Puskesmas Penuba, Lingga

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas PENUBA
Kab./Kota LINGGA
Tanggal 24 S/D 28 September 2017
Surveior MUHAMMAD ROEM,SKM.MKM.
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan berdasarkan Ada dokumen SK Ka.Puskesmas tentang jenis-jenis pelayanan yang disediakan
EP 1.
prioritas berdasarkan prioritas.
2. Tersedia informasi tentang jenis pelayanan dan jadwal Tada bukti tersedia informasi tentang jenis- jenis pelayanan dan jadwal
EP 2
pelayanan. pelayanan dalam bentuk brosur,poster,papan pengumuman.
Ada SK dan SOP komunikasi dengan masyarakat,tidak ada buti panduan dan
tidak ada bukti pelaksanaan komunikasi timbal balik dengan masyarakat.upaya
EP 3 3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi dengan masyarakat.
menjalin komunikasi puskesmas dgn masyarakat dlm forum pertemuan kader
posyandu dan forum lintas sektor kecamatan.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan harapan masyarakat yang Tidak ada bukti hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapaan masyarakat
EP 4
dikumpulkan melalui survei atau kegiatan lainnya. yang dkumpulkan memlalui kegiatan survei
Ada dokumen Rencana 5 tahunan,RUK dan RPK. namun belum dibuat oleh
5. Ada perencanaan Puskesmas yang disusun berdasarkan analisis
Tim PTP, tidak ada bukti hasil analisis kebutuhan masyarakat.Tidak ada bukti
kebutuhan masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan sektor
EP 5 lokmin penyusunan RUK dan RPK dengan kehadiran lintas program dan lintas
terkait yang bersifat komprehensif, meliputi promotif, preventif,
Sektor.hasil telusur dokumen perencanaan dibuat oleh Kapus bersama seorang
kuratif, dan rehabilitatif.
staf puskesmas.
Tidak ada bukti notulen rapat penyususnan perencanaan puskesmas dan agenda
6. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab, dan Pelaksana
paparan kapus ttg visi,misi,tupoksi dan paparan hasil analisis kebutuhan
Ep 6 Kegiatan menyelaraskan antara kebutuhan dan harapan masyarakat
masyarakat sebagai dasar dlm penyusunan RUK dan RPK,Program yang
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok Puskesmas
disusun sudah mengarah ke Visi,misi dan tupoksi puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.2.
Ada bukti umpan balik masyarakat dari pertemuan lintas sektor triwulan,kotak
1. Pengguna pelayanan diikutsertakan secara aktif untuk
saran,dan tidak ada survei kepuasan pelanggan,namun belum diikutsertakan
EP 1. memberikan umpan balik tentang mutu, kinerja pelayanan dan
secara aktif untuk memberikan mutu kinerja pelayanan dan kepuasan pelayanan
kepuasan terhadap pelayanan Puskesmas
puskesmas.
2. Ada proses identifikasi terhadap tanggapan masyarakat tentang Ada SK dan SOP Komunikasi dengan masyarakat, ada bukti hasil identifikasi
EP 2
mutu pelayanan dan Harapan masyarakat tentang mutu pelayanan.
3. Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap Ada upaya menanggapi harapan masyarakat terhadap mutu pelayanan dalasm
EP 3 mutu pelayanan dalam rangka memberikan kepuasan bagi memberikan kepuasan bagi pengguna,namun belum dilengkapi dengan
pengguna pelayanan. rekambukti .
Jumlah
Kriteria 1.1.3.
Ada bukti dokumen pertemuan pada tingkat puskesmas maupun unit
1. Peluang pengembangan dalam penyelenggaraan upaya pelayanan/UKM, melihat adanya peluang pengembangan dalam
EP 1 Puskesmas dan pelayanan diidentifikasi dan ditanggapi penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan,namun pada proses tidak ada
untuk perbaikan rekam bukti hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut belum
mengikuti proses PDCA.
2. Didorong adanya inovasi dalam pengembangan Tidak ada bukti dokumen notulen rapat pada waktu kepala puskesmas/PJ
UKM/UKP memberi pengarahan kepada staf dalam mendorong adanya
EP 2 pelayanan, dan diupayakan pemenuhan kebutuhan sumber inovasi /pengembangan pelayanan,namun ada bukti untuk pemenuhan
daya kebutuhan sumber daya.
3. Mekanisme kerja dan teknologi diterapkan dalam Tidak ada bukti penerapan tehnologi dalam mekanisme kerja dalam pelayanan
pelayanan untuk memperbaiki mutu pelayanan dalam untuk memperbaiki mutu/kinerja pelayanan,dengan keterbatasan yang ada
EP 3
rangka memberikan kepuasan kepada pengguna puskesmas sudah memanfaatkan tehnologi HP dan computer dalam mekanisme
pelayanan. kerja.
Jumlah
Kriteria 1.1.4.
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun berdasarkan
Ada bukti dokumen RUK yang disusun berdasarkan Rencana Lima Tahunan
EP 1 Rencana Lima Tahunan Puskesmas, melalui analisis kebutuhan
puskesmas,namun belum melalui analisis kebutuhan masyarakat.
masyarakat.
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai
Ada bukti dokumen RPK puskesmas yang disusun sudah sesuai dengan
EP 2 dengan anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
anggaran yg ditetapkan oleh Dinas Kesehatan kabupaten tahun berjalan
Kabupaten/Kota untuk tahun berjalan.
Ada bukti dalam Notulen RUK dan RPK yang disusun sudah melibatkan lintas
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan secara lintas program dan
EP 3 program dan lintas sektoral pada pertemunan lokmin bulanan/ Lokmin 3
lintas sektoral.
Bulanan.
4. RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari berbagai RUK dan RPK sudah berisi program kegiatan baik UKM maupun UKP yang
EP 4
Upaya Puskesmas. terintergrasi dari berbagai upaya Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Ada bukti dokumen Renstra, RUK dan RPK, dalam telusur sebagian besar
EP 5 dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan Rencana Lima
sudah ada kesesuaian.
Tahunan Puskesmas.
Jumlah
Kriteria 1.1.5.
1. Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Ada SK Tentang Mekanisme Monitoring kinerja oleh pmpinan dan PJ upaya
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
EP 1 puskesmas,namun tidak ada bukti SOP dan panduan mekanisme yang disusun
menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan sesuai dengan
untuk kegiatan Rapat,Lokmin bulanan,Supervisi dan Audit Internal.
perencanaan operasional.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk
2. Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan menilai monitoring dan menilai kinerja,namun tidak ada bukti pelaksanaan monitoring
EP 2
proses pelaksanaan dan pencapaian hasil pelayanan. menggunakan indikator yang ditetapkan dalam pertemuan bulanan belum
mengikuti proses PDCA.
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Indikator kenerja,namun tidak
EP 3 penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan ada bukti pelaksanaan montoring dan tindak lanjutnya baik oleh kepala
Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Puskesmas. puskesmas maupun penanggungjawab mutu belum mengikuti proses PDCA.
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan

Tidak ada bukti kebjakan yang dibuat oleh kepala puskesmas untuk melakukan
EP 4 operasional jika diperlukan berdasarkan hasil monitoring
revisi rencana operasional dalam rapat lokakarya mini.
pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan kebijakan pemerintah.
Jumlah
Kriteria 1.2.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan
Ada SK Kepala puskesmas tentang jenis-jens pelayanan yang disediakana oleh
EP 1 Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk
puskesmas.
memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan yang Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan oleh Puskesmas.Ada
EP 2 disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis-jenis media informasi tentang jenis-jenis pelayanan Puskesmas dan memanfaatkan
pelayanan yang disediakan tersebut. jenis-jenis pelayanan yang disediakan.
Jumlah
Kriteria 1.2.2.
Ada rekam bukti pemberian informasi Lintas Program tentang tujuan, sasaran,
1. Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun lintas tupoksi serta kegiatan Puskesmas,hasil wawancara staf puskesmas sudah
EP 1 sektoral mendapat informasi yang memadai tentang tujuan, sasaran, mengetahui dan memahaminya.Namun pada lintas sektor tidak ada rekam bukti
tugas pokok, fungsi dan kegiatan Puskesmas pemberian informasi serta belum mengetahui dan memahami tujuan,sasaran dan
tupoksi kegiatan puskesmas.
2. Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan tepat Tidak ada dokumen hasil evaluasi dan tindak lanjut penyampaian informasi
EP 2 berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan yang untuk LS dan LP, namun hasil telusur penyampaian sosialisasi informasi yg
disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan pihak terkait. disampaikan belum sesuai dengan kebutuhan pasien dan sasaran program.
Jumlah
1.2.3.
Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna dengan menggunakan perahu
EP 1 1. Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan
motor darat/ laut,tidak ada rambu-rambu/petunjuk arah ke Puskesmas.
Proses penyelenggaraan pelayanan sudah memberi kemudahan bagi pengguna
2. Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan bagi
EP 2 jasa, tersedia alur pelayanan didepan pintu masuk puskesmas; Ada kemudahan
pelanggan untuk memperoleh pelayanan
akses terhadap pemberi pelayanan;
EP 3 3. Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Jadwal pelayanan yang disediakan oleh puskesmas sudah sesuai
4. Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan Ada bukti Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan pelayanan
EP 4
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat. memudahkan akses terhadap masyarakat.
5. Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses Ada SOP strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan akses
Ep 5
masyarakat terhadap pelayanan. masyarakat terhadap pelayanan.
6. Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana Ada bukti media komunikas tersedia akses komunikasi melalui SMS, bagi
Ep 6 untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh pengelola dan pelaksana untuk pengguna pelayanan dalam memperoleh
pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. pelayanan sesuai kebutuhan spesifik.
Jumlah
Kriteria 1.2.4.
Ada kebijakan tentang jadwal pelayanan dalam gedung dan jadwal kegiatan
EP 1 1. Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas.
program/upaya puskesmas luar gedung;
Ada bukti melibatkan masyarakat dalam proses penyusunan jadwal untuk
EP 2 2. Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama.
kegiatan UKM, dibahas dlm perteman Lokakarya mini 3 bln.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana yang
EP 3 Pelaksanaan kegiatan sudah sesuai dengan rencana yang disusun
disusun
Jumlah
Kriteria 1.2.5.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan pelayanan Ada SK dan SOP Tentang Koordinasi dan Integrasi dalam penyelenggaraan
EP 1 dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait, sehingga terjadi pelayanan dan upaya program antar Pihak/para pihak, Ada bukti pelaksanaan
efisiensi dan menjamin keberlangsungan pelayanan. koordinasi/komunikasi melalui Minilok dan lintas program.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
EP 2 Ada bukti pendokumentasian prosudure dan pencatatan pelaksanaan kegiatan.
didokumentasikan.
3. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang ada Ada SOP Kajian terhadap masalah dan Tindak Lanjut upaya perbaikan yang
dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya Puskesmas, berkesinambungan dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
EP 3
untuk kemudian dilakukan koreksi dan pencegahan agar tidak Puskesmas,namun tidak ada bukti sudah pernah dilakukan kajian masalah yang
terulang kembali berkesinambungan.
4. Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial Ada SOP tentang kajian masalah-masalah potensial dalam penyelenggaraan
EP 4 terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan dilakukan program dan pelayanan di Puskesmas,namun belum ada bukti sudah pernah
upaya pencegahan. dilakukan kajian upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten mengupayakan agar Ada SOP Monitoring kepatuhan terhadap pelaksanaan kegiatan, namun tidak
EP 5 pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan tertib dan akurat agar ada bukti sudah dilakukan penyelenggaraan secara konsisten,tertib dan akurat
memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan. untuk memenuhi harapan dan kebutuhan pelanggan.
6. Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada pengguna Informasi yang akurat sudah diberikan sesuai dengan kebutuhan
EP 6
pelayanan dan pihak terkait. masyarakat/pengguan pelayanan dan pihak terkait di papan informasi.
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan Ada upaya perbaikan proses alur kerja dalam meningkatkan efisiensi agar
EP 7 efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi kebutuhan dan harapan pengguna, namun tidak dilengkapi rekambukti
pelayanan dokumen perbaikan alur kerja.
8. Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk memperoleh Ada kebijakan dan SOP konsultasi bagi pelaksana, Ada bukti konsultasi berupa
EP 8
bantuan konsultatif jika membutuhkan buku register konsultatif ,namun belum ada SOP mekanisme konsultatif.
9. Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam pelaksanaan Ada SOP Mekanisme Koordinasi dalam Pelaksanaan kegiatan puskesmas baik
EP 9
kegiatan pelayanan program maupun pelayanan.
Ada SOP Tentang mekanisme Tertib administrasi dalam penyelenggaraan
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan
pelayanan (Penanganan surat masuk/surat keluar, Pengarsipan surat,
EP 10 dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan minimal dari
Penyusunan Notulen), namun dalam pelaksanaan masih ditemui kesalahan dan
kesalahan, tidak terjadi penyimpangan maupun keterlambatan.
tidak tertib adminstrasi serta belum didukung dengan tehnologi.
11. Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan Dari hasil wawancara dengan pimpinan mendukung sepenuhnya terhadap
EP 11
Puskesmas pelaksana kegiatan dalam bekerja dan meningkatkan kinerja.
Jumlah
Kriteria 1.2.6.
1. Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan umpan Ada SOP Tentang Mekanisme untuk menerima Keluhan dan Umpan balik dari
EP 1 balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang Pengguna pelayanan maupun pihak terkait.Ada media komunikasi yang
pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas. disediakan bagi masyarakat berupa SMS, Kotak saran dan Pertemuan LS.
Keluhan dan Umpan Balik sebagian sudah ditindak lanjuti,Namun hasil telusur
2. Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi, dianalisa, dan
EP 2 belum secara sistematis (PDCA)dilakukan identifikasi, dianalisa,ditindaklanjuti
ditindaklanjuti
kemudian diberikan umpan balik kepada pengguna pelayanan hasilnya.
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan Tidak ada rekam bukti Tindak lanjut terhadap keluhan ,namun ada tanggapan
EP 3
umpan balik. dan umpan balik yang disampaikan pengguna pelayanan.
Tidak ada rekam bukti Evaluasi Tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan
EP 4 4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
balik yang disampaikan pengguna pelayanan.
Jumlah
Kriteria 1.3.1.
Ada SK Kepala puskesmas menetapkan Tahapan Cakupan Upaya Puskesmas

1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang
untuk mencapai indikator dan SOP penilaian kinerja puskesmas per Triwulan
EP 1 dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab Upaya
dengan mengacuk kepada SK SPM Ka.Dinkes kabupaten.namun tidak ada
Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas
pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan evaluasi kinerja.
Penilaian kinerja sudah dilakukan untuk meningkatkan kinerja,namun dari hasil

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja terlusur,penilaian kinerja dilakukan sekali pada akhir tahun sehingga belum
EP 2
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas sepenuhnya untuk dapat meningkatkan kinerja pelaksanaan upaya puskesmas
dan kegiatan pelayanan.
Ada indikator untuk penilaian kinerja dengan menggunakan SPM pertahun
EP 3 3. Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
berdasarkan SK kepala Dinas Kesehatan dan SK kepala puskesmas.
4. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya
Ada SK Pimpinan puskesmas menetapkan Tahapan Cakupan Upaya Puskesmas
Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja
EP 4 untuk mencapai indikator dalam mengukur kinerja puskesmas per Triwulan
Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
dengan mengacuk kepada SK SPM Ka.Dinkes kabupaten.
Kesehatan Kabupaten/Kota
5. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara periodik
Monitoring dan penilaian Kinerja dilakukan secara priodik pd pertemuan
untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
EP 5 Triwulan, namun tidak dapat dilakukan monitoring penilaian kinerja pada
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
pertemuan bulanan.
Puskesmas
Jumlah
Kriteria 1.3.2.
1. Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan Hasil penilaian kinerja puskesmas pada akhir tahun sudah dilakukan analisis
EP 1
balikkan pada pihak terkait dan diumpan balikan pd pihak terkait.
2. Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan standar Hasil data kinerja sudah dianalisis berdasarkan indikator SPM,namun belum ada
EP 2 atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding ranking pencapaian dibandingkan dengan puskesmas dalam wilayah kerja dinas
(benchmarking)dengan Puskesmas lain kabupaten.
3. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki kinerja Ada rekambukti hasil penilaian kinerja pd akhir tahun sudah digunakan untuk
EP 3
pelaksanaan kegiatan Puskesmas memperbaiki kinerja pelaksanaan kegiatan puskesmas.
4. Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan periode Ada rekambukti hasil penilaian kinerja pd akhir tahun sudah digunakan untuk
EP 4
berikutnya perencanaan periode berikutnya.
5. Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan kepada Hasil penilaian kinerja tahun 2016 sudah dilaporkan dan di tindak lanjuti ke
EP 5
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
REKOMENDASI
Sebaiknya dibuat Forum komunikasi dan informasi

untuk mensosialisasikan program kegiatan UKM
dan UKP.
Sebaiknya dibuat kegiatan survei mawas diri oleh

masyarakat untuk mengetahui kebutuhan dan
harapan pelanggan.
Sebaiknya dokumen perencanaaan dibuat oleh Tim
PTP dengan memperhatikan proses perencanaan
dari Tingkat Desa sampei Kecamatan dan
mengintegrasikan dalam pelayanan yg
komprehensif.
Sebaiknya dokumen perencanaan dihasilkan sudah

memperhatikan dan menyelaraskan dengan
Visi,Misi,dan Tupoksi puskesmas.
Sebaik ada dibuat umpan balik kepada masyarakat
dalam peningkatan mutu dan kinerja pelayanan.
Sebaiknya dibuat identifikasi harapan masyarakat

dan dilengkapi dengan rekam bukti tanggapan.
Sebaiknya dapat mengikuti langkah PDCA dalam

setiap pelaksanaan upaya pengembangan untuk
perbaikan mutu pelayanan.
Sebaiknya dibuat Program Inovatif dalam

pengembangan pelayanan bagi masyarakat.
Sebaiknya buat SOP mekanisme kerja dan tehnologi

dalam memperbaiki mutu pelayanan.
Lengkapi SOP dengan mekanisme dan panduan
monitoring.
Lengkapi rekambukti SK SPM untuk tiap bulan dan

SOP Monitoring dan Penilaian Proses pelaksanaan
dan pencapaian hasil pelayanan.
Sebaiknya pimpinan puskesmas dan PJ upaya

puskesmas dapat melaksanakan dengan
berpedoman dan mematuhi SOP monitoring yg
dibuat.
Buat SOP Mekanisme Revisi perencanaan

operasional berdasarkan hasil monitoring
pencapaian kegiatan.
Sebaiknya lintas sektor mendapatkan informasi yang
memadai tentang tujuan,sasaran, tugas pokok,fungsi
dan kegiatan puskesmas.
Buat jadwal sosialisasi penyempaian informasi

Tujuan,Sasaran,Tupoksi dan kegiatan puskesmas.
Lengkapi rekam bukti hasil kajian dan tindakan
korektif masalah spesifik sebagai langkah
pencegahan agar tidak terulang kembali.
Lengkapi rekam bukti hasil kajian masalah potensial

sebagai upaya pencegahan.
Sebaiknya jadwal penyeleggaraan pelayanan

disusun,dapat dilkakukan secara konsisten,tetib dan
akurat.
Lengkapi dokumen perbaikan alur kerja untuk

efisiensi pelayanan.
Buat SOP Mekanisme konsultatif

Sebaiknya dapat mengoptimalkan Tehnologi dengan
memberdayakan SDM yg ada serta Mematuhi
prosudure Tertib Adminstrasi dalam memberikan
pelayanan.
Sebaiknya tanggapan dan keluhan pengguna dan

hasil tindak dilakukan sistematis mengikuti langkah
PDCA.
Sebaiknya dibuat Tindak lanjut tanggapan dan
keluhan pengguna secara sistematis mengikuti
langkah PDCA.
Sebaiknya dibuat evaluasi hasil tindak lanjut
tanggapan dan keluhan pengguna mengikuti
langkah PDCA.
Buat jadwal pemantauan peningkatan kinerja

pelaksanan upaya puskesmas dan kegiatan
pelayanan secara periodik.
Sebaiknya SK Kapus tentang penetapan Indikator
pencapaian penilaian kinerja per triwulan dapat
dirubah menjadi perbulan.
Sebaiknya ada data ranking pencapaian hasil dari

analisa kinerja puskesmas oleh pihak Dinkes dan
perlu dilakukan kaji banding.
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajeme
Puskesmas PENUBA
Kab./Kota LINGGA
KRITERIA 2.1.Elemen Penilaian

1. Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
EP 1 mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
EP 2
daerah
3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

EP 3
penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.1.2.
1. Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
EP 1
permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau

EP 2
unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan

EP 3
yang sehat.
Jumlah
KRITERIA 2.1.3.
1. Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
EP 1
kebutuhan pelayanan
2. Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
EP 2
kenyamanan.
3. Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan
EP 3 orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia
lanjut
Jumlah
KRITERIA 2.1.4.
EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

EP 2
prasarana Puskesmas
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana

EP 3
Puskesmas
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 4
Puskesmas yang ada
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

Jumlah
KRITERIA 2.1.5.
1. Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
EP 1
pelayanan yang disediakan
2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
EP 2
peralatan medis dan non medis
3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
EP 3
medis dan non medis
4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
EP 4
dan non medis
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
6. Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non medis
EP 6
yang perlu dikalibrasi
7. Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
EP 7
memiliki izin yang berlaku
Jumlah
KRITERIA 2.2.1.
EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
4.Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab

EP 4
sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah
KRITERIA 2.2.2.
1. Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
EP 1
kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
2. Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
EP 2
tenaga yang dibutuhkan
3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

EP 3
sesuai dengan yang dipersyaratkan
4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang

EP 4
bekerja di Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan,

EP 5
dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 2.3.1.
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
EP 1
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
EP 2
Program/Upaya Puskesmas
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-

EP 3
posisi yang ada pada struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.2.
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

EP 1
berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
EP 2
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
EP 3 3.Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

Jumlah
KRITERIA 2.3.3.
1. Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 1
secara periodik
2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

EP 2
penyempurnaan struktur
Jumlah
KRITERIA 2.3.4.
1. Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
EP 1 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
dan Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
EP 2
karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
EP 3
berdasarkan kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
EP 4 kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

EP 5
pengelola dan pelaksana pelayanan
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

EP 6
pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah
KRITERIA 2.3.5.
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
EP 1 Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.
2. Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas,
EP 2
maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
pelatihan orientasi.
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk
EP 3
mengikuti seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah
KRITERIA 2.3.6.
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
EP 1 yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan

EP 2 tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
masyarakat
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan

EP 3 tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan relevan
dengan kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja Puskesmas
EP 4
sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.7.
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
EP 1
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
2. Ada mekanisme penilaian kinerja pelayanan untuk

EP 2
mencapai tujuan yang ditetapkan.
3. Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
EP 3
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
EP 4
dibakukan.
Jumlah
KRITERIA 2..3.8
1. Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
EP 1 kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat mulai
dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

EP 2 serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
kesehatan dan Upaya Puskesmas.
3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam

EP 3
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.9.
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
EP 1 Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan
tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas, maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam pendelagasian wewenang
dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
EP 2
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
EP 3
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.10.
1. Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya
EP 1 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.
EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan

EP 3
pihak-pihak terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait

EP 4
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.3.11.
1. Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan
EP 1
mutu/kinerja Puskesmas.
2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk

EP 2
tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas.
3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

EP 3
kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
4. Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
EP 4 pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
pelaksanaan kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman dan
EP 5
prosedur.
Jumlah
KRITERIA 2.3.12.
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal di
EP 1
semua tingkat manajemen.
EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.
3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan

EP 3 membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

5. Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
EP 5
komunikasi internal.
Jumlah
KRITERIA 2.3.13.
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap

EP 1
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat

EP 2 penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap

EP 3 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah
KRITERIA 2.3.14.
1. Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
EP 1
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
2. Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
EP 2 jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
penanggung jawab yang jelas
3. Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring

EP 3
fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
5. Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap

EP 5 pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah
KRITERIA 2.3.15.
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam pengelolaan
anggaran Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring penggunaan
anggaran.
2. Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan

EP 2
Puskesmas.
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
E EP 3 pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas.
EP 4 4. Ada kejelasan pembukuan.
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja

EP 5
pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 6. Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.

