut Keluhan / Umpan Balik Lihat 1.1.2

SK, Panduan / Pedoman, SOP Penilaian Kinerja

12 1.3.1 EP 1 Bukti Pelaksaan Penilaian Kinerja, Bukti Pelaksanaan Perbaikan
Berdasarkan Evaluasi Kinerja
 Anti EP 2 Bukti Tindak Lanjut Penilaian dalam Bentuk Perbaikan Kinerja
SK Tentang Indikator–indikator yang digunakan Untuk Penilaian Kinerja
EP 3 Tanya UKM & UKP
Bukti Pengumpulan Data Indikator Kinerja
Rencana Lima Tahunan, RUK dan RPK dengan Pentahapan Pencapain
EP 4
Indikator Kinerja yang Jelas ( Sesuai Target SPM Dari Dinkes )
Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Penilaian Knerja, Hasil dan Tindak
EP 5
Lanjutnya.

Hasil Penilaian Kinerja dan Bukti Distribusi Hasil Penilaian Kinerja pada
Pihak-pihak Terkait Misalnya Distribusi Notulen Rapat Lokakarya Mini,
13 1.3.2 EP 1
Distribusi Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas, Distribusi Hasil RTM,
Distribusi Hasil Audit Internal.
Hasil Perbandingan Data Kinerja Terhadap Standar dan Kaji Banding
Anti EP 2 dengan Puskesmas Lain serta Tindak Lanjutnya ( Kaji Banding dengan
Puskesmas Lain )
Bukti Tindak Lanjut Penilaian Kinerja dalam Bentuk Upaya Perbaikan
EP 3
Kinerja
Pemanfaatan Data Penilaian Kinerja untuk Perencanaan
EP 4
( RUK Memuat Data dan Analisis Penilaian Kinerja )
Laporan Penilaian Kinerja dan Tindak Lanjut Kepada Dinas Kesehatan
EP 5
Kabupaten/Kota.
 BAB II KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

NO. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN KET

1 2.1.1 EP 1 Bukti Analisis Kebutuhan Pendirian Puskesmas
Salma EP 2 Bukti Pertimbangan Tata Ruang Daerah dalam Pendirian Puskesmas
Bukti Pertimbangan Rasio Jumlah Penduduk dan Ketersediaan
EP 3
Pelayanan
Bukti Izin Operasional Puskesmas / SK Kepala Daerah / SK Kepala
EP 4
Dinas

Pengamatan Surveyor Terhadap Bangunan Puskesmas Apakah

2 2.1.2 EP 1
Permanen/ Tidak
Pengamatan Surveyor Terhadap Bangunan Fisik Puskesmas Apakah
Noprita EP 2
Tidak Bergabung Dengan Tempat Tinggal atau Unit Kerja yang Lain
Hasil Evaluasi Terhadap Bangunan Fisik Puskesmas dan Tindak
EP 3 Jika Ada
Lanjutnya

3 2.1.3 EP 1 Hasil Evaluasi Pemenuhan Persyaratan Minimal Ketersediaan Ruangan Jika Ada
Pengamatan Surveyor Terhadap Kemudahan Akses, Keamanan dan
Noprita EP 2
Kenyamanan Ruangan
Hasil Identifikasi Orang Dengan Kebutuhan Khusus dan Tindak Lanjut
EP 3
dalam Pengaturan Ruang

Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Kondisi Prasarana

4 2.1.4 EP 1 Bendahara Barang
Puskesmas
Rencana dan Jadwal Pemeliharaan
Faisal EP 2
Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan
EP 3 Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Hasil Monitoring
EP 4 Bukti Monitoring Fungsi Prasarana
EP 5 Bukti Tindak Lanjut Monitoring

Daftar Inventaris Peralatan Medis dan Non Medis

5 2.1.5 EP 1 Bendahara Barang
Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut
Jadwal dan Pelaksanaan Pemeliharaan
Faisal EP 2
Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Peralatan Medis dan Non medis
EP 3 Bukti Pelaksanaan Monitoring,Hasil Monitoring dan Tindak Lanjutnya
EP 4 Bukti Pelaksanaan Monitoring Fungsi, Hasil Monitoring.
EP 5 Bukti Tindak Lanjut Terhadap Hasil Monitoring.
Daftar Peralatan yang Perlu di Kalibrasi, Jadwal dan Bukti Pelaksanaan
EP 6
Kalibrasi
EP 7 Bukti Izin Peralatan yang memerlukan Izin

