1.1.

1
Dokumen telusur Ada Tidak ada Keterangan

Jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan prioritas
EP 1
( SK Kepala Puskesmas, brosur,
papan pemberitahuan, poster).
Tersedia Informasi tentang jenis-
jenis pelayanan & jadwal
pelayanan EP 2
(brosur, papan pemberitahuan,
facebook, dll).
Upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat, ketentuan
metode dan media komunikasi, EP 3
rekam kegiatan menjalin
komunikasi.
Ada Informasi kebutuhan dan
harapan masyarakat melalui
EP 4
survey, workshop, lintas sektoral
dll.
Perencanaan Puskesmas, RUK &
RPK, analisis kebutuhan melalui EP 5
SMD,MMD.
Lokakarya mini tingkat puskesmas
penyusunan RUK & RPK yang
selaras dengan kebutuhan,
EP 6
harapan masyarakat dengan visi,
misi, fungsi, dan tugas pokok
Puskesmas.
 1.1.2
Dokumen telusur Ada Tidak ada Keterangan

Bukti dilakukannya upaya

mendapat umpan balik dari
masyarakat, bias melalui survey,
kotak saran, keluhan, klaim,
EP 1
maupun pertemuan di puskesmas
atau dilapangan yang mengundang
pengguna pelayanan untuk
memperoleh umpan balik
SOP identifikasi kebutuhan
masyarakat dan tanggap
masyarakat terhadap mutu EP 2
pelayanan. Hasil identifikasi dan
analisis umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respon terhadap
EP 3
umpan balik masyarakat
 1.1.3
Dokumen telusur Ada Tidak ada Keterangan

Peluang pengembangan
penyelenggaraan upaya
Puskesmas dan pelayanan
EP 1
diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan, bukti pelaksanaan
pertemuan ditingkat Puskesmas.
Didorong adanya inovasi dalam
pengembangan pelayanan yang
EP 2
dibahas dalam rapat dan perekam
dalam notulen.
Mekanisme kerja dan teknologi
diterapkan untuk memperbaiki
EP 3
mutu pelayanan dengan hasil-hasil
perbaikan inovatif.
 1.1.4
Dokumen telusur Ada Tidak ada Keterangan

RUK lima tahunan EP 1

RPK EP 2

Notulen rapat lintas sektoral &

lintas program dalam menyusun EP 3
RUK & RPK.
RUK & RPK merupakan rencana
EP 4
terintegrasi
Ada kesesuaian antara RPK, RUK,
EP 5
dan rencana lima tahunan.
 1.1.5
Dokumen telusur Ada Tidak ada Keterangan

SOP monitoring, bukti-bukti

EP 1
pelaksanaan monitoring.
SK Kepala puskesmas tentang
penetapan indikator prioritas, SK EP 2
monitoring.
SOP monitoring, bukti pelaksanaan
EP 3
monitoring dan tindak lanjut.
Mekanisme melakukan revisi
terhadap perencanaan, SOP revisi EP 4
perencanaan.