Jumlah
KRITERIA 2.3.16.
EP 1 1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola

EP 2
keuangan.
3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan

EP 3 yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
dengan rencana operasional.
4. Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
EP 4
dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
EP 5
hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 2.3.17.
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus

EP 1
tersedia di Puskesmas.
2. Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan

EP 2
retrieving (pencarian kembali) data.
3. Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
EP 3
informasi.
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
EP 4 kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
memperoleh informasi.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 5
pengelolaan data dan informasi.
Jumlah
KRITERIA 2.4.1.
EP 1 1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak yang
EP 2
terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
3. Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan Puskesmas

EP 3 mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
Jumlah
KRITERIA 2.4.2.
1. Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
EP 1
dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya Puskesmas dan
kegiatan Pelayanan Puskesmas.
2. Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata

EP 2
nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 2.5.1.
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak /

EP 1
Perjanjian Kerja Sama
2. Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas

EP 2
dan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
3. Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada

kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
EP 3 melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan standar
kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan pendapat, termasuk bila
terjadi pemutusan hubungan kerja.
Jumlah
KRITERIA 2.5.2.
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak
EP 1
ketiga dalam melaksanakan kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
EP 2 pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator dan
standar kinerja.
EP 3 3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi

Jumlah
KRITERIA 2.6.1.
1. Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris

EP 1
Puskesmas.
2. Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas

EP 2 yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
3. Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
EP 3
Puskesmas.
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
EP 4
program kerja.
5. Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
EP 5
yang memenuhi persyaratan.
EP 6 6. Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
EP 7
dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda

EP 8
empat maupun roda dua.
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program

EP 9
kerja
EP 10 10. Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
B.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
FAKTA DAN ANALISIS
Bukti analisis pendirian puskesmas dengan mempertimbangkan

faktor geografis dan DTPK
Ada bukti pendirian puskesmas dengan mempertimbangkan

Tata Ruang pengembangan wilayah daerah.
Bukti pertimbangan DTPK ,jumlah 3.506 jiwa meliputi 4 desa

dengan pembinaang jaringan 1 pustu dan 3 polindes.
Keputusan Bupati Lingga No.90/KPTS/III/2013.Tentang

Penetapan Kategori Pelaksanan Tehns Dinkes.Puskesmas di
Kabupaten Lingga dengan Kategori Puskesmas Non Rawat
Inap.
Hasil pengamatan puskesmas sudah merupakan bangunan

permanen
Banguna puskesmas tidak bergabung dengan tempat

tinggal/unit kerja lainnya,
Banguna puskesmas sudah memenuhi persyaratan lingkungan

yang sehat.
Ada bukti sudah dilakukan untuk pemenuhan ketersedian ruang

yang belum memenuhi persyaratan
Bangunan puskesmas sudah memenuhi prsyaratan minimal

ketersediaan ruangan.
Hasil identifikasi ruangan puskesmas belum mengakomodasi

untuk orang dengan kebutuhan khusus.
Ada bukti evaluasi dan tindak lanjut dari RUK terhadap kondisi
prasaran puskesmas sudah sesuai dengan kebutuhan.
Tidak ada bukti sudah dilakukan evaluasi dan belum dilakukan
tindak lanjut terhadap kondisi prasarana puskesmas sesuai
dengan kebutuhan pelayanan.
Ada bukti tersedia jadwal pemeliharaan, namun tidak ada bukti

sudah dilakukan pelaksanaan pemeliharaan.
Ada jadwal kegiatan monitoring,namun tidak ada bukti sudah

dilaksanakan monitoring dan tidak hasil monitoring.
Tidak ada bukti tindak lanjut hasil dari monitoring.
Ada bukti Daftar Inventaris peralatan medis dan non medis,

bukti evaluasi dan tindak lanjut
Ada bukti daftar inventaris peralatan medis dan non medis,ada
bukti sudah dilakukan evaluasi dan tindak lanjut.
Ada bukti sudah dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan
peralatan medis dan non medis.
Ada bukti sudah dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis.
Ada bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring berupa EKG
Oksigen Konsentrat.
Tidak ada bukti dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan
non medis.
Belum ada bukti izin peralatan yang memerlukan izin.
Ada bukti profil kepegawaian kepala puskesmas dengan

pendidikan S1 Kesehatan masyarakat.
Ada profil kepegawaian kepala puskesmas dengan latar
belakang Tenaga kesehatan,Ijazah Sarjana Kesehatan
Masyarakat.
Ada SK Kepala Dinas untuk uraian tugas kepala puskesmas.
Ada bukt dokumen profil kepegawaian dan persyaratan kepala
puskesmas dan kesesuaian dengan profil kepegawaian kepala
puskesmas
Ada bukti dilakukan analisa kebutuhan tenaga sesuai dengan
kebutuhan dan pelayanan yg disediakan.
Ada bukti persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis tenaga
yang ada dipuskesmas.
Ada bukti evaluasi untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan,rencana kebutuhan dan tindak lanjut ke
Dinkes Kabupaten dan pengangkatan Tenaga Harian
Lepas(THL)
Ada bukti uraian tugas bagi bagi sebagian tenaga yang berkerja
di puskesmas.
Ada persyaratan perizinan untuk tenaga medis,keperawatan,
dan tenaga kesehatan yang lain,namun belum semua yang
memiliki STR.
Ada bukti SOT puskesmas sudah beradasarka SK Kepala Dinas

Kabuapten.
Ada bukti SK Kepala puskesmas tentang penetapan PJ UKM
dan UKP puskesmas.
Tidak ada bukti mekanisme pengarahan,komunikasi dan
koordinasi antar posisi dalam struktur dan antar PJ dengan
pelaksana.
Ada bukti uraian tugas,namun tidak ada diuraikan

tanggungjawab dan kewenangan yang berkaitan dengan
struktur organisasi puskesmas.
Dalam pengamatan dan wawancara pimpinan,PJ upaya

puskesmas dan karyawan memahami tugas,tanggungjawab dan
peran dalam penyelenggaraan pelayanan.
Tidak ada bukti evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas.
Tidaka ada bukti sudah dilakukan pertemuan kajian terhadap

struktur organisasi puskesmas secara priodik.
Tidaka ada bukti sudah dilakukan tindak lanjut terhadap kajian
struktur organisasi puskesmas ke Dinas Kesehatan kabuapaten
dan perubahan struktur internal yang dapat dilakukan oleh
puskesmas.
Ada bukti SK kepala puskesmas untuk persyaratan kompetensi
kepala puskesmas,PJ Program dan pelaksana kegiatan
Ada bukti rencana pengembangan pengelola puskesmas dan

karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Ada bukti pola ketenagaan,pemetaan kompetensi yang disusun
berdasarkan kebutuhan.
Ada bukti pemeliharaan kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai untuk semua pegawai puskesmas yang update.
Ada bukti dokumen kompetensi dan hasil pengembangan

pengelola dan pelaksanan pelayanan.
Ada bukti sudah pernah dilakukan evaluasi penerapan hasil

pelatihan terhadap pelaksanan kegiatan.
Ada bukti SK kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti

program orientasi bagi pimpinan puskesmas,PJ Upaya
puskesmas dan pelaksana kegiatan yang baru
Tidak ada bukti Kerangka acuan program orientasi dan bukti

sudah dilaksanakan program orientasi.
Ada butki sertifikat kesempatan mengikuti seminar bagi

pelaksanan Upaya Kesehatan dan pelatihan.
Ada SK Kepala Puskesmas Tentang visi ,misi,tujuan dan tata

nilai,namun tidak ada bukti telah disusun secara bersama.
Tidak ada bukti pelaksanaan soialisasi visi,misi,tujuan dan tata

nilai,ada Flyer,brosur yang berisi visi,misi,tujuan dan tata
nilai.hasil wawancara baru sebagian dari staf puskesmas yang
sudah memahami
Ada bukti SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan
puskesmas,namun tidak ada bukti pernah dilakukan tinjauan
ulang.
Tidak ada bukti SOP mekanisme untuk penilaian kinerja
(tahunan) yg dilakukan ada kesesuaian dengan visi,misi,tujuan
dan tata nilai
Tidak ada mekanisme yang jelas dan rekambukti pengarahan

kepala puskesmas,hasil wawancara ada pengarahan dan
dukungan pimpinan untuk PJ Upaya puskesmas dan
pelaksanan dalam menjalankan tugas dan tanggungjawab nya.
Ada SOP mekanisme penilaian kinerja pelayanan untuk

mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada bukti SK tentang SOT pada unit-unit pelayanan UKP dan
UKM.
Ada bukti SK kepala puskesmas tentang SOP pencatatan dan
Pelaporan.
Tidak ada bukti SK kepala puskesmas dan penanggung jawab

serta pelaksana memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwawasan kesehatan,namun ada kegiatan pemberdayaan
masyarakat.
Ada bukti SOP fasilitasi peran serta masyarakat dalam

pembentukan UKBM ,namuntidak ada panduan yang jelas
memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan dan upaya
puskesams.
Ada dilakukan komunikasi dengan masyarakat, didukung

dengan adanya bukti penyampaian informasi dari puskesmas
dan sebaliknya.
Ada bukti SOP tentang penilaian kinerja,namun dalam proses

nya tidak ada bukti sudah dilakukan penilaian kinerja secara
periodik para penanggung jawab dan tindak lanjutnya.
Ada bukti SOP tentang pendelegasian wewenang manajerial

dan kreteria yang digunakan.
Tidak ada bukti SK,SOP,panduan pelaksanaan pertemuan
evaluasi kinerja,namun ada bukti Laporan/penyampaian umpan
balik pelaksanaan program kepada pimpinan.
Ada bukti dokumen peran dari masing-masing lintas sektor dan

program dalam lokakarya mini.
Ada bukti SK penetapan peran masing-masing pihak terkait

dan bukti identifikasi peran masing-masing pihak terkait.
Ada bukti pelaksanaan koordinasi,pembinaan dan komunikasi

melalui minilok.
Tidak ada bukti telah dilakukan evaluasi peran pihak terkait

dalam upaya puskesmas.
Ada bukti panduan pedoman (manual)mutu puskesmas.
Ada bukti Kebijakan Panduan Manual Mutu puskesmas
Ada bukti SOP pelaksanaan kegiatan upaya puskesmas baik

UKM dan UKP.
Ada buki pedoman,dan SOP pengendaliann dokumen dan

pengendalian rekaman.
Ada bukti pelaksanaan penyusunan pedoman dan SOP sesuai

dengan prosudure yang disusun.
Ada bukti SK Kepala puskesmas tentang komunikasi internal

yang dilakukan dalam lokakaryamini.
Ada bukti SOP kepala puskesmas tentang komunikasi internal
disemua tingkat manajemen.
Ada bukti dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal dan

notulen pembahasan permasalahan.
Ada bukti pendokumentasiaan pelaksanaan komunikasi

internal.
Tidak ada bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi
internal.
Tidak ada bukti sudah dilakukan kajian dampak kegiatan

puskesmas terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.
Tidak ada bukti panduan tentang pengelolaan resiko akibat

penyelenggaraan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan
Tidak ada bukti Evaluasi dan tindak lanjut terhadap

gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan untuk
mencegah terjadinya dampak.
Ada bukti daftar Jaringan faskes ,3 polindes dan 1 pustu di

wilayah puskesmas.
Ada bukti daftar indentifikasi Jaringan Faskes di wilayah kerja

puskesmas penuba.
Ada bukti program pembinaan jaringan fasilitas kesehatan

jadual PJ tiap kegiatan pembina terintergrasi dengan kegiatan
UKM dan UKP.
Ada bukti evaluasi dan tindaklanjut kegiatan pembnaan
jaringan.
Ada bukti sduah dilakukan pembinaan jaringan dan ada

pelaporannya.
Tidak ada bukti kepala puskesmas melibatkan

penanggungjawab UKM dan UKP dalam pengelolaan
anggaran.Ada dilakukan monitoring namun tidak
terjadwal.Ada bukti evaluasi capaian kinerja dan penggunaan
anggaran pada akhir tahun.
Ada bukti dalam pelaksnaan minilok perencanaan untuk
penyusunan program dan anggaran.Namun ada bukti
keterlbatan PJ UKM dan UKP dalam monitoring dan evaluasi
pencapaian kinerja penggunaan anggaran.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas dan kejelsan Tanggungjawab
pengelola keuangan puskesmas
Ada Panduan dalam penggunaan anggaran,
Ada panduan pembukuan anggaran
Ada bukti SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Ada ditetapkan SK kepala puskesmas dan uraian tugas untuk

pengelola Keuangan.
Ada SK penetapan dan uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan yang dikeluarkan oleh Bupati. Bagi
Bendaharan JKN dan BOK.SK Kadinkes untuk bendahara
penerima dan SK kepala puskesmas untuk bendahara
pengeluaran.
Ada panduan pengelolaan keuangan,dokumen rencana

anggaran ada bukti pemeriksaaan audit keuangan oleh kepala
puskesmas.
Ada bukti dokumen laporan dan pertanggungjawaban
keuangan.
Ada bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.
Ada Sk Kepala Puskesmas Untuk identifikasi data dan

informasi,dalam proses pengelolaan data masih secara manual
belum dengan SIK.
Ada bukti tersedia SOP pengelolaan data dan
Informasi,pengumpulan,penyimpanan dan retrieving(Pencarian
kembali),namun tidak dilengkapi dengan bagan alir.
Tidak ada SOP analisis data namun ada tersedia data untuk
diproses mejadi informasi.
Tidak ada SOP prosudure pelaporan dan distribusi informasi

kepada pihak-pihak terkait.
Tidak ada bukti sudah dilakukan Evaluasi dan Tindak

lanjut(kinerja) pengelolaan data dan informasi.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban

sasaran program dan pasien
Ada bukti Brosur,leflet,poster tentang Hak dan Kewajiban
pengguna,namun tidak ada bukti sudah dilakukan soialisasi
tentang hak dan kewajiban pengguna.
Ada kebijakan dan prosudure penyelenggaraan puskesmas

untuk memberikan pelayanan dengan memperhatikan hak dan
kewajiban masyarakat.
Ada bukti SK Kepala Puskesmas tentang peraturan Internal dan

bukti pertemuan telah disusun secara bersama untuk
menyepakatinya.
Peraturan internal yang disepakati karyawan sudah sesuai

dengan Visi,Misi,Tata Nilai dan Tujuan Puskesmas.
Ada bukti seluruh perjanjian kontrak kerja sama untuk rujukan

pelayanan dengan rumah sakit kabupaten Type C dan Rumah
Sakit luar Kabupaten Type B dibuat oleh Dinas Kesehatan
kabupaten bagi peserta Jamkesda.
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerjasama dengan pihak

ketiga.
Dalam dokumen kontrak/PKS ada

kejelasan,peran,tanggungawab masingmasing pihak personil
yang melaksanakan kegiatan,termasuk proses kalau terjadi
perbedaan pendapat dan pemutusan hubungan kerja.
Sudah ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada

dokumen kontrak.
Tidak bukti pelaksanaan Monitoring dan evaluasi kinerja pihak

ketiga.
Tifak ada bukti tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi

a.kinerja pihak ketig
Ada bukti SK Kepala puskesmas untuk penanggungjawab
barang inventaris puseksmas
Ada bukti daftar inventtaris sarana dan peralatan puskesmas.

Untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan upaya
puskesmas.
Ada bukti program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
puskesmas.
Tidak ada bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
sudah sesuai dengan program kerja.
Ada ketersedian tempat penyimpnan/gudang sarana dan
peralatan,namun belum memenuhi persyaratan.
Tidak ada program kerja kebersihan lingkungan puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan puskesmas belum sesuai
dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan roda 4/ambulance dan
untuk pemeliharaan roda 2 diserahkan tanggungjawabnya
kepada pemakai.
pelaksanaan pemeliharaan kendaraan ambulans belum dapat
mematuhi sesuai program kerja.
Ada rekambukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
MP).
REKOMENDASI
Sebaiknya masukan dalam RUK perluasan dan

perbaikan sarana dan prasarana puskesmas
Buat jadwal pemeliharaan yg lengkap dengan frekuensi
waktu pelaksanaan berapa kali dlm sehari/mg/bulan,
tercantum nama pelaksana dan PJ.
Lengkapi rekam bukti Hasil laporan Monitoring dan PJ

monitoring prasarana puskesmas.
Buat jadwal pelaksanaan dan PJ pemeliharaan

prasaran,Monitoring dan Tindak lanjut.
Sebaiknya dibuat usulan dikalibrasi ke Dinkes Kab.
Sebaiknya dibuat usulan izin peralatan medis dan non

medis ke Dinkes kab.
Sebaiknya dibuat uraian tugas yang jelas untuk setiap
tenaga yang bekerja di puskesmas.
Sebaiknya buat SOP dan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi yang ada struktur di setiap unit.
Sebaiknya dilengkapi dengan batasan kewenangan dan

tanggungjawab.
Sebaiknya dibuat Rencana Evaluasi terhadap

Pelaksanaan Uraian Tugas.
Lakukan kajian secara periodik dan sesuai mekanisme

yang semestinya terhadap struktur organisasi puskesmas.
Sebaiknya dilengkapi seluruh persyaratan untuk kegiatan
orientasi dengan rapih dan adanya laporan akhir.
Sebaiknya dibuat SOP mekanisme untuk program

sosialisasi Tata Nilai bagi Pelaksana dan masyarakat.
Sebaiknya dibuat peninjauan ulang tata nilai dan tujuan

penyelenggaraan program dan pelayanan setiap tahun
untuk menilai kesesuaian pencapaian kinerja terhadap
visi, misi, tujuan, dan tata nilai (gunakan form yang
diberikan)
Sebaiknya dibuat SOP Mekanisme untuk menilai Kinerja
puskesmas sudah sejalan dengan visi,misi dan tata nilai
puskesmas.
Buat SOP mekanismeyang jelasdan lengkapi rekambukti

pengarahan pimpinan dan dukungan untuk PJ dan
pelaksana.
Sebaiknya dibuat SK kepala puskesmas tanggungjawab

bagi upaya puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan.
Sebaiknysa dibuat SOP Mekanisme dilengkapi dengan

panduan yang jelas dan alir kerja nya.
Lengkapi SOP dengan bagan Alir, KA / Pedoman

penilaian,buat instrumen penilaian akuntabilitas sesuai
form yang diberikan.
Lengkapi SOP Umpan balik dengan mekanisme alir
kerja dan dalam pelaksanaannya .
Sebaiknya ada evaluasi peran serta pihak terkait dalam

Buat RTL dan Tindak lanjut terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal
Sebaiknya dilakukan kajian dampak kegiatan puskesmas

terhadap gangguan terhadap lingkungan.
Sebaiknya dibuat dalam bentuk panduan pengelolaan

resiko akibat penyelenggaraan upaya/pelayan
puskesmas.
Sebaiknya ada dibuat Dokumen UPL dan UKL bagi

puskesmas rawat inap.
Sebaiknya pimpinan puskesmas mengikutsertakan PJ

UKM dan UKP dan pelaksana dalam pengelolaan
anggaran mulai dari perencanaan,penggunaan dan
monitoring.
Buat SOP analisis data untuk di proses menjadi
informasi Yang dilengkapi dengan bagan alir.
Buat SOP prosudure pelaporan dan distribusi informasi

menjadi informasi yang dilengkapi dengan bagan alir.
Sebaik dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pengelolaan data dan informasi.
Buat program sosialisasi hak dan kewajiban masyarakat
utk diluar gedung.
Perbaiki PKS yang bertanggung jawab dalam hal

monitoring kinerja pihak ketiga
Perbaiki PKS Pengelola yg bertanggung jawab dalam

monitoring kinerja pihak ketiga,
Buat Program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
Lengkapi kebersihan dan penataan gudang
Buat program kerja kebersihan lingkungan puskesmas.
Buat program kerja kebersihan lingkungan puskesmas.
Sebaiknya pemeliharaan kendaraan dapat ditepati sesuai

program kerja
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesm
Puskesmas PENUBA
Kab./Kota LINGGA
KRITERIA 3.1 Elemen Penilaian

1. Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
EP 1
manajemen mutu.
2. Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab

EP 2
Penanggung jawab manajemen mutu.
3. Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja disusun

bersama oleh Penanggung jawab manajemen mutu dengan
EP 3
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.
4. Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual) mutu/Pedoman
EP 4
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai dengan visi, misi dan
tujuan Puskesmas.
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
EP 5
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 3.1.2.
1. Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
EP 1
Puskesmas.
2. Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang tersusun dan
EP 2 dilakukan pertemuan tinjauan manajemen yang membahas
kinerja pelayanan dan upaya perbaikan yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan balik
pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit internal, hasil
penilaian kinerja, perubahan proses penyelenggaraan Upaya
EP 3 Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas
hasil pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
4. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan
EP 4
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah
KRITERIA 3.1.3.
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
EP 1
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
mutu dan kinerja Puskesmas.
2. Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif
EP 2
dalam peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
3. Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak
EP 3 terkait untuk meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.4.
1. Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan untuk

EP 1
meningkatkan kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan audit internal secara periodik terhadap upaya

perbaikan mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-
EP 2
sasaran/indikator-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan.
3. Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Manajemen mutu
EP 3 dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk mengambil
keputusan dalam strategi perbaikan program dan kegiatan
Puskesmas.
4. Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi
EP 4
dari hasil audit internal.
5. Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan masalah dari
EP 5 hasil rekomendasi jika tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 3.1.5.
1. Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari pengguna

EP 1
tentang kinerja Puskesmas.
2. Dilakukan survei atau masukan melalui forum-forum

EP 2 pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui bahwa
kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
3. Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
EP 3
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan ditindaklanjuti.
Jumlah
KRITERIA 3.1.6.
1. Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan

EP 1
secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja pelayanan.
2. Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai akibat
EP 2 adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan
pelayanan
EP 3 3. Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 4. Ada prosedur tindakan preventif.
5. Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak sesuai

EP 5 ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi, tindakan korektif, dan
tindakan preventif.
Jumlah
KRITERIA 3.1.7.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab
EP 1
Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab

EP 2 Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun instrumen kaji
banding.
3. Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan rencana
EP 3
kaji banding.
4. Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
EP 4
peluang perbaikan.
EP 5 5. Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.

6. Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding dalam
EP 6 bentuk perbaikan baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan.
7. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji banding,
EP 7
tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

Ada dokumen SK kepala puskesmas menetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu.
Ada dokumen SK Penanggung jawab mutu dan Uraian

Tugas,namun uraian tugas anggota tim belum diuraikan dengan
jelas untuk setiap orang.
Ada dokumen pedoman mutu dan kinerja, namun tidak ada bukti
disusun secara bersama PJ mutu dan kepala puskesmas dan PJ
upaya puskesmas.
Ada dokumen Kebijakan mutu dan Tata Nilai, namun tidak ada
bukti disusun secara bersama dan dituangkan dalam
pedoman(manusal) mutu dan kinerja sesuai dengan visi,misi dan
tujuan puskesmas.
Ada bukti pertemuan penggalangan komitmen pernyataan
bersama,namun tidak ada bukti bentuk-bentuk komitmen dan
keterlibatan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja secara
konsisten dan berkesinambungan.
Tidak ada Dokumen rencana program perbaikan mutu dan

kinerja puskesmas.
Tidak ada bukti pelaksanaan program kegiatan perbaikan mutu

dan kinerja dan bukti fisik hasil upaya perbaikan yang dilakukan
hasil dari PTM.
Tidak ada bukti notulen pertemuan tinjauan manajemen

membahas umpan balik pelanggan,keluhan pelanggan,hasil audit
internal. Dan tidak ada bukti tindak lanjut terhadap rekomendasi
pertemuaan tinjauan manajemen dan rekomendasi untuk
perbaikan.
Tidak ada bukti dokumen rekomendasi hasil PTM,bukti Evaluasi
dan Tindak Lanjut yang dilakukan.
Dari hasil wawancara pimpinan,PJ Upaya Puskesmas dan

pelaksana kegiatan sebagian sudah memahami tugas dan
kewajiban mereka untuk meningkatan mutu dan kinerja.
Ada bukti pertemuan lintas sektor dan lintas program,namun
belum terlibat dan berperan aktif dalam peningkatan mutu dan
kinerja puskesmas.
Tidak ada bukti ide-ide dari LS dan LP yang disampaikan sudah
ditindak lanjuti.
Ada bukti data kinerja sudah dikumpulkan,namun tidak ada

bukti sudah dilakukan analisis dan tindak lanjuti dalam
perbaikan kinerja (tidak ada tampilan grafik data kinerja).
Ada bukti SK Tim Audit,namun tidak ada Audit plan,KA dan

ada bukti dilaksanakan AI,namun tidak ada Tindak lanjut AI
dalam bentuk perbaikan.
Tidak ada bukti adanya Laporan Audit Internal kepada kepala

puskesmas dan PJ.Mutu.
Tidak ada bukti Tindak lanjut ,tidak ada rekomendasi AI.
Ada Bukti dilaksanakan rujukan ke Dinas Kesehatan,namun

belum ditanggap oleh Pihak Dinas.
Ada Bukti dokumen SOP untuk mendapatkan Umpan balik dari

pengguna melalui lokmin,tetapi tidak ada bukti dokumen
survei,ada bukti mendapat asupan pengguna dari kotak saran.
Tidak ada bukti pelaksanaan survei dan bukti umpan balik dari
forum MMD.
Tidak ada bukti analisis asupan dan tindak lanjut terhadap
masukan dan umpan balik dari pengguna.
Ada SK penetapan indikator mutu ,namun tidak ada

dikumpulkan secara periodik untuk menilai peningkatan kinerja
pelayanan.
Tidak ada bukti peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya perbaikan mutu dan kinerja penyelenggaraan.
Ada bukti dokumen SOP Tindakan Korektif terhadap
masalah/ketidaksesuaian.
Ada bukti dokumen SOP Tindakan Korektif terhadap
masalah/ketidaksesuaian.
Tidak ada bukti hasil pelayanan/program dan kegiatan yang
tidak sesuai dilakukan tindaklanjut dalam bentuk
koreksi,tindakan korektif,dan tindakan preventif.
Ada bukti rencana kaji banding,namun tidak ada bukti dalam

proses penyusunan rencana kaji banding melibatkan kepala
puskesmas dan penanggung jawab.
Ada instrumen kaji banding,namun dalam prosesnya belum

melibatkan kepala puskesmas dan para Penanggung jawab.
Ada bukti kegiatan kaji sudah dilakukan belum sesuai rencana

kaji banding.
Tidak ada bukti analisis hasil kaji banding
Tidak ada bukti Rencana Tindak Lanjut.
Tidak ada bukti pelaksanaan Tindak lanjut kaji banding.
Tidak ada bukti pelaksanaan evaluasi kaji banding.

REKOMENDASI
Sebaiknya uraian tugas tim ,wewenang dan Pj mutu

dibuat secara terinci perorang. dan memahami
mekanisme tugas dan tanggung jawab masing-masing.
Sebaiknya pedoman Mutu Puskesmas harus dibuat

secara bersama PJ Manajemen mutu PJ Upaya Pusk.
Lengkapi rekambukti kebijakan mutu dan tata nilai yg

dtuangkan dalam pedoman mutu disusun secara
bersama.
Sebaiknya komitmen bersama sudah ditunjukan

dalam rencana kegiatan untuk meningkatkan mutu
dan kinerja
Sebaiknya di buat rencana perbaikan mutu dan

dilaksanakan dengan konsisten.
Sebaiknya dibuat rencana kegiatan yg tersusun setiap

bulan untuk PTM membahas program perbaikan
mutu.
Sebaiknya pelaksanaan PTM membahas hasil PTM

sebelumnya dan membuat Rekomendasi untuk
perbaikan mutu.sesuai dengan program perbaikan
mutu
Sebaiknya ada rekomendasi dari pertemuan
manajemen mutu dan dilakukan evaluasi.
Sebaiknya dibuat uraian tugas yang lebih terinci

dalam tugas Tim Mutu tentang Tugas dan Kewajiban
serta Tanggung jawabnya.
Sebaiknya dibuat program sosialisasi dari
tugas,wewenang Tg,jawab dan mekanisme
kerja,uraian Tugas dan Peran dari masing2 pihak
terkait.
Sebaiknya dibuat rekomendasi PTM untuk membahas
RTL dan tindak lanjut
Sebaiknya data pencapaian perbulan dianalisis

digunakan untuk perbaikan kinerja puskesmas.
Sebaiknya dibuat program AI secara periodik yg

mencakup seluruh sasaran utk mencapai indikator
mutu dan kinerja.
Sebaiknya ada dibuat umpan balik kepada

Pimp.Puskesmas, Tim Manajemen Mutu dan PJ
Upaya Puskesma hasil audit oleh Tim AI.
Sebaiknya buat Rencana Tindak Lanjut dan dibuat

rekomendasi hasil Audit Internal.
Sebaiknya dalam SOP rujukan dilampirkan alr
mekanisme rujukan hasil audit internal yg tdk dapat
diselesaikan oleh puskesmas.
sebaiknya dibuat kegiatan survei kepuasan pelanggan

dan dilengkapi bukti penyampaian umpan balik
asupan dari pengguna.
Sebaiknya dibuat survei Mawas Diri dan MMD oleh
masyarakat bersama Pelaksana Puskesmas untuk
kebutuhan dan harapan pelanggan.
Sebaiknya dibuat terlebih dulu Analisa Situasi, SMD
dan MMD survei Kepuasan pelanggan ( Baca kembali
buku Manajemen Puskesmas untuk Tim PTP).
Sebaiknya Indikator Mutu dan kinerja dibuat

mekanisme kerja untuk dilakukan
pemantauan/penilaian nya secara periodik perbulan.
Sebaiknya dilakukan analisa peningkatan kinerja
berdasarkan indikator mutu untuk upaya perbaikan
mutu dan kinerja pelayanan.
Sebaiknya dibuat tindak lanjut dalam bentuk tindakan

koreksi,tindakan korektif da tindakan preventif.
Sebaiknya dalam menyusun rencana kaji

banding.melibatkan Pimpinan dan Penanggungjawab
UKM/UKP dan PJ manajemen mutu
Lengkapi rekam bukti penyusunan instrumen kaji
banding disusun secara bersama Kapus, PJ Upaya
Puskesmas dan pelaksana .
Sebaiknya kegiatan kaji banding dibuat rincian jadwal

kegiatan Persiapan,Pelaksanaan, Evaluasi,RTL dan
TL kaji banding.
BAB.IV. Program Puskesmas yang Beror
Puskesmas PENUBA
Kab./Kota LINGGA
Tanggal 24-28 SEPTEMBER 2017
Surveior HERLYN RAHMOLA, SKM, MSi
KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan individu
yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,

kelompok masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan dilengkapi dengan
EP 2
kerangka acuan, metode dan instrumen, cara
analisis yang disusun oleh Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
3. Hasil identifikasi dicatat dan dianalisis sebagai

EP 3
masukan untuk penyusunan kegiatan.
4. Kegiatan-kegiatan tersebut ditetapkan oleh

Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab UKM Puskesmas dengan mengacu pada
EP 4
pedoman dan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan
individu sebagai sasaran kegiatan UKM.
5. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan

EP 5 kepada masyarakat, kelompok masyarakat,
maupun individu yang menjadi sasaran.
6. Kegiatan-kegiatan tersebut dikomunikasikan
dan dikoordinasikan kepada lintas program dan
EP 6
lintas sektor terkait sesuai dengan pedoman
pelaksanaan kegiatan UKM
7. Kegiatan-kegiatan tersebut disusun dalam

EP 7
rencana kegiatan untuk tiap UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 4.1.2.
1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab
UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan
EP 1 untuk memperoleh umpan balik dari masyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas.
2. Hasil identifikasi umpan balik

EP 2
didokumentasikan dan dianalisis.
3. Dilakukan pembahasan terhadap umpan

balik dari masyarakat maupun sasaran
oleh Kepala Puskesmas, Penanggung
EP 3
jawab UKM Puskesmas, pelaksana, lintas
program, dan jika diperlukan dengan lintas
sektor terkait.
4. Hasil identifikasi digunakan untuk

EP 4 perbaikan rencana dan/atau pelaksanaan
kegiatan.
5. Dilakukan tindak lanjut dan evaluasi

EP 5 terhadap perbaikan rencana maupun
Jumlah
KRITERIA
4.1.3.
1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM
Puskesmas, dan Pelaksana mengidentifikasi
permasalahan dalam pelaksanaan kegiatan
EP 1
penyelenggaraan UKM Puskesmas, perubahan
regulasi, pengembangan teknologi, perubahan
pedoman/acuan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan
identifikasi peluang-peluang inovatif untuk
EP 2 perbaikan pelaksanaan kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun untuk
menyesuaikan dengan perkembangan teknologi,
regulasi, maupun pedoman/acuan.
3. Peluang inovatif untuk perbaikan dibahas

melalui forum-forum komunikasi atau pertemuan
EP 3
pembahasan dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan lintas sektor terkait.
4. Inovasi dalam pelaksanaan kegiatan UKM
EP 4 Puskesmas direncanakan, dilaksanakan, dan
dievaluasi.
5. Hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap
inovasi kegiatan dikomunikasikan kepada lintas
EP 5
program, lintas sektor terkait, dan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 4.2.1.
1. Jadwal pelaksanaan kegiatan ditetapkan sesuai

EP 1
dengan rencana.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana

EP 2
yang kompeten.
3. Jadwal dan pelaksanaan kegiatan

EP 3
diinformasikan kepada sasaran.
4. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal

EP 4
yang ditetapkan.
5. Dilakukan evaluasi, dan tindak lanjut terhadap

EP 5
Jumlah
KRITERIA 4.2.2.
1. Informasi tentang kegiatan disampaikan kepada

EP 1 masyarakat, kelompok masyarakat, individu yang
menjadi sasaran.
2. Informasi tentang kegiatan disampaikan

EP 2
kepada lintas program terkait.
3. Informasi tentang kegiatan disampiakan kepada
EP 3
lintas sektor terkait.
4. Dilakukan evaluasi terhadap kejelasan

EP 4 informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluasi

EP 5
penyampaian informasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.3.
1. Penanggung jawab dan pelaksana kegiatan

UKM Puskesmas memastikan waktu dan tempat
EP 1
pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
EP 2 dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran.
3. Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasikan
EP 3
dengan jelas kepada masyarakat.
4. Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat
EP 4 dan/atau sasaran terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas.
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap evaluai akses
EP 5 masyarakat dan/atau sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
6. Informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM termasuk jika terjadi
EP 6 perubahan diberikan dengan jelas dan mmudah
diakses oleh masyarakat dan sasaran kegiatan
UKM
Jumlah
KRITERIA 4.2.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

EP 1 menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat dan/atau sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan cara untuk

menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan
EP 2
kegiatan dengan lintas program dan lintas sektor
terkait.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas
memonitor pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
EP 3
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang
direncanakan.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat pelaksanaan.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
EP 5
Pelaksana menindaklanjuti hasil evaluasi.
Jumlah
KRITERIA 4.2.5.

Puskesmas, dan pelaksana mengidentifikasi
EP 1
permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan.
Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 2
terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
Pelaksana merencanakan tindak lanjut untuk
EP 3
mengatasi masalah dan hambatan dalam

EP 4
Pelaksana melaksanakan tindak lanjut.

EP 5 Pelaksana mengevaluasi keberhasilan tindak
lanjut yang dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 4.2.6
1. Kepala Puskesmas menetapkan media

EP 1 komunikasi untuk menangkap keluhan
masyarakat/sasaran.
2. Kepala Puskesmas menetapkan media

EP 2 komunikasi untuk memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang disampaikan.

EP 3 Puskesmas dan Pelaksana melakukan analisis
terhadap keluhan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan.
Puskesmas, dan pelaksana memberikan informasi
EP 5 umpan balik kepada masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan.
Jumlah
KRITERIA 4.3.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan indikator dan

EP 1
target pencapaian berdasarkan pedoman/acuan.

EP 2 Pelaksana mengumpulkan data berdasarkan
indikator yang ditetapkan.

Puskesmas, dan Pelaksana melakukan analisis
EP 3
terhadap capaian indikator-indikator yang telah
ditetapkan.
EP 4 Puskesmas, dan Pelaksana menindaklanjuti hasil
analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan.
5. Hasil analisis dan tindak lanjut

EP 5
didokumentasikan.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA DAN ANALISIS
Ada bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat sasaran berupa hasil kegiatan SMD
Ada kerangka acuan, metode dan instrumen analisis terhadap

kebutuhan dan harapan masyarakat sasaran kegiatan UKM
Puskesmas, tetapi pemahaman dari pelaksana kegiatan
program UKM Puskesmas masih kurang
Belum semua program ada catatan hasil identifikasi yang

dianalisis untuk bahan masukan dalam penyusunan rencana
kegiatan UKM
Ada SK Kepala Puskesmas tentang Penetapan Rencana

Kegiatan UKM Puskesmas dan mengacu pada hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat yang merupakan sasaran
kegiatan UKM tapi pembuatan SK tersebut belum memenuhi
kaidah-kaidah dalam pembuatan surat keputusan
Ada bukti dilaksanakannya sosialisasi kegiatan yang telah di

SK-kan oleh Kepala Puskesmas kepada masyarakat,
kelompok masyarakat dan lintas sektor.
Belum semua kegiatan UKM ada bukti dikomunikasikan dan

dikoordinasikan kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai dengan pedoman pelaksanaan kegiatan UKM.
Rencana kegiatan yang ada belum mencakup semua atau

setiap UKM Puskesmas
Dokumen kerangka acuan yang disusun untuk memperoleh
umpan balik dari masyarakat dan sasaran program / kegiatan
UKM dan hasil survey umpan balik belum lengkap
Ada pendokumentasian hasil identifikasi umpan balik dan

analisisnya
Ada hasil pembahasan terhadap umpan balik dari

masyarakat yang dilakukan oleh Kepala Puskesmas Pj UKM
dan pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait.
Belum semua kegiatan di UKM ada bukti dilakukannya

perbaikan rencana dan pelaksanaan berdasarlkan hasil
identifikasi
Belum semua kegiatan UKM ada bukti tindak lanjut dan

evaluasi terhadap perbaikan yang telah dilakukan
Ada hasil pertemuan untuk mengidentifikasi permasalahan

dalam pelaksanaan kegiatan penyelenggaraan UKM
Puskesmas tetapi dokumen yang ada belum lengkap
Belum semua kegiatan program yang ada dibawah UKM

mempunyai hasil identifikasi tentang peluang-peluang
inovatif untuk perbaikan pelaksanaan kegiatan
Belum semua kegiatan di UKM dilakukan pembahasan

peluang inovatif dalam pertemuan pembahasan dengan
masyarakat, sasaran, lintas program dan lintas sektor
Untuk rencana program kegiatan inovatif yang dibahas belum
ada hasil pelaksanaannya
Ada bukti dikomunikasikannya hasil pelaksanaan dan

evaluasi terhadap inovatif kegiatan kepada lintas program dan
lintas sektor tetapi tidak ada bukti arsip laporan ke Dinas
kesehatan
Penetapan jadwal pelaksanaan kegiatan belum sesuai dengan

rencana
Belum semua pelaksanana program/ kegiatan UKM telah

sesuai kompetensi tugasnya
Ada bukti bahwa jadwal pelaksanaan kegiatan UKM di

sosialisasikan kepada masyarakat/ sasaran melalui pertemuan
lintas sektor
Belum semua kegiatan terlaksana sesuai jadwal yang telah

ditetapkan
Belum semua kegiatan UKM ada bukti pelaksanaan evaluasi

dan tindak lanjut
Ada bukti bahwa informasi kegiatan disampaikan kepada

masyarakat, kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
berupa pertemuan Lintas sektor dan Lintas program dan
notulen
Ada bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada
lintas program
Ada bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada
lintas sektor
Belum semua kegiatan UKM ada bukti dilakukan evaluasi

terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada
sasaran, lintas program dan lintas sektor
Belum semua kegiatan UKM ada bukti dilakukan tindak

lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi
Ada penjadwalan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
UKM yang mudah diakses oleh masyarakat.
Ada dokumen pelaksanaan kegiatan tapi belum semua

dilakukan dengan metode dan teknologi yang dikenal
masyarakat sasaran
Ada dokumen tentang alur atau tahapan kegiatan serta bukti
penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait
Belum semua kegiatan UKM ada hasil evaluasi terhadap

akses masyarakat atau sasaran
Belum semua kegiatan UKM ada bukti tindak lanjut evaluasi

akses masyarakat atau sasaran kepada kegiatan
Belum semua kegiatan UKM dapat menunjukkan bukti

dilakukannya komunikasi penyampaian informasi tentang
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan termasuk jika terjadi
perubahan waktu dan tempat
Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang penetapan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan masayarakat sasaran kegiatan UKM
Ada SOP tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan

kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor
Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat

sasaran sesuai rencana tetapi belum lengkap semua program
UKM
Ada bukti hasil evaluasi terhadap ketepatan waktu, tepat

sasaran dan tempat tetapi belum lengkap untuk semua
program UKM
Ada bukti hasil tindak lanjut hasil evaluasi atas semua
program UKM
Belum semua kegiatan programm di UKM ada bukti hasil
identifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan yang
terdokumentasi secara teratur
Belum ada hasil analisis terhadap permasalahan dan hambatan

dalam pelaksanaan
Belum semua kegiatan dibawah UKM ada bukti rencana

tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan
Belum semua kegiatan dibawah UKM ada bukti pelaksanaan

tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
Belum ada bukti hasil evaluasi terhadap tindak lanjut
Ada Surat Keputusan Kepala Puskesmas