Pengamatan Surveyor Pada Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas

6 2.2.1 EP 1 yang Menunjukkan bahwa Kepala Puskesmas adalah Tenaga
Kesehatan (DUK)
Kebijakan tentang Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas yang
Susanti EP 2
dapat Dituangkan dalam Bentuk SK atau Pola Ketenagaan
EP 3 Uraian Tugas Kepala Puskesmas
EP 4 Kesesuaian Profil Kepegawaian Kepala Puskesmas dengan Persyaratan

7 2.2.2 EP 1 Bukti Analisis Kebutuhan Tenaga

Regulasi tentang Persyaratan Kompetensi untuk Tiap Jenis Tenaga
Susanti EP 2 .
(Dalam bentuk SK, Uraian Jabatan, Pola Ketenagaan)
Hasil Evaluasi Pemenuhan Kebutuhan Tenaga terhadap Persyaratan,
EP 3
Rencana Pemenuhan Kebutuhan dan Tindak Lanjut
Lihat 5.3.1 EP 3
EP 4 Uraian Tugas untuk Tiap Tenaga yang Ada
2.2.1 EP 3
Kelengkapan Surat Izin Sesuai Yang di Persyaratkan dimasukkan Dalam
EP 5
File Kepegawaian

Struktur Organisasi Puskesmas yang Ditetapkan Oleh Kepala Dinas

8 2.3.1 EP 1
Kesehatan Kabupaten
SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Penanggungjawab UKM dan
Yana EP 2
UKP
 SK Kepala Puskesmas tentang Komunikasi dan Koordinasi
EP 3
SOP Komunikasi dan Koordinasi

Uraian Jabatan Kepala Puskesmas, PJ Program, Pelaksana Kegiatan, Lihat 5.3.1 EP 1

9 2.3.2 EP 1
Jabatan Fungsional Berisi Tugas, Wewenang dan tanggungjawab dan EP 2
Bukti Pelaksanaan Sosialisasi Uraian Tugas
Salma EP 2 Bukti Pelaksanaan Penjelasan Uraian Tugas Kepada Karyawan Baru
Bukti Evaluasi terhadap Pelaksanaan Uraian Tugas

Bukti Pertemuan dan Hasil Kajian Terhadap Struktur Organisasi

10 2.3.3 EP 1
Puskesmas
Usulan ke Dinas
Salma EP 2 Bukti Tindak Lanjut Kajian Struktur Organisasi
Kesehatan

Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas, PJ Program dan

11 2.3.4 EP 1 Lihat 2.2.2. EP 4
Pelaksana Kegiatan Dituangkan dalam Bentuk SK atau Pola Ketenagaan
Susanti EP 2 Rencana Pengembangan Kompetensi
EP 3 Pola Ketenagaan, Pemetaan kompetensi
Kelengkapan File Kepegawaian untuk Semua Pegawai di Puskesmas
EP 4
yang Update
Bukti Pelaksanaan Rencana Pengembangan Kompetensi, STTPL,
EP 5
Sertifikat Pelatihan
EP 6 Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Terhadap Penerapan Hasil Pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi

12 2.3.5 EP 1 bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program dan Pelaksana
Kegiatan yang Baru
Kerangka Acuan Program Orientasi
Eteng EP 2
Bukti Pelaksanaan Program Orientasi
EP 3 Bukti Sertifikat Mengikuti Seminar, Pendidikan dan Pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata nilai

Puskesmas.
13 2.3.6 EP 1
Bukti Pelaksanaan Lokakarya Pembahasan Misi, Visi, Tujuan dan Tata
Nilai.
SOP tentang Sosialisasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Eteng EP 2 Bukti Pelaksanaan Sosialisasi Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai (Spanduk,
Brosur)
SOP Tentang Peninjauan Kembali Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas
EP 3 Bukti Pelaksanan Peninjauan Ulang Tata Nilai dan Tujuan
Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
SK Penilaian Kinerja
Panduan / Pedoman Penialaian Kinerja
SOP tentang Penilaian Kinerja yang Menjelaskan Kesesuaian
EP 4 Pencapaian Kinerja Puskesmas Terhadap Visi, Misi, Tujuan dan Tata
Nilai
Bukti Pelaksanaan Penilaian Kinerja Sesuai dengan Visi, Misi, Tujuan
dan Tata Nilai