No.050/KPTS/PKM-PNB/04/2017 tentang media komunikasi
untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran upaya
kesehatan masyarakat pada UPTD Puskesmas Penuba tapi
SK belum sesuai tata naskah
Belum ada SK penetapan media komunikasi untuk

memberikan umpan balik terhadap keluhan
Ada hasil analisis terhadap keluhan yang dibahas bersama Pj

UKM dan pelaksana
Belum semua program yang ada bukti pelaksanan tindak

lanjut terhadap keluhan
Ada upaya penyampaian informasi tentang umpan balik dan

tindak lanjut terhadap keluhan kepada masyarakat akan tetapi
belum mencakup semua program / kegiatan di UKM
Ada SK Kepala Puskesmas No 53/KPTS/PKM-PNB/04/2017
yang menetapkan indikator dan target pencapaian berdasarkan
pedoman aakan tetapi pembuatan SK tidak mengikuti
ketentuan pembuatan SK yang berlaku
Ada dokumen pengumpulan data oleh Pj UKM dan
Pelaksana berdasarkan indikator yang ditetapkan yang
diperoleh dari Bidan Desa, Perawat Desa, lapoan kader dan
jejaring Puskesmas
Ada hasil analisis pencapaian indikator kegiatan UKM
Belum semua kegiatan UKM ada bukti pelaksanaan tindak

lanjut terhadap hasil analisis dalam bentuk upaya perbaikan
Ada dokumen hasil analisis dan tindak lanjut kegiatan UKM

tetapi tidak lengkap dari semua program
saran (PPBS)
REKOMENDASI
Disarankan kepada Pj UKM untuk lebih intensif membahas

bersama pemegang program dan pelaksana tentang kebutuhan
dan harapan masyarakat sebagai sasaran keiaan UKM
Disarankan kepada penanggung jawab UKM untuk melakukan

analisis terhadap hasil identifikasi untuk semua program yang
ada dibawah pokja UKM dan hasilnya untuk dijadikan sebagai
bahan masukan penyusunan rencaa kegiatan
Disarankan kepada Pj UKM untuk berkoordinasi dengan pokja

lain dan mengusulkan perbaikan SK Kepala Puskesmas sesuai
dengan kaidah dan ketentuan yang berlaku
Disarankan kepada penanggung jawab program Pokja UKM

agar kegiatan komunikasi dan koordinasi yang dilaksanakan
baik lintas program maupun lintas sektor didokumentasikan
deengan lengkap
Disarankan agar penanggung jawab pokja UKM bersama
pemegang program menyusun rencana kegiatan untuktiap
program UKM
Disarankan kepada Pj UKM dan pelaksana melengkapi dokume
kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik darimasyarakat
dan sasaran program tentang pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
Disarankan kepada penanggung jawab Pokja UKM untuk

melakukan perbaikan rencana dan pelaksanaan berdasarkan hasil
identifikasi serta mengarsipkan dokumen hasil pelaksanaannya
Dusarankan kepada Penanggung jawab Pokja UKM supaya

melakukan tindak lanjut dan evaluasi perbaikan terhadap semua
program UKM
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan penanggung jawab

pokja UKM untuuk melengkapi dokumen yang berhubungan
dengan identifikasi permasalahan dalam pelaksanaaan kegiatan
penyelenggaraan UKM

pokja UKM melakukan identifikasi peluang-peluang program
inovatif untuk setiap kegiatan UKM
Disarankan kepada Pj. UKM menyusun rencana program

kegiatan inovatif untuk perbaikan program, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil evaluasi
Disarankan kepada Pj UKM dan pelaksana untuk menindak
lanjuti rencana kegiatan inovatif
Hasil pelaksanaan an evaluyasi terhadap inovasi kegiatan sudah

dikomunikasikan
Disarankan kepaa Pj UKM untuk menyusun jadwal

pelaksanaaan kegiatan yang ditanda tangani Kepala pukesmas
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM untuk secara
tertulis menyampaikan usulan permintaan tenaga teknis kepada
Kepala Puskesmas
Disarankan kepada Pj UKM untuk menginfomasikan jadwal

pelaksanaan kegiatan kepada sasaran kegiatan
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM

melaksanakan setiap kegiatan sesuai dengan jadwal yang telah
ditentukan
Agar masing-masing program yang ada di UKP melakukan

tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana dan
pelaksanaan kegiatan serta mendokumentasikan secara lengkap
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM melakukan

evaluasi terhadap kejelasan informasi dari masing-masing
program yang disampaikan kepada sasaran, lintas program dan
lintas sektor
Disarankan supaya semua program di UKM menyusun rencana
tindak lanjut terhadap hasil evaluasi penyampaian informasi
Disarankan kepada penanggung jawab Pokja UKM agar setiap
pelaksanaaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh masyarakat sebagai sasaran
Disarankan supaya setiap kegiatan program UKM ada hasiul

evaluasi terhadap akses masyarakat atau sasaran
Disarankan agar setiap kegiatan di pokja UKM ada tindak lanjut

dan evaluasi mengenai akses masyarakat atau sasaran erhadap
kegiatan tersebut serta mendokumentasikannya
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM untuk

medokumentasikan bukti dilakukannya komunikasi
penyampaian informasi tentang waktu dan tempat pelaksanaaan
kegiatan termasuk jika terjadi perobahan waktu dan tempatnya
Disarankan agar Kepala Puskesmas membuat SK penetapan cara

untuk menyepakati waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
dengan lintas program dan lintas sektor dengan mengikuti tata
naskah dan ketentuan pembuatan SK yang berlaku
Disarankan kepada Kepala Puskesmas melalui koordinator Pokja
UKM untuk bersama-sama dengan pelaksana UKM
mengideentifikasi permasalahan dan hambatan dalsm
pelaksanaan kegiatan bagi semua program yang ada di UKM
Disarankan agar semua kegiatan program UKM untuk membuat

rencana tindak lanjut
Disarankan agar semua kegiatan pprogram UKM untuk

melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut untuk mengatasi
masalah dan hambatan serta mendokumentasikan secara lengkap
Disarankan agar setiap permasalahan dalam kegiatan program

UKM dilakukan tindak lanjut
Disarankan kepada koordinator Pokja UKM untuk bersama-

sama pelaksana mengevaluasi keberhasila tindak anjut yang
dlakukan

UKM memperbaiki SK penetapan media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat/sasaran sesuai ketentuan yang
berlaku dan segera diimplementasikan

UKM untuk membuat SK penetapan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik terhadap keluhan sesuai ketentuan
yang berlaku dan segera diimplementasikan
Disarankan kepada koordinator pokja UKM untuk mendorong

semua pelaksana program melakukan tindak lanjut sebagaai
respon terhadap keluhan
Disarankan kepada koordinator pokja UKM memberikan

informasi umpan balik kepada masyarakat tentang tindak lanjut
yang telah dilakukan yang meliputi semua program UKM
muntuk menanggapi keluhan
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk memperbaiki SK
penetapan indokator dan target pencapaian berdasarkan
pedoman/acuan dengan mengikuti ketentuan pembuatan SK
yang berlaku
Disarankan kepada Pj UKM untuk melakukan tindak lanjut

terhadap analisis dalam bentuk upaya-upaya perbaikan untuk
setiap program yang ada di UKM
Disarankan kepada koordinator pokja UKM agar hasil analisis
dan tindak lanjut yang didokumentasikan mencakup semua
program dan kegiatan
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Progr
Puskesmas PENUBA
Kab./Kota LINGGA
KRITERIA 5.1.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan persyaratan

kompetensi Penanggung jawab UKM
EP 1
Puskesmas sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung

EP 2 jawab UKM Puskesmas sesuai dengan
persyaratan kompetensi.
3. Kepala Puskesmas melakukan analisis

EP 3 kompetensi terhadap Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
4. Kepala Puskesmas menindaklanjuti hasil
analisis kompetensi tersebut untuk
EP 4
peningkatan kompetensi Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.1.2.
1. Kepala Puskesmas mewajibkan
Penanggung jawab UKM Puskesmas maupun
EP 1
Pelaksana yang baru ditugaskan untuk
mengikuti kegiatan orientasi.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi untuk Penanggung
EP 2
jawab maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan.
3. Kegiatan orientasi untuk Penanggung jawab
EP 3 dan Pelaksana yang baru ditugaskan
dilaksanakan sesuai dengan kerangka acuan.
4. Kepala Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan orientasi
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana yang baru ditugaskan.
Jumlah
KRITERIA 5.1.3.
1. Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan tata nilai

EP 1 dari tiap-tiap UKM Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
2. Tujuan, sasaran, dan tata nilai tersebut

EP 2 dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait.
3. Dilakukan evaluasi terhadap penyampaian

informasi yang diberikan kepada sasaran,
EP 3 pelaksana, lintas program dan lintas sektor
terkait untuk memastikan informasi tersebut
dipahami dengan baik.
Jumlah
KRITERIA 5.1.4
1. Penanggungjawab UKM Puskesmas

EP 1 melakukan pembinaan kepada pelaksana
dalam melaksanakan kegiatan.
2. Pembinaan meliputi penjelasan tentang

tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan
EP 2
teknis pelaksanaan kegiatan berdasarkan
pedoman yang berlaku.
3. Pembinaan dilakukan secara periodik sesuai

EP 3 dengan jadwal yang disepakati dan pada
waktu-waktu tertentu sesuai kebutuhan.

mengkomunikasikan tujuan, tahapan
EP 4
pelaksanaan kegiatan, penjadwalan kepada

melakukan koordinasi dalam pelaksanaan
EP 5
kegiatan kepada lintas program dan lintas
sektor terkait.
6. Ada kejelasan peran lintas program dan

lintas sektor terkait yang disepakati bersama
EP 6
dan sesuai pedoman penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 7
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas
program dan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.1.5

melakukan identifikasi kemungkinan
EP 1
terjadinya risiko terhadap lingkungan dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan.

EP 2
pelaksana melakukan analisis risiko.

EP 3 pelaksana merencanakan upaya pencegahan
dan minimalisasi risiko.
EP 4 pelaksana melakukan upaya pencegahan dan
minimalisasi risiko.
EP 5 melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko.
6. Jika terjadi kejadian yang tidak diharapkan

akibat risiko dalam pelaksanaan kegiatan,
dilakukan minimalisasi akibat risiko, dan
EP 6
kejadian tersebut dilaporkan oleh Kepala
Puskesmas kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah
KRITERIA 5.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan
yang mewajibkan Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM Puskesmas untuk
EP 1 memfasilitasi peran serta masyarakat dan
sasaran dalam survei mawas diri, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

EP 2 menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survey
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
EP 3
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.

melakukan komunikasi dengan masyarakat
EP 4
dan sasaran, melalui media komunikasi yang
ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM

EP 5 Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta.
Jumlah
KRITERIA 5.2.1.
1. Rencana untuk tahun mendatang terintegrasi
EP 1
dalam RUK Puskesmas.
2. Rencana untuk tahun berjalan terintegrasi
EP 2
dalam RPK Puskesmas.
3. Ada kejelasan sumber pembiayaan baik
pada RUK maupun RPK yang bersumber dari
EP 3
APBN, APBD, swasta, dan swadaya
masyarakat.
4. Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas

EP 4 disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas.
5. Jadwal kegiatan disusun oleh Penanggung

EP 5
jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana.
Jumlah
KRITERIA 5.2.2.
1. Kajian kebutuhan masyarakat (comunity
EP 1
health analysis) dilakukan
2. Kajian kebutuhan dan harapan sasaran
EP 2
dilakukan
3. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
membahas hasil kajian kebutuhan masyarakat,
EP 3
dan hasil kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK.
4. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas membahas hasil kajian
EP 4 kebutuhan masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran dalam
penyusunan RPK.
5. Jadwal pelaksanaan kegiatan dilaksanakan
EP 5 dengan memperhatikan usulan masyarakat
atau sasaran.
Jumlah
KRITERIA 5.2.3.
EP 1
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
2. Pelaksanaan monitoring dilakukan dengan
EP 2
prosedur yang jelas.
3. Dilakukan pembahasan terhadap hasil
monitoring oleh Kepala Puskesmas,
EP 3
Pelaksana.
4. Dilakukan penyesuaian rencana kegiatan

oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, lintas program dan lintas
EP 4 sektor terkait berdasarkan hasil monitoring,
dan jika ada perubahan yang perlu dilakukan
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat atau sasaran.
5. Pembahasan untuk perubahan rencana

EP 5 kegiatan dilakukan berdasarkan prosedur yang
jelas.
6. Keseluruhan proses dan hasil monitoring

EP 6
didokumentasikan.
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan
EP 7 perubahan rencana kegiatan
didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.3.1.
1. Ada uraian tugas Penanggung jawab UKM
EP 1 Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan

EP 2
oleh Kepala Puskesmas.
3. Uraian tugas berisi tugas, tanggung jawab,
EP 3
dan kewenangan.
4. Uraian tugas meliputi tugas pokok dan tugas

EP 4
integrasi.
5. Uraian tugas disosialisasikan kepada

EP 5
pengemban tugas
6. Dokumen uraian tugas didistribusikan
EP 6
kepada pengemban tugas.
7. Uraian tugas disosialisasikan kepada lintas
EP 7
program terkait.
Jumlah
KRITERIA 5.3.2.
1. Kepala Puskesmas melakukan monitoring
terhadap Penanggung jawab UKM Puskesmas
EP 1
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
melakukan monitoring terhadap pelaksana
EP 2
dalam melaksanakan tugas berdasarkan uraian
tugas.
3. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung
EP 3 jawab UKM Puskesmas, Kepala Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
4. Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh pelaksana,
EP 4 Penanggung jawab UKM Puskesmas
melakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring.
Jumlah
KRITERIA 5.3.3.
1. Periode untuk melakukan kajian ulang

EP 1 terhadap uraian tugas ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Dilaksanakan kajian ulang terhadap uraian

EP 2 sesuai dengan waktu yang ditetapkan oleh
penangung jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil kajian perlu
EP 3 dilakukan perubahan terhadap uraian tugas,
maka dilakukan revisi terhadap uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
EP 4
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai
hasil kajian.
Jumlah
KRITERIA 5.4.1.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab UKM Puskesmas
mengidentifikasi pihak-pihak terkait baik
EP 1
lintas program maupun lintas sektor untuk
berperan serta aktif dalam pengelolaan dan

bersama dengan lintas program
EP 2
mengidentifikasi peran masing-masing lintas
program terkait.
EP 3 bersama dengan lintas sektor mengidentifikasi
peran masing-masing lintas sektor terkait.
4. Peran lintas program dan lintas sektor
EP 4
didokumentasikan dalam kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas program dan lintas sektor
EP 5 dilakukan melalui pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas sektor.
Jumlah
KRITERIA 5.4.2.

EP 1 dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program.

EP 2 melakukan komunikasi kepada pelaksana,
lintas program terkait, dan lintas sektor terkait.

pelaksana melakukan koordinasi untuk tiap
EP 3 kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
kepada lintas program terkait, lintas sektor
terkait, dan sasaran.
EP 4 melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan peraturan,

kebijakan, dan prosedur yang menjadi acuan
EP 1
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.
2. Peraturan, kebijakan, prosedur, dan format-

EP 2 format dokumen yang digunakan
dikendalikan.
3. Peraturan perundangan dan pedoman-

EP 3 pedoman yang menjadi acuan dikendalikan
sebagai dokumen eksternal.
4. Catatan atau rekaman yang merupakan hasil
EP 4 pelaksanaan kegiatan disimpan dan
dikendalikan.
Jumlah
KRITERIA 5.5.2.

monitoring kesesuaian pengelolaan dan
EP 1 pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan, pedoman, kerangka acuan, rencana
kegiatan, dan prosedur pelaksanaan kegiatan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

EP 2
monitoring.
EP 3 memahami kebijakan dan prosedur
monitoring.
EP 4 melaksanakan monitoring sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur monitoring
EP 5
dievaluasi setiap tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.5.3.
EP 1
evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas.
2. Kepala Puskesmas menetapkan prosedur

EP 2
evaluasi kinerja.

EP 3 memahami kebijakan dan prosedur evaluasi
kinerja.

EP 4 melaksanakan evaluasi kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
5. Kebijakan dan prosedur evaluasi terhadap

EP 5 UKM Puskesmas tersebut dievaluasi setiap
tahun.
Jumlah
KRITERIA 5.6.1.

EP 1 UKM Puskesmas melakukan monitoring
sesuai dengan prosedur yang ditetapkan.
2. Hasil monitoring ditindaklanjuti untuk

EP 2 perbaikan dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan.
3. Hasil monitoring dan tindak lanjut

EP 3
perbaikan didokumentasikan.
Jumlah
KRITERIA 5.6.2.

EP 1 memberikan arahan kepada pelaksana untuk

EP 2 melakukan kajian secara periodik terhadap
pencapaian kinerja.
EP 3 bersama pelaksana melakukan tindak lanjut
terhadap hasil penilaian kinerja.
4. Hasil kajian dan tindak lanjut
EP 4 didokumentasikan dan dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
5. Dilakukan pertemuan untuk membahas hasil
EP 5 penilaian kinerja bersama dengan Kepala
Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 5.6.3.
UKM Puskesmas melakukan penilaian kinerja
EP 1
sesuai dengan kebijakan dan prosedur
penilaian kinerja.
2. Dilaksanakan pertemuan penilaian kinerja

EP 2
paling sedikit dua kali setahun.
3. Hasil penilaian kinerja ditindaklanjuti,

EP 3
didokumentasikan, dan dilaporkan.
Jumlah
KRITERIA 5.7.1.
1. Kepala Puskesmas menetapkan hak dan

EP 1 kewajiban sasaran sesuai dengan kerangka
acuan.
2. Hak dan kewajiban sasaran

EP 2 dikomunikasikan kepada sasaran, pelaksana,
Jumlah
KRITERIA 5.7.2.
1. Kepala Puskesmas menentukan aturan, tata
nilai dan budaya dalam pelaksanaan UKM
EP 1 Puskesmas yang disepakati bersama dengan
Pelaksana.

EP 2
Pelaksana memahami aturan tersebut.

EP 3
Pelaksana melaksanakan aturan tersebut.
melakukan tindak lanjut jika pelaksana
EP 4
melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan
aturan tersebut.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada Surat Kepala Puskesmas No.102/KPTS/PKM-
PNB/04/2017 tentang Penetapan Persyaratan
Kompetensi Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat tetapi pembuatan SK beum sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
Ada Surat Kepala Puskesmas No.023/ KPTS/ PKM-

PNB/04/20`7 tentang Penetapan Penanggung jawab
UKM, UKP dan Unit penunjang serta pegelola
pelayanan UPTD Puskesmas tetapi pembuatan SK
belum sesuai ketentuan yang berlaku
Ada hasil analisis kompetensi penanggung jawab UKM

puskesmas
Penanggung jawab UKM sudah diorientasikan oleh

Kepala Puskesmas sebagai penanggung jawab UKM
Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas No.

103/KPTS/PKM-PNB/04/2017 tentang kewajiban
mengikuti program orientasi upaya kesehatan
masyarakat pada UPTD Puskesmas
Ada kerangka acuan tentang orientasi penanggung

jawab dan pelaksana UKM Baru
Ada kerangka acuan pelaksanaan Kegiatan orientasi

untuk penanggung jawab dan pelaksana yang baru
ditugaskan dan untuk karyawan yang baru.
Belum ada hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi, penanggung jawab UKM dan
pelaksana masih petugas lama dan belum mengalami
evaluasi
Pemahaman terhadap kejelasan tujuan, sasaran dan tata-
nilai dari tiap-tiap program UKM Puskesmas massih
kurang
Masih minim bukti bahwa tujuan, sasaran dan tata nilai

tersebut dikomunikasikan kepada pelaksana, kepada
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait, kecuali
yang dilaksanakan melalui pertemuan lintas sektor di
Kantor Camat tgl 6 Februari dan 15 Agustus 2017.
Kegiatan evaluasi terhadap penyampaian informasi bagi

pelaksana UKM sudah dilakukan dengan bukti
kegiatannya, akan tetapi untuk lintas sektor terkait belum
terdokumentasi lengkap dan perlu lebih diintensifkan
Ada bukti dilakukan pembinaan oleh penanggung jawab

UKM kepada pelaksana melalui pertemuan pembinaan
kepada pelaksana program UKM yang terjadwal
Pembinaan oleh penanggung jawab UKM kepada

pelaksana meliputi penjelasan tentang tujuan, tahapan
pelaksanaaan dan teknis pelaksanaan beradasarkan
pedoman yang berlaku
Ada bukti kegiatan di Pokja UKM telah dilakukan

pembinaan secara perodik dengan jadwal waktu yang
disepakati setiap 3 bulan
Ada bukti dikomunikasikannya tujuan, tahapan

pelaksanaan kegiatan dan penjdwalan kegiatan kepada
lintas pr0gram dan lintas sektor terkait.
Penanggung jawab UKM dapat menjelaskan proses

koordinasi yang dilakukan dengan bukti pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor melalui
lokmin lintas sektor tetapi belum mencakup semua
kegiatan di UKM
Peran lintas program dan lintas sektor terkait yang

disepakati bersama dan sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM belum disusun dengan jelas.
Ada SOP tapi Belum semua UKM ada bukti
pelaksanaan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program
dan lintas sektor
Ada hasil identifikasi kemungkinan terjadinya risiko

terhadap lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
kegiatan UKM antara lain limbah cair dan padat medis,
asap fogging, cairan dari laboratorium dan klinik
Ada hasil analisis risiko yang didokumentasikan tetapi

belum meliputi seluruh kegiatan program di UKM
Ada hasil analisis risiko dan rencana upaya

pencegahanyang didokumentasikan
Belum semua kegiatan UKM ada bukti pelaksanaan

upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
Belum semua kegiatan UKM ada bukti hasil evaluasi

terhadap upaya minimalisasi risiko
Belum semua kegiatan UKM ada bukti pelaporan dan

tindak lanjut atas upaya minimalisasi risiko terhadap
kejadian tidak diinginkan.
Ada SK Kepala Puskesmas

No.104/KPTS/PKM-PNB/04/2017 tentang Kewajiban
penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat, akan tetapi
pembuatan SK belum sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Ada Rencana, Kerangka Acuan dan SOP Pemberdayaan

masyarakat
Ada SOP Pelaksanaan SMD, doumentasi hasil
pelaksanaan SMD berupa analisis hasil kuesioner
dengan respondennya adalah masyarakat
Ada SOP dan bukti pelaksanaan komunikasi dengan

masyarakat dan sasaran program yang ditetapkan dalam
SK Kepala Pusksmas no 106/KPTS/PKM-PNB
/04/2017 tentang Mekanisme komunikasi dan koordinasi
program akan tetapi pembuatan SK belum sesuai dengan
Kegiatan dalam UKM yang bersumber dari swadaya

masyarakat hanya pada kegiatan posyandu berupa dana
sehat orang tua balita untuk PMT balita.
Ada RUK Puskesmas Tahun 2018 dengan kejelasan

masing-masing program / kegiatan UKM
Ada RPK Puskesmas Tahun 2017 dengan kejelasan masi
Dalam RUK 2018 dan RPK 2017 ada kejelasan sumber

pembiayaan untuk program/kegiatan UKM dari APBN
berupa dana BOK untuk transport melakukan kegiatan
Belum semua dokumen kerangka Acuan untuk semua

kegiatan yang ada di UKM ditanda tangani oleh
penanggung jawab pokja UKM dan diketahui Kepala
Puskesmas
Ada jadwal kegiatan untuk semua program UKM secara
kolektif yang ditanda tangani penanggung jawab UKM
dan diketahui Kapuskesmas.
Belum setiap kegiatan UKM ada hasil kajian kebutuhan

masyarakat
Belum setiap kegiatan UKM ada hasil kajian kebutuhan
dan harapan masyarakat
Ada hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan
masyarakat dan sasaran tetapi belum semua hasil analisis
kajian tiap kegiatan tersebut sudah masuk kedalam RUK
2018
Ada bukti dilaksanakan lokakarya mini yang membahas
hasil kajian kebutuhan dan harapan masyarakat akan
tetapi hasil kajiannya tidak mempengaruhi RPK 2017
Belum semua jadwal kegiatan yang ada UKM sesuai

dengan usulan dari masyarakat
Ada bukti pelaksanaan monitoring berupa Buku catatan

monitoring pelaksanaan kegiatan UKM
Ada bukti monitoring dilaksanakan dengan prosedur
yang jelas seuai dengan SOP monitoring UKM (-)
Ada bukti pembahasan hasil monitoring oleh Kepala

Puskesmas, penanggung jawab UKM dan pelaksana
UKM sesuai SOP(-)
Belum semua kegiatan UKM dilakukan penyesuaian

rencana guna menyesuaikan dengan kebutuhan dan
harapan masyarakat
Belum semua kegiatan dilakukan pembahasan untuk

perobahan rencana kegiatan dilakukan berdasarkan
prosedur yang jelas
Dokumen proses dan hasil monitoring belum lengkap
Belum keseluruhan proses pembahasan dan hasil

pembahasan perobahan rencana kegiatan terdokumentasi
Ada SK Kepala Puskesmas Nomor 023/KPTS/PKM-

PNB/04/2017 yang menetapkan uraian tugas
penanggung jawab UKM Puskesmas
Ada SK Kepala Puskesmas yang menetapkan uraian
tugas untuk masing-masing penanggung jawab program
dibawah pokja UKM
Didalam SK uraian tugas tentang tugas, tanggung jawab
dan kewenangan penanggung jawab dan pelaksana
UKM di Puskesmas tidak dirinci
Uraian tugas ada tetap belum dipisahkan tugas pokok

dan tugas integrasi
Uraian tugas sudah disosialisasikan kepada pelaksana

kegiatan UKM
Ada bukti berupa daftar pendistribusian uraian tugas
kepada pelaksana dilingkup UKM
Masih kurangnya sosialisasi uraian tugas penanggung
jawab UKM kepada lintas program
Ada jadwal monitoring Kepala Puskesmas terhadap

penanggung jawab pokja UKM
Ada bukti dilakukannya monitoring oleh penanggung

jawab pokja UKM terhadap pelaksana program berupa
jadwal rencana monitoring tetapi pelaksanaannya baru
dimulai bulan September 2017
Belum ada bukti dilakukannya tindak lanjut terhadap

hasil monitoring oleh Kepala Puskesmas apabila terjadi
penyimpangan pelaksanaan uraian tugas oleh
penanggung jawab pokja UKM
Ada bukti penangggung jawab pokja UKM melakukan

tindak lanjut terhadap hasil monitoring jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana program di UKM Puskesmas berupa buku
catatan tindak lanjut
Ada SK No.105/KPTS/PKM-PNB/04/2017 tentang

Kajian ulang uraian tugas Puskesmas akan tetapi
pembuatan SK-nya harus diperbaiki karena dasar hukum
yang digunakan pada bagian "mengingat" tidak relevan
dengan substansi yang ditetapkan dalam SK tersebut
Masih kurang lengkap bukti berupa rekaman / catatan

pertemuan untuk melakukan kajian ulang terhadap
uraian tugas
Belum ada usulan revisi uraian tugas berdasarkan hasil
kaji ulang
Belum ada usulan SK Kepala Puskesmas yang

menetapkan perobahan uraian tugas dari Pj UKM
Ada bukti dilakukan identifikasi pihak-pihak terkait dan

peran masing-masing dalam pelaksanaan UKM yang
dilakukan oleh pokja UKM dan Kepala Puskesmas akan
tetapi belum menggambarkan peran lintas sektor secara
lengkap
Belum ada uraian rinci peran lintas program pada tiap-

tiap program UKM Puskesmas
Ada catatan uraian peran lintas sektor dalam program

UKM Puskesmas akan tetapi belum lengkap mencakup
setiap kegiatan dalam program yang ada di UKM
Ada dokumen Kerangka Acuan peran lintas program dan
lintas sektor tetapi belum lengkap
Belum ada pelaksanaan pertemuan untuk melakukan
komunikasi lintas program dan lintas sektor guna
menyampaikan peran masing-masing

No.106/KPTS/PKM-PNB/2017 tentang Mekanisme
Komunikasi dan Koordinasi program tetapi SK belum
mengacu pada kaedah pembuatan surat keputusan
Ada bukti Pj UKM melakukan komunikasi kepada

pelaksana, lintas program terkait dan lintas sektor terkait
akan tetapi dokumen belum lengkap
Belum ada catatan yang didokumentasikan di pokja

UKM tentang hasil koordinasi lintas program, lintas
sektor dan sasaran terkait untuk tiap kegiatan
Belum ada bukti catatan pertemuan evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan.

No.107/KPTS/PKM-PNB/042017 tentang Pengelolaan
dan pelaksanaan UKM akan teetapi pembuatan SK
belum sesuai dengan kaidah pembuatan surat keputusan
sesuai dengan substansi yang diatur dan ditetapkan
dalam SK tersebut
Ada SOP pengendalian dokumen dan rekaman tentang

pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas tetapi
tata cara pengendalian dan penomoran dokumeen belum
seesuai dengan ketentuan
Pelaksanaan pengendalian dokumen berupa peraturan
belum dilakukan sesuai dengan ketentuan yang
seharusnya
Belum semua program yang ada di UKM menyimpan
dan mengendalikan catatan, rekaman atau arsip laporan
hasil pelaksanaan kegiatan

No.108/KPTS/PKM-PNB/04/2017 tentang Monitoring
pengelolaan dan pelaksanaan UKM akan tetapi
pembuatan SK belum sesuai dengan kaidah pembuatan
surat keputusan yang semestinya
Ada SOP monitoring dan jadwal pelaksanaan

monitoring
Kebijakan Monitoring yang sudah ditetapkan dalam SK
dan SOP sudah difahami oleh Penanggung jawab UKM
(berdasarkan wawancara)
Belum semua program di UKM ada hasil monitoring

sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Belum ada rencana evaluasi tahunan terhadap kebijakan

dan prosedur monitoring
Ada SK Kapuskesmas No.109/KPTS/PKM-PNB/2017
tentang Evaluasi kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
tetapi pembuatan SK belum sesuai kaidah pembuatan
surat keputusan yang semestinya
Ada SOP evaluasi kinerja program
Pemahaman koordinator pokja UKM tentang bagaimana

implementasi kebijakan dalam SOP prosedur evaluasi
kinerja masih kurang (hasil wawancara)
Ada SOP Evaluasi kinerja, akan tetapi hasil pelaksanaan

evaluasi terhadap kinerja secara periodik sesuai
ketentuan yang berlaku belum ada
Belum ada pelaksanaan evaluasi terhadap kebijakan dan

prosedur evaluasi terhadap UKM selama tahun 2017
Ada SOP Monitoring dan hasil pelaksanaan monitoring

dilakukan mengacu pada prosedur monitoring yang
ditetapkan (hasil wawancara dengan Ka Puskesmas dan
Penanggung jawab UKM)
Ada hasil monitoring, tapi belum semua UKM ada

rencana tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Ada dokumentasi hasil monitoring dan rencana tindak

lanjut untuk perbaikan program di UKM akan tetapi
belum lengkap
Ada bukti arahan yang dilakukan oleh penanggung

jawab UKM terhadap pelaksana program UKM, akan
tetapi yang dicatat dan didokumentasikan masih minim
Ada bukti kajian yang dilakukan secara periodik

terhadap pencapaian kinerja program UKM tiap triwulan
akan tetapi baru dimulai.
Belum semua pemegang program ada bukti telah
melaksanakan tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
Hasil kajian dan rencana tindak lanjut ada dalam
dokumentasi, akan tetapi hasil pelaksanaan tindak lanjut
belum ada yang dilaporkan kepada Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas mengadakan pertemuan membahas
hasil penilaian kinerja, akan tetapi untuk tahun 2017
pertemuan seperti itu belum terlaksana
Ada SOP pertemuan penilaian kinerja dan ada bukti

pelaksanaan penilaian kinerja berupa daftar hadir,
nonulen, foto kegiatan pertemuan dan pelaporan kepada
Dinas Kesehatan kabupaten Lingga.
Belum ada pelakksanaan pertemuan penilaian kinerja

untuk tahun yang berjalan 2017
Dokumen laporan hasil penilaian kinerja dilaporkan ke

Dinas Kesehatan Kabupaten Lingga dan arsipnya
didokumentasikan pada masing-masing pemegang
program
Ada SK Kepala Puskesmas yang menetapkan tentang

Hak dan Kewajiban Sasaran Program tetapi pembuatan
SK belum sesuai kaidah pembuatan surat keputusan
yang semestinya
Ada SOP komunikasi hak dan kewajiban sasaran dan

bukti pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
yang dihadiri lintas program dan lintas sektor terkait
Ada SK Kepala Puskesmas No.025/KPTS/PKM-PNB

/04 /2017 tentang Visi, Misi, Tata nilai dan Motto
Puskesmas serta Kebijakan Pengelolaan UPTD
Puskesmas akan tetapi pembuatan SK belum sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Pemahaman penanggung jawab UKM terhadap aturan

dimaksud sudah cukup baik, tetapi belum semua
pelaksana UKM telah memahami dengan baik aturan
dan tata nilai yang berlaku di Puskesmas
Penanggung jawab UKM dan pelaksana program sudah
mulai melaksanakan aturan antara lain menjalankan
disiplin kerja dan disiplin pelayanan akan tetapi belum
efektif.
Sudah dilakukan pertemuan untuk memberitahukan
kepada pemegang program dan pelaksana tindak lanjut
jika pelakksana melakukan tindakan yang tidak sesuai
dengan aturan tersebut, akan tetapi belum ada bukti
telah diterapkannya aturan tersebut
m Puskesmas (KMPP).
REKOMENDASI

penetapan persyaratan kompetensi Pj UKM Puskesmas sesuai
dengan pedoman penyelenggaraan UKM dan sesuai pula dengan
ketentuan pembauatan SK yang berlaku
Disarankan kepada Kepala Pusesmas untuk memperbaiki surat

keputusan penetapan penanggung jawab UKM sesuai dengan
persyaratan kompetensi dan ketentuan pembuatan SK yang
berlaku

pokja UKM untuk proaktif memonitor proses perpanjangan STR
bagi tenaga Sanitarian sehingga dapat memenuhi standar
kompetessnsi
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk memprogramkan

kegiatan penyegaran bagi pelaksana program di UKM
Disarankan agar penanggung jawab pokja UKM meningkatkan
pembinaan pemahaman para pelaksana atas kejelasan tujuan
sasaran dan tata nilai dari tiap-tiap UKM yang ditetapkan
berdasarkan SK Kepala Puskesmas.
Disaranka kepada Pj UKM meningkatkan komunikasi kepada

pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait
dengan tujuan, sasaran dan tata nilai
Disarankan penanggung jawab pokja UKM agar penyampaian

informasi kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan lintas
sektor terkait lebih lengkap dan lebih intensif guna memastikan
informasi tersebut difahami dengan baik
Disarankan agar penanggung jawab pokja UKM supaya

mendokumentasikan hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
lintas sektor secara lengkap
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM agar semua

kegiatan yang ada di UKM dilakukan koordinasi dan
melengkapi bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
lintas sektor
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM agar

menyusun matrix yang menjelaskan secara rinci peran lintas
program dan lintas sektorterkait yang disepakati bersama sesuai
pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas
Disarankan kepada penanggung jawab UKM agar dokumen
yang sudah disusun sebagai hasil identifikasi terhadap
kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan sebagai
dokumen final harus ditanda tangani oleh penanggung jawab
pokja UKM dan Kepala Puskesmas
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM agar setiap

lembar kerja hasil analisis yang didokumentasikan supaya
ditanda tangani oleh penanggung jawab pokja UKM diketahui
Kepala Puskesmas
Disarankan kepada koordinator UKM membuat Protap upaya

pencegahan dan minimalisasi risiko atas kejadian tidak
diinginkan pada setiap kegiatan program
Disarankan kepada koordinator UKM melakukan evaluasi
terhadap upaya minimalisasi risiko atas kejadian tidak
diinginkan pada setiap kegiatan program
Disarankan kepada koordinator program UKM membuat laporan

dan tindak lanjut upaya pencegahan dan minimalisasi risiko pada
setiap kejadian tidak diinginkan yang disampaiakan kepada
Dinas Kesehatan Kabupaten
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk memperbaiki surat

keputusan penetapan kebijakan yang mewajibkan Pj UKM dan
pelaksana UKM Puskesmas unutk memfasilitasi peran serta
masyarakat sesuai dengan ketenttuan pembuatan SK yang
berlaku
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk memperbaiki surat
keputusan penetapan mekanisme koordinasi dan komunikasi
program sesuai dengan ketentuan pembuatan SK yang berlaku
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan Pj UKM agar

meningkatkan promosi kesehatan untuk memotivasi masyarakat
berswadaya dan berkontribusi dalam upaya kesehatan berbasis
masyarakat diantaranya dalam penyelenggaran posyandu dan
sebagainya
Disarankan agar Pj UKM Puskesmas menyusun kerangka acuan

untuk tiap kegiatan program yang ada di UKM
Disarankan agar setiap kegiatan program UKM menampilkan

kajian kebutuhan masyarakat
Disarankan agar setiap kegiatan program UKM menampilkan
kajian kebutuhan dan harapan masyarakat
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM agar setiap
untuk setiap kegiatan disusun penjadwalan dengan
memperhatikan usulan dari masyarakat
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM supaya

melakukan penyesuaian rencana untuk mengakomodir
kebutuhan dan harapan masyarakat
Disarankan kepada Pj. UKM supaya pembahasan untuk

perubahan rencana kegiatan yang dilakukan berdasarkan
prosedur yang jelas diberlakuka untuk semua program di UKM
Disarankan kepada Pj UKM untuk mendokumentasikan seluruh

proses dan hasil monitoring
Disarankan kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM
supaya mendokumentasikan secara lengkap seluuruh hasil dari
tahapan pembahasan perobahan rencana kegiatan
merinci tugas, tanggung jawab dan kewenangan dan ditanda
tangani Kepala Puskesmas
Disarankan kepada Pj UKM agar merevisi uraian tugas dengan
memissahkan antara tgas pokok dan tugas integrasi dan ditanda
tangani oleh Keepala Puskesmas

mensosialisasikan uraian tugas di UKM
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM agar

meningkatkan monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan tugas dengan berdasarkan kepada uraian tugas
tersebut
Disarankan kepada Kepala Puskesmas mendokumentasikan

bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring apabila terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan uraian tugas penanggung
jawab pokja UKM
Disarankan kepada Penanggung jawab pokja UKM untuk

melakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring jika terjadi
penyimpangan atas uraian tugas pelaksaana program yang ada di
pokja UKM

penetapan kaji ulang uraian tugas sesuai ketentuan pembuatan
SK yang berlaku
Disarankan kepada Pj UKM untuk melakukan kajian ulang

terhadap uraian tugas sesuai ketentuan yang ditetapkan
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM jika
diperlukan melakukan usulan revisi terhadap uraian tugas di
pokja UKM
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM untuk lebih
proaktif berkonsultasi dengan Kepala Puskesmas guna
menyampaikan usulan revisi uraian tugas sesuai dengan hasil
kajian
Disarankan kepada penangggung jawab UKM menyusun hasil

identifikasi pihak-pihak yang terkait baik lintas program maupun
lintas sektor untuk berperan serta aktif dalam pengelolaan dan
pelaksanaan di semua program / kegiatan UKM Puskesmas
Disarankan kepada penangggung jawab UKM untuk menyusun

dokumen mengenai uraian secara rinci peran masing-masing
lintas program terkait
Disarankan kepada Pj UKM untuk bersama dengan lintas sektor

terkait mengidentifikasi peran lintas sektor pada setiap kegiatan /
program yang ada di UKM
Disarankan kepada Pj UKM untuk melengkapi dokumen dalam
kerangka acuan
Disarankan kepada Kepala Puskesmas melalui Pj UKM untuk
menggalang komunikasi lintas program dan lintas sektor terkait
melalui pertemuan lintas program an lintas sektor
Disarankan kepda Kepala Puskesmas untuk memperbaiki surat

keputusan penetapan kebijakan dan prosedur komunikasi dan
koordinasi program sesuai ketentuan yang berlaku
Disarankan kepada Pj UKM untuk melakukan komunikasi

kepada pelaksana, lintas program dan lintas sektor terkait pada
setiap kegiatan program yang ada di UKM
Disarankan kepada Pj. UKM dan pelaksana agar melakukan

koordinasi untuk tiap kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas kepada lintas sektor terkait dan sasaran
Disarankan kepada koordinator UKM untuk evaluasi terhadap
pelaksanaan koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk melakukan

perbaikan SK penetapan pengeloaan dan pelaksanaan UKM
sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Disarankan kepada Kepala Pusesmas dan Pj. UKM untuk

menerapkan tata cara pengendalian dokumen yang digunakan
dalam penyelenggaraan UKM sesuai ketentuan yang berlaku
Disarankan kepada Pj. UKM agar peraturan perundangan dan

pedoman yang menjadi acuan dikendalikan sebagai dokume
eksternal dalam penyelenggaraan kegiatan UKM
Disarankan agar semua pelaksana program di UKM untuk
menyimpan dan mengendalikan catatan dan atau rekaman hasil
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk melakukan

perbaikan SK penetapan kebijakan monitoring kesesuaian
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas terhadap
peraturan pedoman, kerangka acuan, rencana kegiatan dan
prosedur pelaksanaan kegiatan dengan mengikuti ketentuan
epembuatan SK yang berlaku
Disarankan agar koordinator pokja UKM bersama pelaksana

program untuk menampilkan hasil monitoring sesuai dengan
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan Pj UKM untuk
melakukan evaluasi kebijakan dan prosedur monitoring
Disarankan kepada kepala Puskemas untuk melakukan perbaiki
SK penetapan kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM Puskesmas
sesuai ketentuan pembuatan SK yang berlaku
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan koordinator UKM

untuk meningkatkan sosialisasi mengenai implementasi
kebijakan dan SOP terhadap pelaksana program
Disaranlan kepada Pj UKM melaksanakan evaluasi kinerja

secara periodik sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan Pj UKM untuk

melaksanakan evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi
minimal 2 kali dalam satu tahun mulai tahun 2017
Disarankan kepada koordinator UKM untuk menggerakkan

seluruh pelaksana program untuk menyusun rencana tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
Disarankan kepada koordinator UKM untuk

mendokumentasikan tindak lanjut perbaikan
Disarankan kepada Pj. UKM untuk secara berkala memberikan

arahan kepada pelaksana tentang pelaksanaan kegiatan, dan
mencatat serta mendokumentasikan secara teratur
Disarankan kepada Pj UKM agar secara periodik dan berkala

melakukan kajian pencapaian kinerja, mencatat hasilnya serta
mendokumentasikan secara teratur
Disarankan kepada koordinator UKM untuk menggerakkan
pelaksana program membuat rencana tindak lanjut terhadap hasil
penilaian kinerja
menyusun hasil kajian dan tindak lanjut untuk dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas
Disarankan kepada Pj UKM untuk bersama dengan Kepala
Puskesmas untuk melakukan pertemuan yang membahas hasil
penilaian kinerja