SK Pengarahan, SOP Pengarahan Oleh Kepala Puskesmas Maupun

Oleh Penganggungjawab Program
14 2.3.7 EP 1
Bukti Pelaksanaan Pengarahan Oleh Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab
SK Monitoring Kinerja, Panduan Monitoring Kinerja, SOP Monitoring Lihat 1.1.5 dan
Eteng EP 2
Kinerja dan Evaluasi Kinerja 1.3.1
SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap-tiap UKM dan Unit-Unit
Pelayanan UKP
EP 3 Lihat 2.3.3. EP 2
Bukti Penilaian / Kajian Efektivitas Struktur yang Ada dan Tindak
Lanjutnya
Kebijakan (SK), Panduan dan SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 4
Bukti Pencatatan dan Pelaporan

SK yang berisi Bahwa Pimpinan Puskesmas, penanggungjawab dan

15 2.3.8 EP 1 Pelaksana Wajib Memfasilitasi Kegiatan Pembangunan Berwawasan
Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
Panduan dan SOP Fasilitas Peran Serta Masyarakat dalam
Rafika EP 2 Pembangunan Berwawasan Kesehatan
Bukti Pelaksanaan SMD, MMD dalam Pembentukan UKBM
 Bukti Pelayanan Konsultasi Kesehatan Jika Dibutuhkan Oleh Masyarakat
Bukti Pelaksanaan Komunikasi dengan Masyarakat Tentang Lihat 1.1.1 EP 3
EP 3 Penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Bukti-bukti SMD / MMD Lihat 2.3.8 EP 2

KAK, SOP, Instrumen tentang Penilaian Kinerja penanggungjawab UKM

dan UKP
16 2.3.9 EP 1
Bukti Pelaksanaan Penilaian Akuntabilitas Kinerja Penanggungjawab
UKM dan UKP dan Tindak Lanjutnya
SK dan SOP tentang Pendelegasian Wewenang dengan Kriteria yang
Kiki EP 2
Jelas
SK, Panduan dan SOP tentang Penyampaian Umpan Balik (Pelaporan)
dari Pelaksana Kepada Penanggungjawab Program dan Pimpinan
Puskesmas Untuk Perbaikan Kinerja
EP 3
Bukti Pelaksanaan Pertemuan Evaluasi Kinerja
Laporan / Penyampaian Umpan Balik Pelaksanaan Program Kepada
Pimpinan

Hasil Lokakarya Mini Lintas Program dan Lintas Sektor tentang

17 2.3.10 EP 1 Identifikasi Pihak-pihak Terkait dalam penyelenggaraan Program dan
Kegiatan Puskesmas
SK Tentang Penetapan Peran Masing-Masing Pihak Terkait
Salma EP 2 ( SK Peran Lintas Sektor dapat Diminta Ditetapkan Oleh Camat )
Bukti Identifikasi Peran Masing-Masing Pihak Terkait
Bukti Pelaksanaan Koordinasi, Pembinaan dan Komunikasi Melalui
EP 3
Lokakarya Mini
Bukti Evaluasi Terhadap Peran Pihak Terkait dalam Upaya Puskesmas
EP4
(Evaluasi Dilakukan Melalui Forum Rapat Lokakarya Mini)

18 2.3.11 EP 1 Ada Panduan Manual Mutu Puskesmas

Pedoman dan Panduan Kerja Penyelenggaraan Untuk Masing-masing Tanya UKM dan
Salma EP 2
Upaya Puskesmas UKP
SOP Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas baik UKM Tanya UKM dan
EP 3
Maupun UKP UKP
SK, Pedoman, SOP Pengendalian Dokumen, SOP Pengendalian
EP 4
Rekaman
Panduan Penyusunan Pedoman, KAK dan SOP Panduan / Pedoman
Tata Naskah
EP 5
Bukti Pelaksanaan Penyusunan Pedoman dan SOP Sesuai dengan
Prosedur yang Disusun

Sk Kepala Puskesmas tentang Komunikasi Internal

19 2.3.12 EP 1 (Komunikasi Internal Bisa Dilakukan Melalui Pertemuan/ Lokmin/ Lihat 1.2.5 EP 1
Pengarahan Maupun Pemanfaatan Tekhnologi Informasi
Welda EP 2 SOP komunikasi Internal Lihat 1.2.5 EP 1
Dokumentasi Pelaksanaan komunikasi Internal dan Bahasan yang
EP 3
Dibahas
EP 4 Bukti Pendokumentasian Pelaksanaan Komunikasi Internal
EP 5 Bukti Tindak Lanjut Rekomendasi Hasil Komunikasi internal

Lihat Ada Tidaknya

Hasil Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas Terhadap Lingkungan dan
20 2.3.13 EP 1 Register Resiko
Tindak Lanjutnya
Beserta Isi
SK Kepala Puskesmas Tentang Penerapan Pengelolaan Resiko Akibat
Ika TB EP 2 Penyelenggaraan Upaya Puskesmas
Panduan Manajemen Resiko
Hasil Kajian dan Tindak Lanjut Terhadap Gangguan/ Dampak Negatif
Terhadap Lingkungan dan Pencegahannya yang Dituangkan Dalam
Register Resiko
EP 3
Bukti Dokumentasi Jika Terjadi Kejadian yang Berdampak Negatif
Terhadap Lingkungan atau Masyarakat (Dilakukan Analisis dan Tindak
Lanjut dalam Register Resiko)

21 2.3.14 EP 1 Daftar Jejaring dan Jaringan Puskesmas

Perencanaan Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Fasilitas
Pelayanan Kesehatan, Jadwal dan Penanggungjawab Tiap Kegiatan
Ningsih EP 2
Pembinaan
( Perencanaan Program Pembinaan Bisa Terintegrasi dengan Kegiatan
 Masing-masing UKM dan UKP )
EP 3 Bukti Pelaksanaan Kegiatan Pembinaan Jaringan dan Jejaring
Bukti Kegiatan Evaluasi dan Bukti Tindak Lanjut Kegiatan Pembinaan
EP 4
Jejaring dan Jaringa
EP 5 Bukti Pelaksanaan Pembinaan Jaringan, Jejaring dan Pelaporannya

Bukti Pelaksanaan Lokmin Perencanaan untuk Penyusunan Program

dan Anggaran.
22 2.3.15 EP 1
Bukti Keterlibatan penanggungjawab UKM dan UKP dalam Monitoring
dan Evaluasi Capaian Kinerja dan Penggunaan Anggaran
Noprita EP 2 SK dan Uraian Tugas dan tanggungjawab Pengelola Keuangan
EP 3 Panduan Penggunaan Anggaran (JUKNIS)
Panduan Pembukuan Anggaran
EP 4
Bukti Pelaksanaan Pembukuan
SOP Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
EP 5
Bukti Pelaksanaan Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
EP 6 Hasil Audit Kinerja Keuangan

SK Penetapan dan Uraian Tugas dan Tanggungjawab Pengelola

23 2.3.16 EP 1 Lihat 2.3.15 EP 2
Keuangan
Noprita EP 2 SK dan Uraian Tugas dan Tanggungjawab Pengelola Keuangan Lihat 2.3.15 EP 2
Panduan Pengelolaan Keuangan, Dokumen Rencana Anggaran,
Dokumen Proses Pengelolaan Keuangan.
EP 3 Bukti Pengelolaan Keuangan, Bukti Pemeriksaan/Audit Keuangan yang
Dilakukan Oleh Kepala Puskesmas (Menyatakan Kesesuaian/
Ketidaksesuaian Terhadap Panduan/ Standar)
EP 4 Dokumen Laporan dan Pertanggungjawaban Keuangan
EP 5 Bukti Pelaksanaan dan Tindak Lanjut Audit Keuangan