UKM untuk melaksanakan pertemuan penilaian kinerja
sekurang-kurangnya 2 kali dalam setahun
D Disarankan kepada Kepala Puskesmas melaukan perbaikan

SK penetapan hak dan kewajiban sasaran sesuai dengan
kerangka acuan dengan mengaacu pada ketentuan pembuatan
SK yang berlaku
Disarankan kepada penanggung jawab UKM melengkapi bukti

pelaksanaan komunikasi untuk sosialisasi hak dan kewajiban
sasaran kepada lintas program dan lintas sektor
Disarankan kepada Kepala Puskesmas melakukan perbaikan SK

penetapan viisi, misi, tata nilai dana moto serta kebijakan
pengelolaan UPTD sesuai dengan ketentuan pembuatan SK yang
berlaku
Disarankan kepada Pj UKM meningkatkan pemahaman aturan

yang berlaku terhadap pelaksana program yang ada di UKM
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM melengkapi

rujukan untuk penerapan tindak lanjut terhadap tindakan
pelaksana yang tidak sesuai dengan aturan
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan Pj. pokja UKM
untuk mulai menerapkan tindak lanjut berupa sanksi dan
hendaknya mengacu pada aturan kepegawaian yang berlaku
BAB. VI. Sasar
Puskesmas PENUBA
Kab./Kota LINGGA
KRITERIA 6.1.1.
1. Ada komitmen Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM

EP 1 Puskesmas dan Pelaksana untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan peningkatan kinerja dalam

EP 2
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
3. Kepala Puskesmas menetapkan tata nilai dalam pengelolaan dan

EP 3
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana memahami upaya

EP 4 perbaikan kinerja dan tata nilai yang berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM Puskesmas.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas menyusun rencana perbaikan

EP 5 kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari perencanaan mutu
Puskesmas.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memberikan peluang inovasi

EP 6 kepada pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk
perbaikan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
Jumlah
KRITERIA 6.1.2.
1. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama pelaksana melakukan
EP 1
pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
2. Penilaian kinerja dilakukan berdasarkan indikator-indikator

kinerja yang ditetapkan untuk masing-masing UKM
EP 2 Puskesmas mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal
Kabupaten/Kota, dan Kebijakan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana

EP 3 menunjukkan komitmen untuk meningkatkan kinerja secara
berkesinambungan.
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
EP 4 Pelaksana menyusun rencana perbaikan kinerja berdasarkan
hasil monitoring dan penilaian kinerja.
5. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan
EP 5 pelaksana melakukan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan.
Jumlah
KRITERIA 6.1.3.
1. Keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait dalam pertemuan

EP 1
monitoring dan evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas sektor terkait memberikan saran-saran

EP 2
inovatif untuk perbaikan kinerja.
3. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

EP 3
penyusunan rencana perbaikan kinerja.
4. Lintas program dan lintas sektor terkait berperan aktif dalam

EP 4
pelaksanaan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.4.
1. Dilakukan survei untuk memperoleh masukan dari tokoh masyarakat,
EP 1 lembaga swadaya masyarakat dan/atau sasaran dalam upaya untuk
perbaikan kinerja.
2. Dilakukan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat, lembaga

EP 2 swadaya masyarakat dan/atau sasaran untuk memberikan masukan
perbaikan kinerja.
3. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

EP 3
dan/atau sasaran dalam perencanaan perbaikan kinerja.
4. Ada keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat

EP 4
dan/atau sasaran dalam pelaksanaan kegiatan perbaikan kinerja.
Jumlah
KRITERIA 6.1.5.
1. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur

EP 1
pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur yang

EP 2
ditetapkan.
3. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas
EP 3
program dan lintas sektor terkait.
Jumlah
KRITERIA 6.1.6.
1. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
EP 1
Puskesmas menyusun rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung jawab UKM
EP 2
Puskesmas dan Pelaksana menyusun instrumen kaji banding.
3. Penanggung jawab UKM Puskesmas bersama dengan Pelaksana

EP 3
melakukan kegiatan kaji banding.

EP 4 mengidentifikasi peluang perbaikan berdasarkan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
EP 5
melakukan perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan kaji
EP 6
banding.
7. Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan evaluasi terhadap
EP 7
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding.
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada hasil pertemuan membahas komitmen bersama untuk

meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas secara berkesinambungan, untuk itu telah dibuat komitmen
bersama dan Kepala Puskesmas mengupayakan kesinambungan
pembiayaan program UKM melalui forum Musrenbang desa,
Musrenbang kecamatan.
Ada SK Kepala Puskesmas No.33/KPTS/PKM-PNB/03//2017 tentang

Peningkatan Kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaaan UKM, tetapi
pemahaman Pj UKM dan pemegang program atas hal ini masih kurang
dan pembuatan SK belum memenuhi ketentuan yang berlaku
Ada SK tersendiri yang mengatur tentang tata nilai dalam pengelolaan

dan pelaksanaan kegiatan yaitu SK no.034/KPTS/PKM-PNB/04/2017
akan tetapi pemahaman Pj UKM dan pemegang program masih kurang
dan pembuatan SK belum memenuhi ketentuan yang berlaku
Dari hasil wawancara yang dilakukan dan dari peragaan/ simulasi

penanggung jawab UKM dan pelaksana program tergambar masih
kurangnya pemahaman atas upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
Belum semua program di UKM mempunyai rencana perbaikan kinerja

yang dintegrasikan kedalam perencanaan mutu Puskesmas
Belum ada kegiatan inovatif untuk perbaikan kinerja pengelolaan dan

pelaksanaan UKM Puskesmas. Bentuk kegiatan inovatif yang ada ialah
sebuah rencana mengadakan lomba desa siaga antar desa se-Kecamatan
yang belum disusun kerangka acuan dan SOP-nya
Ada bukti diadakan pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan
yang diadakan tanggal 26 Juni 2017 berdasarkan surat undangan, daftarr
hadir, notulen dan foto pada acara pertemuan.
Ada dokumen pedoman penilaian kinerja berdasarkan indikator kinerja

ditetapkan dalam SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lingga
Nomor 124/SK-DINKES.PPKB/VII/2017 tentang indikator dan target
pencapaian kinerja UKM
Penanggung jawab UKM dan pelaksana sudah mulai menunjukkan

komitmen dan berperan aktif untuk meningkatkan kinerja secara
berkesninambungan ( hasil wawancara dan observasi)
Belum ada dokumen rencana perbaikan kinerja yang disusun bersama

oleh penanggung jawab program dan pelaksana program masing-masing
yang ada di pokja UKM
Belum ada bukti hasil perbaikan kinerja secara berkesinambungan pada

Pj UKM dan pelaksana
Ada bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam

pertemuan pada tanggal 28 Agustus 2017 dalam Acara Lokakarya Mini
Lintas Sektor, didukung dengan adanya surat undangan, daftar hadir,
notulen dan foto pada acara pertemuan.
Ada catatan usulan-usulan dari lintas program dan lintas sektor terkait
untuk perbaikan kinerja tetapi hanya pada beberapa program UKM
Belum semua program/kegiatan UKM ada dokumen tentang peran aktif

lintas program dan lintas sektor dalam penyusunan rencana perbaikan
kinerja
Belum semua program/kegiatan UKM ada dokumen tentang peran aktif

lintas program dan lintas sektor dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Ada bukti berupa rekap hasil kajian kuesioner kebutuhan masyarakat
dengan responden tokoh masyarakat
Ada bukti pelaksanaan pertemuan bersama dengan tokoh masyarakat

dan sasaran yang diadakan ada tanggal 28 Agustus 2017 didukung surat
undangan, daftar hadir dan notulen hasil pertemuan.
Belum ada bukti keterlibatan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya ,asyarakat dan atau sasaran dalam perencanaan perbaikan
kinerja
Belum semua program UKM ada keterlibatan tokoh masyarakat, LSM
dan sasaran dalam pelaksanaaan kegiatan perbaikan kinerja, yang sudah
ada baru pada program TB khususnya permintaan agar diadakan
penyuluhan TBC karena adanya Gerpas TB
Ada SK Kepala Puskesmas No.055/KPTS/PKM-PNB/04/2017 tentang

Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja Upaya Kesehatan
Kesehatan Masyarakat, tetapi perlu perbaikan SK seesuai dengan kaidah
pembuatan surat keputusan, ada SOP tentang Dokumentasi Kegiatan
Perbaikan Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Belum ada bukti dokumentasi perbaikan kerja sesuai prosedur yang

ditetapkam
Belum ada bukti pertemuan sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
lintas program dan lintas sektor
Tidak ada bukti pertemuan membahas rencana kaji banding
Ada instrumen kaji banding yang disusun Kepala Puskesmas dan

Penangggung jawab UKM
Ada bukti bahwa Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM dan
perwakilan pemegang prgram melakukan kaji banding tanggal 18
September 2017 ke Puskesmas Raya
Belum ada hasil identifikasi peluang perbaikan berdasarkan kaji

banding yang dituangkan dalam rencana perbaikan kinerja.
Belum ada rencana perbaikan kinerja mengacu pada hasil analisis kaji
banding belum dilaksanakan
Belum dilakukan pertemuan untuk mengevaluasi hasil kaji banding
Belum ada evaluasi terhadap hasil perbaikan kinerja berdasarkan hasil

kaji banding
M).
REKOMENDASI
Disarankan kepada Kepala Puskesmas, Penangggung jawab UKM dan pelaksana
untuk lebih untuk melaksanakan komitmen bersama tersebut, meningkatkan disiplin
kerja dan profesionalisme dalam melaksanakan tugas, mengakomodir kebutuhan dan
harapan masyarakat kedalam rencana kerja, menepati jadwal pelakksanaan kegiatan
yang disepakati, meningktkan sossialisasi koordinasi dan komunikasi, meningkatkan
monitoring dan evaluasi, melakkan inovasi pelaksanaan kegiatan serta meningkatkan
koordinasi lintas program dan lintas sektor terkait.
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk melakukan perbaikan SK penetapan

kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan UKM sesuai dengan ketentuan yang
berlaku serta melakukan upaya peningkatan pemahaman dan pengaplikasian Pj
Program dan pelaksana terhadap kebijakan peningkatan kinerja tersebut.
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk membuat SK tentang penetapan tata

nilai dalam pengelaolaan dan pelaksanaan kegiatan dan meningkatkan pemahaman
para pelaksana terhadap tata nilai tersebut.
Disarankan kepada Penanggung jawab pokja UKM untuk meningkatkan pemahaman

terhadap upaya perbaikan kinerja dan tata nilai yang dianut dan berlaku dalam
pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
Disarankan kepada Pj. UKM untuk mendorong semua pelaksana program menyusun
rencana perbaikan kinerja program yang diintegrasikan kedalam perencanaan
Puskesmas
Disarankan kepada koordinator pokja UKM untuk bersama-sama pemegang program

dan pelaksana program menyusun kegiatan inovatif dalam rangka untuk perbaikan
kinerja pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM untuk lebih intensif melakukan
pertemuan tersendiri di lingkungan UKM dengan agenda membahs kierja dan upaya
perbaikan yang perlu dilakukan setiap bulan dan dievaluasi setiap 3 bulan ditindak
lanjuti dan dilaporkan ke Kepala Puskesmas.
Disarankan kepada Kepala Puskesmas melakukan penilaian kinerja berdasarkan

pedoman yang ditetapkan dengan DK Keepala Dinas Kesehatan dan dilakukan setiap
bulan melalui lokmin bulanan yang dihadiri oleh semua pokja, pemegang program,
pelaksana dan petugas Pustu.
Disarankan kepada Kepala Puskesmas meningkatkan pembinaan, monotoring dan

evaluasi guna peningkatan kinerja dan peningkatan mutu dalam pelayanan kesehatan
khususnya dalam pengelolaan dan pelaksanaaan UKM Puskesmas
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM dan semua pelaksana program
agar menyusun rencana perbaikan kinerja untuk masing-masing program yang ada di
pokja UKM
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM untuk mendorong seemua

pelaksana program melakukan perbaikan kinerja secara berkesinambungan
Disarankan kepada Pj UKM untuk proaktif meningkatkan keterlibatan lintas program

dan lintas sektor terakait dalam pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja.
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pokja UKM

meningkatkan koordinasi lintas program dan lintas sektor guna menggali masukan-
masukan yang dapat diakomodir untuk perbaikan kinerja
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pokja UKM

meningkatkan koordinasi lintas program dan lintas sektor untuk perbaikan kinerja
Disarankan kepada penanggung jawab UKM supaya lebih proaktif meningkatkan

keterlibatan lintas program dan lintas sektor terkait di semua program dan kegiatan
mulai dari perencanaan, koordinasi, pelaksanaan hingga evaluasi dan tindak lanjut
yang diperlukan dalam perbaikan kinerja
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pokja UKM agar lebih
meningkatkan upaya pendataan kebutuhan masyarakat melalui kegiatan survey
kepada tokoh masyarakat, lembaga swadaya masyarakat dan kelompok sasaran
program dan hasil survey tersebut dijadikan masukan perbaikan kinerja
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM untuk
meningkatkan kegiatan pertemuan dengan tokoh masyarakat dan lembaga swadaya
masyarakat yang ada serta kelompok sasaran sesuai kepentingan program UKM
Disarankan kepada penanggung jawab UKM agar lebih proaktif melibatkan unsur-
unsur dari tokoh masyaraat, lembaga swadaya masyarakat dan sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja
Disarankan kepada Kepala Puskesmas dan penanggung jawab pokja UKM agar lebih
meningkatkan komunikasi dan koordinasi guna mendorong tokoh masyarakat, LSM
dan sasaran untuk berperan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Disarankan kepada Kepala Puskesmas untuk memperbaiki SK penetapan

pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja UKM sesuai dengan ketentuan yang
berlaku
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM untuk mendokumentasikan bukti

kegiatan perbaikan kinerja sesuai dengan prosedur yang ditetapkan
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM untuk mendokumentasikan bukti
kegiatan sosialisasi kepada lintas program dan lintas sektor
Disarankan kepada Kepala Pusksmas dan Pj UKM agar dimasa datang menyusun
rencana kaji banding secara lengkap dan bersama-sama
Disarankan Kepala Puskesmas dan kepada koordinator UKM untuk bersama-saama
pelaksana program menyusun instrumen kaji banding
Dsaarankan kepada Pj UKM untuk menyusun laporan hasil pelaksanaan kaji

banding
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM melakukan identifikasi peluang

perbaikan yang perlu diterapkan berdasarkan hasil kaji banding dan dituangkan
dalam rencana perbaikan
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM untuk membuat laporan
perbaikan kinerja mengacu pada analisis hasil kaji banding kaji banding
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM membuat laporan hasil evaluasi
kaji banding
Disarankan kepada penanggung jawab pokja UKM melakukan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja setelah dilakukan kaji banding
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas : Penuba
Kab./Kota : Lingga
Tanggal : 24 September - 28 September 2017
Surveior : dr. Mecky Muchlis, MKM

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
3. Petugas mengetahui dan mengikuti
EP 3
prosedur tersebut.
4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
EP 4
yang ditetapkan.
5. Terdapat cara mengetahui bahwa

EP 5
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan

EP 6
tidak puas
7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat

EP 7
pendaftaran.
Jumlah
KRITERIA 7.1.2.
1. Tersedia media informasi tentang
EP 1
pendaftaran di tempat pendaftaran
2. Semua pihak yang membutuhkan informasi

EP 2 pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan
3. Pelanggan dapat memperoleh informasi lain

tentang sarana pelayanan, antara lain tarif,
EP 3 jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat
tidur untuk Puskesmas perawatan/rawat inap
dan informasi lain yang dibutuhkan
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang

EP 4 dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
5. Tersedia informasi tentang kerjasama
EP 5
dengan fasilitas rujukan lain
6. Tersedia informasi tentang bentuk

EP 6
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain
Jumlah
KRITERIA 7.1.3.
1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
EP 1
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
EP 2 diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran
3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan

EP 3 petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing
4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang

EP 4 terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien
5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di

EP 5
ruang pendaftaran
6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,

EP 6 ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan
7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
EP 7
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
EP 8
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas
Jumlah
KRITERIA 7.1.4.
1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan

EP 1
klinis yang dipahami oleh petugas
2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
EP 2 informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis
3. Tersedia daftar jenis pelayanan di

EP 3
Puskesmas berserta jadwal pelayanan
4. Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
EP 4
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)
Jumlah
KRITERIA 7.1.5.
1. Pimpinan dan staf Puskesmas

mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
EP 1
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani
2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi

EP 2 atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.
Jumlah
KRITERIA 7.2.1.
1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang

paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
EP 1 serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan
2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang

EP 2
kompeten untuk melakukan kajian
3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada

EP 3
standar profesi dan standar asuhan
4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
EP 4
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu
Jumlah
KRITERIA 7.2.2.
1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
EP 1 yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis
2. Informasi tersebut meliputi informasi yang

EP 2 dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan
3. Dilakukan koordinasi dengan petugas

kesehatan yang lain untuk menjamin
EP 3
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu
Jumlah
KRITERIA 7.2.3.
1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
EP 1
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.
2. Petugas tersebut dilatih menggunakan

EP 2
kriteria ini.
3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi

EP 3
kebutuhan.
4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
EP 4
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi
Jumlah
KRITERIA 7.3.1.
1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
EP 1
yang profesional dan kompeten
2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang

EP 2 profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim
3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
EP 3 wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya)
4. Petugas yang diberi kewenangan telah

mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
EP 4
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan
Jumlah
KRITERIA 7.3.2.
1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
EP 1 yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di

EP 2
tempat pelayanan
3. Peralatan dan sarana pelayanan yang

EP 3 digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas
Jumlah
KRITERIA 7.4.1.
1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
EP 1
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
2. Setiap petugas yang terkait dalam

pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
EP 2 prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
EP 3 rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur
4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
EP 4 ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur
5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
EP 5
dan hasil tindak lanjut.
Jumlah
KRITERIA 7.4.2.
1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
EP 1 melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan
2. Rencana layanan disusun untuk setiap
EP 2 pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai
3. Penyusunan rencana layanan tersebut

mempertimbangkan kebutuhan biologis,
EP 3
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien
4. Bila memungkinkan dan tersedia,
EP 4 pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan
Jumlah
KRITERIA 7.4.3.
1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk

EP 1 mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien
2. Rencana layanan tersebut disusun dengan

EP 2
tahapan waktu yang jelas
3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan

EP 3 dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia
4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
EP 4 dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan
5. Efek samping dan risiko pengobatan

EP 5
diinformasikan
6. Rencana layanan tersebut

EP 6
didokumentasikan dalam rekam medis
7. Rencana layanan yang disusun juga
EP 7
memuat pendidikan/penyuluhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.4.4.
1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
EP 1
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
EP 2
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
EP 3
persetujuan tersebut
4. Pelaksanaan informed consent
EP 4
didokumentasikan.
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

EP 5
terhadap pelaksanaan informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.5.1.
1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
EP 1
jejaring fasilitas rujukan
2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
EP 2 kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan
3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
EP 3
keluarga pasien untuk dirujuk
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
EP 4
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
Jumlah
KRITERIA 7.5.2.
1. Informasi tentang rujukan disampaikan
EP 1 dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
2. Informasi tersebut mencakup alasan
EP 2 rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan
3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
EP 3 kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan
Jumlah
KRITERIA 7.5.3.
1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
EP 1 pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien.
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
3. Resume klinis memuat prosedur dan
EP 3
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
EP 4
akan pelayanan lebih lanjut
Jumlah
KRITERIA 7.5.4.
1. Selama proses rujukan secara langsung
EP 1 semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
EP 2
sesuai dengan kondisi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.1.
1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
EP 1
klinis
2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
EP 2 mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku
3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
EP 3
pedoman dan prosedur yang berlaku
4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
EP 4
layanan
5. Layanan yang diberikan kepada pasien
EP 5
didokumentasikan
6. Perubahan rencana layanan dilakukan
EP 6
berdasarkan perkembangan pasien.
7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
EP 7
medis
8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
EP 8 sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
Jumlah
KRITERIA 7.6.2.
1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
EP 1
berisiko tinggi yang biasa terjadi diidentifikasi
2. Tersedia kebijakan dan prosedur

EP 2
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

EP 3
penanganan pasien berisiko tinggi
4. Terdapat kerjasama dengan sarana
EP 4 kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam
5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
EP 5
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
Jumlah
KRITERIA 7.6.3.
1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
EP 1 obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku
2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
EP 2
kebijakan dan prosedur
Jumlah
KRITERIA 7.6.4.
1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan

EP 1
menilai pelaksanaan layanan klinis.
2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan

EP 2 klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif
3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk

EP 3 mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis
4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang

EP 4
dikumpulkan
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

EP 5 analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis
Jumlah
KRITERIA 7.6.5.
1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
EP 1
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
EP 2
menindaklanjuti keluhan tersebut
3. Keluhan pasien/keluarga pasien
EP 3
ditindaklanjuti
4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
EP 4 dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.6.6.

EP 1 menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

EP 2
menjamin kesinambungan pelayanan
3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang

yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
EP 3
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.
Jumlah
KRITERIA 7.6.7.
1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
EP 1
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
EP 2 memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.
EP 3
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
EP 4
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
Jumlah
KRITERIA 7.7.1.
1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
EP 1
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
EP 2 dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten
3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
EP 3 dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas
4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi

EP 4 petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien
5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi

EP 5 lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien
Jumlah
KRITERIA 7.7.2.
1. Dokter atau dokter gigi yang akan
EP 1 melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan

EP 2 melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.

melakukan pembedahan minor menjelaskan
EP 3
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien
4. Sebelum melakukan tindakan harus
EP 4 mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien
5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
EP 5
prosedur yang ditetapkan
6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
EP 6
rekam medis
7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
EP 7
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
Jumlah
KRITERIA 7.8.1.
1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
EP 1 mencakup aspek penyuluhan kesehatan
2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
EP 2
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
3. Tersedia metode dan media

penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
EP 3 dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca
4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas

penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
EP 4
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
Jumlah
KRITERIA 7.9.1.
1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk

EP 1
pasien tersedia secara reguler
2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

EP 2 makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
3. Pemesanan makanan didasarkan atas status

EP 3
gizi dan kebutuhan pasien
4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,

EP 4 maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
EP 5 pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.
Jumlah
KRITERIA 7.9.2
1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
EP 1 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
2. Makanan disimpan dengan cara yang baku
EP 2 mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan
3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
EP 3 memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus
Jumlah
KRITERIA 7.9.3.
1. Pasien yang pada kajian awal berada pada

EP 1
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk

EP 2 merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi
3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
EP 3
dimonitor
4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
EP 4
dalam rekam medis
Jumlah
KRITERIA 7.10.1.
1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
EP 1
lanjut pasien
2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan

EP 2
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut
3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk

EP 3 menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien
4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
EP 4 dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
5. Tersedia prosedur dan alternatif

penanganan bagi pasien yang memerlukan
EP 5
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah
KRITERIA 7.10.2.
1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
EP 1 kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
EP 2 disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien
3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
EP 3 prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut
Jumlah
KRITERIA 7.10.3.
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
EP 1 transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang

dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
EP 2
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan
3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
EP 3
SOP rujukan
4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
EP 4
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS

Ada SOP pendaftaran
Ada bagan alur pendaftaran
Petugas pendaftaran mengetahui dan mengikuti prosedur serta
melaksanakan prosedur
Pasien mengikuti alur pendaftaran seperti yang ada pada papan
alur pendaftaran dan brosur/leaflet
Ada SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dan form survey
kepuasan pelanggan (pelaksanaannya akhir bulan Juli 2017
sebanyak 50 responden), kotak saran, emoticon/kotak
kepuasan
Hasil survei sudah dilakukan pendokumentasiannya tapi

belum ditindaklanjuti dalam perubahan pelayanan, kotak saran
belum pernah terisi, kotak kepuasan baru sebatas di rekap
Ada SOP Identifikasi pasien

Petugas pendaftaran di tempat pendaftaran
melaksanakan sesuai SOP yang menunjukkan upaya
menjamin keselamatan/ mencegah terjadinya kesalahan
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di tempat

pendaftaran berupa leaflet dan media ditempel di dinding
Tidak ada bukti buku bantu untuk mencatat apabila ada yang
membutuhkan informasi
Ada SOP penyampaian informasi dan ketersediaan informasi

yang ditempel di dinding ,brosur/leaflet tentang sarana
pelayanan jenis pelayanan
Tidak ada bukti proses pemberian informasi yang dilakukan

petugas pemberi informasi pada saat pelanggan meminta
informasi dan tercatat di buku serta ada tanda tangan bahwa
pasien/keluarga mengerti
Belum ada ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan
yang ditempel di tempat pendaftaran ataupun dalam
leaflet/brosur
Ada MOU dengan 5(lima) RS tempat rujukan (RSUD Dabo,

RSUD Encik Mariam, RSUD Prov Kepri, RS swasta Awal
Bros, RSUD Embung Fatimah Batam) untuk rujukan pasien
Ada bukti pemberian informasi hak dan kewajiban pasien

dilakukan selama proses pendaftaran di tempat pendaftaran,
ada tertempel di dinding dan leaflet/brosur
Hak dan kewajiban pasien/keluarga diperhatikan oleh petugas

selama proses pendaftaran
Penyampaian informasi hak dan kewajiban pasien/keluarga

serta hak dan kewajiban petugas (yang ada hanya hak dan
kewajiban dokter dan bukan untuk semua petugas) belum
dilakukan sosialisasi
Pendaftaran dilakukan oleh petugas (baru tugas 2 tahun) yang
belum pernah dilatih atau magang dengan memperhatikan
hak-hak pasien/ keluarga pasien
Petugas pendaftaran ada 2 orang yaitu tamatan SMA yang
belum sesuai dengan kompetensi karena belum
dilatih/magang, belum mengerti mengenai hak dan kewajiban
petugas, pasien maupun keluarga pasien
Petugas tersebut belum sepenuhnya bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan (belum
ada daftar tilik untuk menilai petugas)
Ada SOP tentang koordinasi dan komunikasi antara
pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait yang
mencakup evaluasi antar unit kerja setiap hari dan transfer
pasien
Ada bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada
pasien maupun pada karyawan. Sudah ada bukti
dipisahkannya nomor antrian untuk lansia, balita dan
disabilitas dengan pasien lainnya
Ada SOP alur pelayanan pasien yang dipahami oleh petugas

dengan jelas tahapannya (mulai kajian awal sampai
pemulangan termasuk rujukan atau kunjungan rumah)
Ada SOP alur pelayanan pasien dan pemberian informasi
tentang alur pelayanan melalui media yang ditempel di
dinding.
Tersedia daftar jenis pelayanan di Puskesmas beserta jadwal
pelayanan berupa papan pengumuman di ruang pendaftaran
dan dalam leaflet/brosur
Ada perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan dengan

5(lima) RS, untuk rujukan klinis tapi belum untuk rujukan
diagnostik dan rujukan konsultatif
Tidak ada bukti pertemuan untuk membahas dan

mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan dan
penghalang lain ( lansia/kesulitan berjalan, tuna
netra/rungu,wicara, tidak bisa bahasa Indonesia, tidak mau
antri, tidak bawa kartu berobat, pendaftaran yang diatas jam
kerja)
Belum ada bukti upaya tindak lanjut (petugas pendaftaran dan

pemberi layanan) untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan
(belum dibuatkan SK petugas yang bertugas penterjemah
hambatan bahasa dan budaya). Tapi sudah untuk bila kesulitan
berjalan disiapkan kursi roda dan tidak bawa kartu berobat
Ada SK dan SOP tentang pengkajian awal
Kajian sudah dilakukan oleh semua petugas yang memiliki

kompetensi untuk melakukan kajian sesuai PMK 75/2014
Ada SOP pelayanan medis, ada SOP asuhan keperawatan tapi

belum untuk profesi lainnya. Belum ada daftar tilik untuk
melakukan monitoring dan evaluasi
Ada SOP pelayanan medis.
Prosedur pengkajian belum lengkap dicatat dalam
rekam medis sehingga ada kemungkinan terjadi pengulangan
yang tidak perlu (hanya 50% rekam medis yang terisi lengkap)
Belum lengkap bukti dilakukan identifikasi informasi apa saja

yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam
rekam medis
Ada SOP dan belum ada formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses
pengkajian tetapi belum untuk pengkajian keperawatan, kajian
gigi,kajian kebidanan, kajian gizi, dll
Ada SOP koordinasi dan komunikasi tentang informasi kajian

kepada petugas/unit terkait tetapi proses koordinasi dengan
petugas kesehatan yang lain belum terdokumentasi di rekam
medis rawat jalan
Ada SOP triase
Belum ada kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat

darurat
Belum ada prioritas pasien dilakukan sesuai dengan SOP

triase
Ada SOP rujukan pasien emergensi dan ada proses stabilisasi
pasien sebelum dirujuk tapi belum lengkap dan semua pasien
UGD tidak dibuatkan rekam medis dengan alasan di luar jam
kerja
Proses kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan yang

profesional dan kompeten
ada SK dan SOP tentang ketersediaan tim interprofesi, tapi

belum ditetapkan timnya, belum ada uraian tugas dan belum
ada untuk tim kunjungan rumah. Belum ada bukti pertemuan
pembentukan tim interprofesi
Ada SOP pendelegasian wewenang
Belum ada SK pendelegasian wewenang yang dibuat dan ada

petugas yang diberi pendelegasian tapi belum semua
mengikuti pelatihan yang memadai sesuai kerangka acuan.
Belum tersedia daftar inventaris peralatan klinis sebagai syarat

peralatan klinis di puskesmas sesuai dengan Permenkes
no.75/2014
Ada SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat. Pelaksanaan
pemeliharaan sesuai SOP dan jadwal
Peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas dan ada juga SOP pemeliharaan
sarana (gedung)
Ada kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis

dan SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
Belum semua petugas yang terkait dalam pelayanan klinis

mengetahui kebijakan dan prosedur tersebut dan belum semua
menerapkan dalam penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau rencana
asuhan serta belum dilakukan sesuai kebijakan dan prosedur
dalam penyusunan rencana terapi dan/atau rencana layanan
terpadu serta belum dilakukan evaluasi kembali
Rencana layanan disusun belum melibatkan pasien tapi hanya

berupa pengisian form informed consent yang isinya belum
jelas
Rencana layanan belum disusun untuk setiap pasien dengan
kejelasan tujuan yang ingin dicapai serta belum
terdokumentasi lengkap di rekam medis seperti belum adanya
asuhan.
Penyusunan rencana layanan tersebut untuk rawat jalan
maupun rawat inap belum mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya
pasien
SK tentang hak dan kewajiban pasien didalamnya memuat hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan (informed
choice) karena ada 2(dua)dokter
Layanan secara paripurna belum dilakukan dengan optimal

untuk mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga kesehatan
dan pasien/keluarga pasien (belum semua ada bukti kajian
(SOAP)) oleh masing-masing anggota tim terhadap kondisi
pasien di rekam medis
Kajian (SOAP) yg dilakukan baru oleh dokter terhadap
kondisi pasien untuk rencana layanan secara paripurna belum
terdokumentasi lengkap di rekam medis
Belum ada bukti lengkap pelaksanaan rencana layanan dengan

mempertimbangkan efisiensi pemanfaatan SDM yang ada
Belum ada bukti lengkap dalam SOAP resiko yang mungkin

dapat terjadi sejak awal layanan dipertimbangkan
Belum ada bukti pemberian informasi di rekam medis dan

pada saat pemberian rencana layanan klinis tentang efek
samping dan resiko pengobatan di rekam medis, hanya sebatas
informasi lisan saja menurut dokternya
Rencana layanan terpadu belum terdokumentasi lengkap
dalam rekam medis
Belum semua dilakukan pendidikan/penyuluhan kepada pasien
dan dituliskan dalam rekam medis
Ada bukti pelaksanaan informed consent
Ada form informed consent

Ada SOP tentang informed consent
Dokumentasi pelaksanaan informed consent secara lengkap di

semua unit pelayanan yang membutuhkan tindakan
Ada SOP tentang evaluasi informed consent, tapi belum
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
Ada SOP rujukan serta jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan berdasarkan kebutuhan pasien untuk

menjamin kelangsungan layanan
Ada SOP persiapan pasien rujukan
Dilakukan komunikasi dan ada bukti komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan rujukan
Ada bukti penyampaian informasi tentang rujukan pada

informed concent
Ada form rujukan yang mencatat tentang informasi alasan

rujukan, sarana tujuan rujukan dan kapan rujukan harus
dilakukan
Ada bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan

rujukan lain oleh kepala dinas
Resume klinis pasien yg dirujuk hanya dibuat untuk pasien

tertentu saja yang memuat kondisi pasien dan prosedur serta
tindakan yang telah dilakukan tapi informasi klinisnya belum
lengkap menggambarkan kondisi singkat pasien dari awal
sampai dirujuk
Ada bukti resume klinis pasien yg dirujuk memuat kebutuhan

tindak lanjut
Ada bukti blangko monitoring kondisi pasien selama rujukan
dan ada bukti monitoringnya
Pelaksanaan monitoring selama rujukan dilakukan oleh tenaga

yang sudah memenuhi persyaratan kompetensi
Ada pedoman pelayanan klinis dari profesi dan/atau SOP

pelayanan klinis
Proses penyusunan dan penerapan rencana layanan klinis
belum semuanya mengacu pada pedoman, prosedur layanan
klinis, serta sesuai kemampuan puskesmas
Pelaksanaan layanan belum semuanya sesuai dengan pedoman
dan prosedur layanan klinis
Hasil telusur rekam medis, proses layanan (mulai dari rencana

sampai pelaksanaan) termasuk perubahan layanan belum
dilakukan secara lengkap dan juga belum semua
didokumentasikan
Ada bukti pelaksanaan informed consent, terutama jika

diperlukan tindakan medis
Ada daftar kasus-kasus gawat darurat dan ada daftar kasus-

kasus berisiko tinggi yang biasa ditangani di puskesmas
Ada kebijakan dan SOP tentang penanganan pasien gawat

darurat
Ada kebijakan dan SOP tentang penanganan pasien berisiko

tinggi
Puskesmas menyediakan pelayanan gawat darurat 24 jam

Ada panduan dan SOP kewaspadaan universal
Ada SK dan SOP tentang pemberian obat dan/atau cairan

intravena
Pemberian obat/cairan intravena sesuai kebijakan dan prosedur
Ada daftar indikator klinis untuk memantau dan menilai

pelaksanaan layanan klinis tapi isi belum menggambarkan
pelayanan yang ada di puskesmas
Ada bukti pelaksanaan pemantauan dan penilaian tapi belum

secara periodik dan indikator yang dipakai masih sederhana
terhadap layanan klinis secara kuantitatif dan secara kualitatif.
Ada data hasil monitoring dan evaluasi dari pelaksanaan

layanan klinis tapi belum secara periodik dan belum lengkap.
Sudah dilakukan analisis (tetapi tidak tajam) hasil monitoring

dan evaluasi pencapaian indikator layanan klinis oleh sebagian
(belum semua) petugas pemberi layanan serta belum di semua
unit juga
Ada bukti tindak lanjut (tidak aplikatif) setelah dilakukan
analisis pencapaian indikator layanan klinis oleh sebagian
(belum semua) petugas pemberi layanan
Ada SK dan SOP tentang identifikasi dan penanganan keluhan
Ada SOP tentang tindak lanjut/penanganan keluhan pasien

Belum ada bukti rencana keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
Belum ada bukti dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan

tindak lanjut keluhan pasien/keluarga pasien
Ada SK tentang kewajiban penulisan lengkap dalam rekam

medis: semua pemeriksaaan penunjang diagnostik, tindakan
dan pengobatan yang diberikan dan kewajiban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan dokter jika terjadi
pengulangan yang tidak perlu, dan ada SOP layanan klinis
yang memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan atau pemberian
obat petugas wajib memberitahu dokter yang bersangkutan
Ada SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan sesuai kemampuan
puskesmas
Layanan klinis dan pelayanan penunjang sudah dipadukan

dengan lengkap dan baik serta terdokumentasi di rekam medis
Ada SK tentang hak dan kewajiban pasien yang memuat hak

untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan dan ada
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
melanjutkan pengobatan
Ada kasus penolakan tapi informasi tentang konsekuensi,

tanggung jawab, tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan belum lengkap dilakukan
ada SK tentang jenis sedasi/anestesi lokal yang dapat
dilakukan di puskesmas
ada SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai

kewenangan melakukan sedasi/anestesi lokal
Ada SOP tentang pemberian anestesi lokal dan sedasi dan

pelaksanaannya belum sesuai SOP terutama di UGD
Belum ada bukti di rekam medis pelaksanaan monitoring

status fisiologis pasien tetapi hanya sebelum pemberian
anestesi lokal/sedasi dan belum di monitor selama dan setelah
pemberian anestesi/sedasi
Ada pencatatan pemberian anestesi lokal/sedasi tapi teknik
pemberian anestesi lokal dan sedasi belum terdokumentasi
lengkap dalam rekam medis
Belum ada bukti assesmen pra bedah di rekam medis
Ada bukti SOAP pembedahan minor tapi belum dilakukan

asuhan pembedahan secara lengkap dan terdokumentasi dalam
rekam medis
Tidak ada bukti edukasi kepada pasien/keluarga pasien yang

menjelaskan resiko, manfaat, menjelaskan komplikasi
potensial, dan alternatif kepada pasien/keluarga pasien
Ada SOP tentang informed consent
Ada SOP tentang tindakan pembedahan dan belum tercatat

Ada bukti pencatatan laporan operasi dalam rekam medis tapi
belum lengkap
Belum ada bukti pelaksanaan monitoring status fisiologis

pasien sebelum, selama, dan setelah pembedahan
Hampir semua pasien dilakukan pendidikan dan penyuluhan

tapi dokumentasi KIE belum semua tercatat di rekam medis
Ada panduan penyuluhan pada pasien mencakup materi dan
metode tapi belum semua profesi melakukannya serta
mencatat lengkap di rekam medis
Metode penyuluhan dilakukan melalui tertempel didinding

puskesmas, brosur/leaflet dan bagi yang tidak bisa membaca
saat ini dilakukan secara individual oleh dokter kepada
pasien/keluarga saat pelayanan di poli dan tidak tercatat di
rekam medis
Belum dilakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian

informasi kepada pasien/keluarga yang dicatat dalam rekam
medis sehingga belum ada hasil evaluasinya
Ada disiapkan makan untuk pasien rawat inap secara rutin tapi
belum ada bukti asuhan gizinya. Petugas gizi saat ini adalah
seorang bidan yang belum dilatih untuk asuhan gizi
Tidak ada bukti pencatatan makanan yang diberikan kepada

pasien
Makanan yang diberikan kepada pasien rawat inap semuanya

hampir sama saja tanpa memperhitungkan dietnya dan
porsinya
Tidak ada bukti penyediaan variasi pilihan makanan
Tidak ada bukti diberikan edukasi pada keluarga tentang

pembatasan diit pasien
Makanan disiapkan melalui pihak ketiga tapi tidak ada MOU

serta tidak ada pemantauan oleh petugas. Petugas gizi
puskesmas adalah seorang bidan yang belum pernah
dilatih/magang
Belum ada dalam rekam medis catatan tentang asuhan gizi
berupa terapi gizi untuk pasien yang pada kajian awal berada
pada resiko nutrisi
Belum ada proses kerja sama untuk merencanakan,
memberikan, dan memonitor pemberian asuhan gizi dalam
rekam medis.
Belum ada pelaksanaan monitoring respons pasien terhadap
asuhan gizi yang dilakukan petugas
Belum ada pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi ke
dalam buku register
Ada SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
Ada SK tentang penetapan penanggung jawab dalam

pemulangan pasien dan/tindak lanjut pasien
Belum ada bukti tersedianya kriteria yang digunakan untuk

menetapkan saat pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Ada bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

sarana rujukan yang merujuk balik
Ada SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan

rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
Ada bukti pemberian informasi kepada pasien/keluarga pasien

tentang tindak lanjut layanan ketika pasien dirujuk ke sarana
kesehatan yang lain maupun pada saat pemulangan
Form informed consent memuat tentang informasi apa saja

yang disampaikan saat akan dilakukan tindak lanjut layanan
saat rujukan
Belum dilakukan evaluasi secara periodik dan tindak lanjut
terhadap penyampaian informasi pada pasien/keluarga pasien
Ada SOP tranportasi rujukan
Ada bukti penyampaian informasi tentang pilihan tempat

rujukan (informed choice) kepada pasien/keluarga karena
tersedia lebih dari satu sarana rujukan.
Ada SOP rujukan tapi belum ada kriteria pasien-pasien yang

perlu/harus dirujuk
Ada bukti pelaksanaan informed consent rujukan

asien (LKPP).
REKOMENDASI
Tindaklanjuti hasil survey dan kotak kepuasan sesegera mungkin

serta sosialisasikan kepada seluruh petugas layanan klinis
Buat buku bantu untuk mengisinsesuai apa yang ditanyakan serta

jawab secara lengkap untuk bukti bahwa semua pihak yang
membutuhkan informasi akan memperoleh informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan dan dimengerti dengan adanya bukti tanda tangan
pelanggan
Laksanakan proses pemberian informasi yang dilakukan petugas

pemberi informasi pada saat pelanggan meminta informasi dan
tercatat di buku serta ada tanda tangan bahwa pasien/keluarga
mengerti
Tempel di tempat pendaftaran ataupun di UGD ataupun dalam leaflet
informasi tentang kerjasama dengan fasilitas rujukan
Lakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga dan

juga petugas (buat hak dan kewajiban petugas) secara
berkesinambungan
Lakukan pelatihan/magang terhadap petugas dengan memperhatikan

hak-hak pasien/keluarga pasien
Lakukan sosialisasi oleh kepala puskesmas secara berkala mengenai

hak dan kewajiban petugas, pasien maupun keluarga pasien
Buat daftar tilik untuk menilai petugas pendaftaran bekerja dengan