Sk Kepala Puskesmas Tentang Jenis Data dan Informasi yang Perlu

24 2.3.17 EP 1
Disediakan di Puskesmas
Panduan Pengelolaan Data/ Informasi, SOP Pengelolaan Data dan
Anti
EP 2 Informasi, SOP Pengumpulan, Penyimpanan Dan Retrieving (Pencarian
Rajab
Kembali) Data
EP 3 SOP Analisis Data
EP 4 SOP Pelaporan dan Distribusi Informasi
Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut (Kinerja) Pengelolaan Data dan
EP 5
Informasi

SK Kepala Puskesmas Tentang Hak dan kewajiban Sasaran Program

25 2.4.1 EP 1
dan Pasien
Brosur, Leaflet, Poster tentang Hak Dan Kewajiban Sasaran Program
Dan Pasien
Yuliana EP 2
Bukti Pelaksanaan Sosialisasi dan Pemahaman Karyawan akan Hak dan
Kewajiban Pengguna/ Pasien
SK Yang Menyatakan Kewajiban Karyawan Puskesmas untuk
EP 3 Memberikan Pelayanan dengan Memperhatikan Hak Dan Kewajiban
Masyarakat/ Pengguna

SK Kepala Puskesmas dan Kesepakatan Tentang Peraturan Internal

yang Berisi Peraturan Bagi Karyawan dalam Pelaksanaan Upaya
26 2.4.2 EP 1
Puskesmas dan Kegiatan Pelayanan Di Puskesmas
Bukti Pertemuan Untuk Menyusun Dan Menyepakati Peraturan Internal
Notulen Rapat Berisi Pembahasan Peraturan Internal Karyawan dengan
Yana EP 2
Mempertimbangkan Visi, Misi, Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas

27 2.5.1 EP 1 SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

EP 2 Sk, Panduan, SOP Tentang Proses Penyelenggaraan Kontrak/ PKS
Pemeriksaan Dokumen Oleh Surveyor Apakah Memuat Tentang
Kejelasan, Kegiatan yang Harus Dilakukan, Peran dan Tanggungjawab
Masing-Masing Pihak, Personil yang Melaksanakan Kegiatan,
Rafika EP 3
Kualifikasi, Indikator dan Standar Kinerja, Masa Berlaku Kontrak/
Perjanjian Kerja Sama, Proses Kalau Terjadi Perbedaan Pendapat,
Termasuk Bila Terjadi Pemutusan Hubungan Kerja

Dokumen Kontrak PKS

28 2.5.2 EP 1
Kejelasan Indikator dan Standar Kinerja pada Dokumen Kontrak
Rafika EP 2 Bukti Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi Kinerja Pihak Ketiga
 EP 3 Bukti Tindak Lanjut Hasil Monitoring dan Evaluasi Kinerja Pihak Ketiga

29 2.6.1 EP 1 SK Dan Uraian Tugas dan Tanggungjawab Pengelola Barang Bendahara Barang
Faisal EP 2 Daftar Inventaris Sarana dan Peralatan
EP 3 Program Pemeliharaan dan Bukti Pelaksanaan Program Pemeliharaan
EP 4 Bukti Pelaksanaan Program Pemeliharaan
EP 5 Ketersediaan Tempat dan Pemenuhan Persyaratan Penyimpanan
EP 6 Program Kerja Kebersihan Lingkungan Puskesmas Jadwal
EP 7 Bukti Pelaksanaan Kebersihan Lingkungan Puskesmas
EP 8 Program Kerja Pemeliharaan Kendaraan Jadwal
EP 9 Bukti Pelaksanaan Pemeliharaan Kendaraan
EP 10 Dokumen Pencatatan dan Pelaporan Barang Inventaris
 BAB III PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS (PMP)

NO. KRITERIA ELEMEN PENILAIAN KET

1 3.1.1 EP 1 SK Penanggungjawab Mutu
Fitri Psg EP 2 SK Penanggungjawab Mutu dengan Kejelasan Uraian Tugas
Pedoman Mutu & Kinerja
EP 3
Bukti Pertemuan Penyusunan Pedoman Mutu
SK Kebijakan Mutu dan Tata Nilai
EP 4
Bukti Pertemuan Penyusunan Kebijakan Mutu dan Tata Nilai
Bukti Pertemuan Penggalangan Komitmen Pernyataan Komitmen
EP 5
Bersama

2 3.1.2 EP 1 Rencana Program Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas

Fitri Psg Bukti Pelaksanaan Program Kegiatan Perbaikan Mutu dan Kinerja
EP 2
Bukti Pelaksanaan Pertemuan Tinjauan Manajemen
Notulen Pertemuan Tinjauan Manajemen
Bukti Tidak Lanjut Terhadap Rekomendasi Pertemuan Tinjauan
Manajemen (Membahas Umpan Balik Pelanggan, Keluhan Pelanggan,
EP 3
Hasil Audit Internal, Hasil Penilaian Kinerja, Perubahan Proses UKM &
UKP, Perubahan Kebijakan Mutu, Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen
Sebelumnya, Rekomendasi untuk Perbaikan)
Bukti Rekomendasi Hasil Pertemuan Tinjauan Manajemen
EP 4
Bukti Evaluasi Terhadap Tindak Lanjut yang Dilakukan

Pemahaman Petugas Tentang Tugas dan Kewajiban Untuk

3 3.1.3 EP 1
Meningkatkan Mutu dan Kinerja
Bukti Keterlibatan Lintas Sektor dan Lintas Program dalam Pennigkatan
Yosthin EP 2
Mutu dan Kinerja
Bukti Tindak Lanjut Terhadap Ide-ide dari Lintas Sektor dan Lintas
EP 3
Program dalam Peningkatan Mutu dan Kinerja

Bukti Pengumpulan Data Kinerja, Bukti Analisis dan Bukti Tindak Lanjut
4 3.1.4 EP 1 Lihat 1.3.1
dalam Perbaikan Kinerja (Tampilan Grafik Data Kinerja)
SK Tim Audit, Rencana Audit, KAK Audit
Yosthin EP 2 Bukti Pelaksanaan Audit dan Tindak Lanjut Audit dalam Bentuk
Perbaikan
Laporan Audit Internal Kepada Kepala Puskesmas dan
EP 3
Penanggungjawab Mutu
EP 4 Ada Bukti Tindak Lanjut Audit
Bukti Dilaksanakan Rujukan Untuk Masalah yang Tidak Dapat
EP 5
Diselesaikan Sendiri

Lihat 1.1.1 EP 3
5 3.1.5 EP 1 SK, Panduan, SOP untuk Mendapatkan Umpan Balik dari Pengguna
dan 1.1.2 dan 1.2.6
Bukti Pelaksanaan Survei, Bukti Adanya Umpan Balik dari Forum-Forum Lihat 1.1.2 dan
Kiki EP 2
Pemberdayaan Masyarakat 1,2,6
Bukti Analisis dan Tindak Lanjut Terhadap Masukan atau Umpan Balik
EP 3
dari Pengguna

6 3.1.6 EP 1 SK Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Lihat 1.3.1

Fitri Bukti Tindak Lanjut Hasil Pengukuran Indikator dan Hasil-Hasil Lihat 1.3.1 dan
EP 2
Longge Pelaksanaan Tindak Lanjut Dalam Bentuk Perbaikan 1.3.2
EP 3 SOP Tindakan Korektif Terhadap Masalah/ Ketidaksesuaian
EP 4 SOP Tindakan Preventif Terhadap Masalah yang Berpotensi Terjadi
Bukti Tindak Lanjut Dalam Bentuk Koreksi, Tindakan Korektif dan
EP 5
TIndakan Preventif

Rencana Kajibanding
7 3.1.7 EP 1 Bukti Proses Penyusunan Rencana Kajibanding yang Melibatkan Kepala
Puskesmas dan Para Penanggungjawab
Instrumen Kajibanding
Jeins EP 2 Ada Bukti Proses Penyusunan Instrumen Kajibanding yang Melibatkan
Kepala Puskesmas dan Para Penanggungjawab
EP 3 Bukti Pelaksanaan Kajibanding
EP 4 Bukti Analisis Hasil Kajibanding
EP 5 Rencana Tindak Lanjut Kajibanding
EP 6 Bukti Pelaksanaan Tindak Lanjut Kajibanding
EP 7 Bukti Evaluasi Pelaksanaan Kajibanding