efisien, ramah dan responsif terhadap kebutuhan pelanggan
Lakukan kerjasama dengan sarana kesehatan rujukan untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis untuk rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujukan konsultatif
Lakukan pertemuan untuk mengidentifikasi hambatan bahasa,

budaya, kebiasaan, dan penghalang yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Pimpinan puskesmas membuat SK penterjemah untuk beberapa

bahasa asing, daerah maupun isyarat dan tindak lanjut untuk
hambatan budaya pada waktu pasien membutuhkan pelayanan di
puskesmas.
Buat daftar tilik untuk semua profesi kemudian lakukan monitoring

dan evaluasi kepada semua tenaga klinis yang terlibat sesuai prosedur
klinis/standar asuhan klinis masing-masing
Dokumentasikan prosedur pengkajian di rekam medis untuk
mencegah pengulangan yang tidak perlu. Lakukan audit rekam medis
untuk menganalisis adanya pengulangan yang tidak perlu dengan
sample yang bisa mewakili setiap unit pelayanan (poli
umum,MTBS,UGD,kebidanan, gigi, gizi)
Lakukan secara lengkap identifikasi informasi apa saja yang

dibutuhkan dalam pengkajian dan harus dicatat dalam rekam medis
Lakukan revisi rekam medis untuk rawat jalan pasien dengan kajian
keperawatan, gigi, kebidanan, gizi, dll
Lakukan sosialisasi dan monitoring evaluasi terhadap koordinasi

pelayanan klinis dengan petugas kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut secara tepat waktu dan
terdokumentasi lengkap dalam rekam medis
Buat KAK yang menggambarkan jelas kebutuhan yang harus dimiliki

petugas gawat darurat dan pelatihan-pelatihan yang harus dijalani
serta jadwal pelatihannya
Buat SOP rujukan pasien emergensi dan ada proses stabilisasi pasien
sebelum dirujuk secara lengkap dan semua pasien UGD harus
dibuatkan rekam medis walaupun di luar jam kerja
Lakukan pertemuan untuk menetapkan tim interprofesi beserta uraian

tugasnya serta membentuk tim kunjungan rumah beserta uraian .
tugasnya
Buat kerangka acuan pelatihan bagi semua tenaga untuk melakukan
pelayanan di tempat yang belum sesuai kompetensi dan di luar jam
kerja dikarenakan keterbatasan tenaga sebelum pendelegasian
wewenang dan dibuat SK pendelegasian yang ditandatangani kedua
belah pihak serta diketahui kepala puskesmas
Buat daftar inventaris peralatan klinis sebagai syarat peralatan klinis

di puskesmas sesuai dengan Permenkes no.75/2014
Lakukan sosialisasi, monitoring dan evaluasi kepada semua tenaga

pemberi layanan klinis terhadap kebijakan pelayanan klinis, prosedur
penyusunan rencana layanan terpadu secara berkala
Lakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan rencana terapi dan/atau

rencana asuhan dengan kebijakan dan prosedur kemudian dilakukan
tindak lanjut untuk yang belum sesuai serta dilakukan evaluasi
kembali
Susun rencana layanan untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan

yang ingin dicapai dengan melibatkan pasien serta didokumentasikan
lengkap (SOAP) dalam rekam medis termasuk asuhan
Susun rencana layanan untuk setiap pasien dengan kejelasan tujuan
yang ingin dicapai dengan melibatkan pasien serta didokumentasikan
lengkap (SOAP) dalam rekam medis termasuk asuhan
Lakukan penyusunan rencana layanan untuk pasien rawat jalan dan

rawat inap dengan menggunakan form kajian mempertimbangkan
kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual, dan tata nilai pasien
Lakukan kajian (SOAP) oleh masing-masing anggota tim terhadap

kondisi pasien yang perlu penanganan secara paripurna dan terpadu
dan terdokumentasi lengkap termasuk identifikasi resiko di rekam
medis
Efek samping dan risiko pengobatan diinformasikan kepada semua

pasien dan di dokumentasikan secara lengkap dalam rekam medis
Rencana layanan terpadu didokumentasian lengkap dalam rekam

medis
Lakukan pendidikan/penyuluhan kepada semua pasien dan dituliskan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan informed
consent
Tulis lengkap termasuk prosedur dan tindakan-tindakan yang telah

dilakukan semua informasi klinis pasien atau resume klinis setiap
pasien dirujuk dan dikirim ke fasilitas kesehatan penerima rujukan
bersama pasien, buat form resume klinis
Lakukan audit klinis untuk semua petugas dan untuk semua SOP
layanan klinis guna menilai kesesuaian asuhan dengan panduan dan
kemampuan puskesmas
Lengkapi kajian/asuhan medis sesuai profesi dan didokumentasikan

lengkap di rekam medis sehingga rencana layanan/perubahan rencana
layanan/layanannya dapat di dibaca lengkap untuk melihat
perkembangan pasien serta disetujui keluarga/pasien.
Buat daftar indikator klinis lengkap sesuai layanan klinis yang ada
dan gunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis semua
unit layanan dalam suatu pertemuan
Lakukan pemantauan dan penilaian secara periodik terhadap layanan
klinis secara kuantitatif (indikator klinis dan survey kepuasan)
maupun kualitatif (telusur dengan menanyakan langsung kepada
pasien terhadap pelayanan) dengan menggunakan indikator lengkap
yang sudah dibuat
Buat data lengkap hasil monitoring dan evaluasi dari pelaksanaan

layanan klinis secara periodik
Lakukan analisis secara tajam hasil monitoring dan evaluasi

pencapaian indikator layanan klinis oleh semua petugas pemberi
layanan di semua unit layanan
Lakukan tindak lanjut lebih aplikatif setelah dilakukan analisis

pencapaian indikator layanan klinis oleh semua petugas pemberi
layanan
Lakukan tindak lanjut terhadap keluhan pasien/keluarga pasien segera
Buat dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut

keluhan pasien/keluarga pasien
Lakukan pemberian informasi lengkap tentang konsekuensi,

tanggung jawab, tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan
kepada pasien/keluarga pasien akibat penolakan yang dilakukannya
Laksanakan anestesi lokal dan sedasi dengan dipandu SK dan SOP
yang jelas
Lakukan monitoring status fisiologis pasien sebelum, selama dan

setelah pemberian anestesi/sedasi dan di catat dalam rekam medis
Lakukan pencatatan lengkap pemberian anestesi lokal/sedasi dan

teknik pemberian anestesi lokal/sedasi ke dalam rekam medis
Lakukan pencatatan dalam rekam medis assesmen pra bedah
Buat SOAP pembedahan minor secara lengkap dan rencana asuhan

pembedahan serta terdokumentasi dalam rekam medis
Lakukan edukasi pada pasien/keluarga pasien yang terdapat dalam

catatan di informed consent dan rekam medis secara lengkap
menjelaskan resiko, manfaat, komplikasi potensial dan alternatif
kepada pasien/keluarga
Lakukan pencatatan lengkap dalam rekam medis tentang tindakan

pembedahan
Lengkapi pencatatan laporan pembedahan dalam rekam medis sesuai
standar dan peraturan yang berlaku
Laksanakan monitoring status fisiologis semua pasien sebelum,

selama, dan setelah pembedahan
Kebijakan pelayanan klinis memuat kewajiban untuk penyuluhan dan

pendidikan (KIE) pasien dan dokumentasikan secara lengkap dalam
rekam medis
Buat panduan penyuluhan pada pasien/keluarga yang
didokumentasikan secara lengkap. Materi penyuluhan berupa
panduan/pedoman masing-masing profesi dan lakukan pencatatan di
rekam medis
Untuk pasien/keluarga yang tidak bisa membaca siapkan penyuluhan

melalui audio atau dibuatkan ruang konsultasi khusus untuk sanitasi
lingkungan, gizi, dll yang membutuhkannya
Lakukan penilaian terhadap efektivitas penyampaian informasi

kepada pasien/keluarga pasien agar mereka dapat berperan aktif
dalam proses layanan dan memahami konsekuensi layanan yang
diberikan yang tercatat dalam rekam medis dan lakukan evaluasinya.
Lakukan pelatihan/magang kepada bidan yang ditugaskan agar dapat

melaksanakan asuhan gizi kepada pasien rawat inap
Lakukan pencatatan pesanan makanan untuk pasien rawat inap sesuai

dietnya
Buat pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan

pasien
Lakukan variasi pilihan makanan yang diberikan konsisten dengan

kondisi dan kebutuhan pasien
Lakukan edukasi kepada keluarga pasien tentang pembatasan diit bila

keluarga membawa makanan dari rumah bagi pasien
Buat MOU dengan piha yang menyiapkan makanan buat pasien dan
lakukan pemantauan mulai dari pembelian bahan makanan,
penyimpanan, penyiapan sampai dengan penyajian kepada pasien
oleh tenaga ahli gizi/orang yang ditunjuk setelah dilakukan
pelatihan/magang
Lakukan asuhan gizi berupa terapi gizi untuk pasien yang pada kajian
awal berada pada resiko nutrisi dan tercatat lengkap dalam rekam
medis
Lakukan proses kerjasama antara dokter, perawat/bidan dan petugas
gizi untuk merencanakan, memberikan dan memonitor pemberian
asuhan gizi
Buat asuhan gizi lengkap dan lakukan monitoring respon pasien dan
dicatat lengkap dalam rekam medis
Sediakan kriteria yang dapat digunakan untuk menetapkan saat

pemulangan dan/tindak lanjut pasien
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampaian informasi
pada pasien/keluarga pasien secara periodik (misalnya evaluasi ini
dilakukan melalui audit rekam medis/informed consent persetujuan
rujukan)
Buat kriteria rujukan sesuai dengan SOP rujukan

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layan
Puskesmas : Penuba
Kab./Kota : Lingga

1. Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan
EP 1 laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
2. Tersedia jenis dan jumlah petugas
EP 2 kesehatan yang kompeten sesuai kebutuhan
dan jam buka pelayanan
3. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh

EP 3 analis/petugas yang terlatih dan
berpengalaman
4. Interpretasi hasil pemeriksaan

EP 4 laboratorium dilakukan oleh petugas yang
terlatih dan berpengalaman
Jumlah
KRITERIA 8.1.2.
permintaan pemeriksaan, penerimaan
EP 1
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
2. Tersedia prosedur pemeriksaan
EP 2
laboratorium
3. Dilakukan pemantauan secara berkala

EP 3
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut
4. Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

EP 4 waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
pemeriksaan di luar jam kerja (pada
EP 5 Puskesmas rawat inap atau pada Puskesmas
yang menyediakan pelayanan di luar jam
kerja)
6. Ada kebijakan dan prosedur untuk
EP 6 pemeriksaan yang berisiko tinggi (misalnya
spesimen sputum, darah dan lainnya)
7. Tersedia prosedur kesehatan dan
EP 7 keselamatan kerja, dan alat pelindung diri
bagi petugas laboratorium
8. Dilakukan pemantauan terhadap
penggunaan alat pelindung diri dan
EP 8
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
9. Tersedia prosedur pengelolaan bahan
EP 9 berbahaya dan beracun, dan limbah medis
hasil pemeriksaan laboratorium
10. Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

EP 10
laboratorium
11. Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut

EP 11 terhadap pengelolaan limbah medis apakah
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 8.1.3.
1. Pimpinan Puskesmas menetapkan waktu
EP 1 yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu melaporkan hasil

EP 2 pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur.
3. Hasil laboratorium dilaporkan dalam

EP 3 kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
pasien
Jumlah
KRITERIA 8.1.4.
1. Metode kolaboratif digunakan untuk

EP 1 mengembangkan prosedur untuk pelaporan
hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik
2. Prosedur tersebut menetapkan nilai

EP 2
ambang kritis untuk setiap tes
3. Prosedur tersebut menetapkan oleh siapa

EP 3 dan kepada siapa hasil yang kritis dari
pemeriksaan diagnostik harus dilaporkan
4. Prosedur tersebut menetapkan apa yang
EP 4
dicatat di dalam rekam medis pasien
5. Proses dimonitor untuk memenuhi
EP 5 ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
monitoring
Jumlah
KRITERIA 8.1.5.
1. Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
EP 1
lain yang harus tersedia
2. Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,
EP 2 dan ada proses untuk menyatakan jika reagen
tidak tersedia
3. Semua reagensia disimpan dan didistribusi
sesuai pedoman dari produsen atau instruksi
EP 3
penyimpanan dan distribusi yang ada pada
kemasan
4. Tersedia pedoman tertulis yang
dilaksanakan untuk mengevaluasi semua
EP 4
reagensia agar memberikan hasil yang akurat
dan presisi
5. Semua reagensia dan larutan diberi label

EP 5
secara lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.1.6.
1. Kepala Puskesmas menetapkan
EP 1 nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
2. Rentang nilai rujukan ini harus disertakan
EP 2 dalam catatan klinis pada waktu hasil
pemeriksaan dilaporkan
3. Pemeriksaan yang dilakukan oleh
EP 3 laboratorium luar harus mencantumkan
rentang nilai
4. Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

EP 4
berkala seperlunya
Jumlah
KRITERIA 8.1.7.
EP 1
pengendalian mutu pelayanan laboratorium
2. Dilakukan kalibrasi atau validasi
EP 2 instrumen/alat ukur tepat waktu dan oleh
pihak yang kompeten sesuai prosedur
3. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya
EP 3
kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
4. Apabila ditemukan penyimpangan

EP 4
dilakukan tindakan perbaikan
5. Dilakukan pemantapan mutu eksternal

EP 5 terhadap pelayanan laboratorium oleh pihak
yang kompeten
6. Terdapat mekanisme rujukan spesimen dan

pasien bila pemeriksaan laboratorium tidak
EP 6 dilakukan di Puskesmas, dan Puskesmas
memastikan bahwa pelayanan tersebut
diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
7. Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya

EP 7
pemantapan mutu internal dan eksternal
Jumlah
KRITERIA 8.1.8.
1. Terdapat program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko
EP 1 keselamatan yang potensial di laboratorium
dan di area lain yang mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah bagian dari program

EP 2
keselamatan di Puskesmas
3. Petugas laboratorium melaporkan kegiatan

pelaksanaan program keselamatan kepada
EP 3 pengelola program keselamatan di Puskesmas
sekurang-kurangnya setahun sekali dan bila
terjadi insiden keselamatan
4. Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis
EP 4 tentang penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya
5. Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak

EP 5
lanjut risiko keselamatan di laboratorium
6. Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

EP 6 prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja
7. Staf laboratorium mendapat
pelatihan/pendidikan untuk prosedur baru dan
EP 7
penggunaan bahan berbahaya yang baru,
maupun peralatan yang baru.
Jumlah
KRITERIA 8.2.1.
1. Terdapat metode yang digunakan untuk
EP 1 menilai dan mengendalikan penyediaan dan
penggunaan obat
2. Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
EP 2
dan penggunaan obat
3. Ada kejelasan siapa yang bertanggung
EP 3
jawab
4. Ada kebijakan dan prosedur yang
EP 4 menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
5. Tersedia pelayanan obat-obatan selama
tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam pada
EP 5
Puskesmas yang memberikan pelayanan
gawat darurat
6. Tersedia daftar formularium obat
EP 6
Puskesmas
EP 7 ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium

EP 8
kesesuaian peresepan dengan formularium.
Jumlah
KRITERIA 8.2.2.
1. Terdapat ketentuan petugas yang berhak

EP 1
memberikan resep
2. Terdapat ketentuan petugas yang

EP 2 menyediakan obat dengan persyaratan yang
jelas
3. Apabila persyaratan petugas yang diberi
kewenangan dalam penyediaan obat tidak
EP 3
dapat dipenuhi, petugas tersebut mendapat
pelatihan khusus
4. Tersedia kebijakan dan proses peresepan,

EP 4
pemesanan, dan pengelolaan obat
5. Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
EP 5 terjadinya pemberian obat yang kedaluwarsa
kepada pasien
6. Dilakukan pengawasan terhadap

EP 6 penggunaan dan pengelolaan obat oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota secara teratur
7. Terdapat ketentuan siapa yang berhak

EP 7 menuliskan resep untuk obat-obat tertentu
(misal psikotropika dan narkotika)
8. Ada kebijakan dan prosedur penggunaan

EP 8 obat-obatan pasien rawat inap, yang dibawa
sendiri oleh pasien/ keluarga pasien
9. Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
EP 9
yang berbahaya diawasi dan dikendalikan
secara ketat
Jumlah
KRITERIA 8.2.3.
EP 1 1. Terdapat persyaratan penyimpanan obat
2. Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

EP 2
persyaratan
3. Pemberian obat kepada pasien disertai

dengan label obat yang jelas (mencakup
EP 3
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
4. Pemberian obat disertai dengan informasi
penggunaan obat yang memadai dengan
EP 4
bahasa yang dapat dimengerti oleh
5. Petugas memberikan penjelasan tentang

EP 5 kemungkinan terjadi efek samping obat atau
efek yang tidak diharapkan
6. Petugas menjelaskan petunjuk tentang

EP 6
penyimpanan obat di rumah

EP 7
penanganan obat yang kedaluwarsa/rusak
8. Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai
EP 8
kebijakan dan prosedur.
Jumlah
KRITERIA 8.2.4.
1. Tersedia prosedur pelaporan efek samping
EP 1
obat
2. Efek samping obat didokumentasikan

EP 2
dalam rekam medis

mencatat, memantau, dan melaporkan bila
EP 3
terjadi efek samping penggunaan obat dan
KTD, termasuk kesalahan pemberian obat
4. Kejadian efek samping obat dan KTD

EP 4
ditindaklanjuti dan didokumentasikan
Jumlah
KRITERIA 8.2.5.
1. Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi
EP 1 dan melaporkan kesalahan pemberian obat
dan KNC
2. Kesalahan pemberian obat dan KNC

EP 2 dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
3. Ditetapkan petugas kesehatan yang

EP 3 bertanggung jawab mengambil tindakan
untuk pelaporan diidentifikasi
4. Informasi pelaporan kesalahan pemberian

EP 4 obat dan KNC digunakan untuk memperbaiki
proses pengelolaan dan pelayanan obat.
Jumlah
KRITERIA 8.2.6.
1. Obat emergensi tersedia pada unit-unit
dimana akan diperlukan atau dapat terakses
EP 1
segera untuk memenuhi kebutuhan yang
bersifat emergensi
2. Ada kebijakan yang menetapkan

EP 2 bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga
dan dilindungi dari kehilangan atau pencurian
3. Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
EP 3
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
Jumlah
KRITERIA 8.3.1.
1. Pelayanan radiodiagnostik memenuhi
EP 1 standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan
EP 2 secara adekuat, teratur, dan nyaman untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Jumlah
KRITERIA 8.3.2.
1. Terdapat program keamanan radiasi yang
mengatur risiko keamanan dan antisipasi
EP 1
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar
unit kerja
2. Program keamanan merupakan bagian dari
program keselamatan di Puskesmas, dan
EP 2
wajib dilaporkan sekurang-kurangnya sekali
setahun atau bila ada kejadian
3. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 3 mengatur dan memenuhi standar terkait,
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis yang
EP 4 mengatur penanganan dan pembuangan
bahan infeksius dan berbahaya.
5. Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur atau
EP 5 peralatan khusus untuk mengurangi risiko
(seperti apron timah, badge radiasi dan yang
sejenis)
EP 6 radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
EP 7 radiodiagnostik mendapat pendidikan untuk
prosedur baru dan bahan berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.3.3.
1. Ditetapkan petugas yang melakukan
EP 1
pemeriksaan diagnostik
2. Tersedia petugas yang kompeten dan
EP 2 pengalaman yang memadai melaksanakan
pemeriksaan radiodiagnostik
3. Petugas yang kompeten dan pengalaman
EP 3 yang memadai menginterpretasi hasil
pemeriksaan.
4. Petugas yang kompeten yang memadai,
EP 4 memverifikasi dan membuat laporan hasil
pemeriksaan
5. Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat
EP 5
untuk memenuhi kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.4.
1. Kepala Puskesmas menetapkan tentang
EP 1
harapan waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu pelaporan hasil
EP 2 pemeriksaan diukur, dimonitor, dan ditindak
lanjuti
3. Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan
EP 3 dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Jumlah
KRITERIA 8.3.5.
1. Ada program pemeliharaan peralatan
EP 1
radiologi dan dilaksanakan
EP 2 2. Program termasuk inventarisasi peralatan
3. Program termasuk inspeksi dan testing

EP 3
peralatan
4. Program termasuk kalibrasi dan perawatan
EP 4
peralatan
5. Program termasuk monitoring dan tindak
EP 5
lanjut
6. Ada dokumentasi yang adekuat untuk
EP 6 semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Jumlah
KRITERIA 8.3.6.
1. X-ray film, reagensia dan semua
EP 1
perbekalan penting ditetapkan
2. X-ray film, reagensia dan perbekalan
EP 2
penting lain tersedia
3. Semua perbekalan di simpan dan
EP 3
didistribusi sesuai dengan pedoman
4. Semua perbekalan dievaluasi secara
EP 4
periodik untuk akurasi dan hasilnya.
5. Semua perbekalan diberi label secara
EP 5
lengkap dan akurat
Jumlah
KRITERIA 8.3.7.
1. Pelayanan radiologi dibawah pimpinan
EP 1
seseorang yang kompeten
2. Pelayanan radiologi dilaksanakan oleh
EP 2
petugas yang kompeten.
3. Penanggung jawab pelayanan radiologi
mengembangkan, melaksanakan,
EP 3
mempertahankan kebijakan dan prosedur,
ditetapkan dan dilaksanakan.
EP 4 melakukan pengawasan administrasi
EP 5 mempertahankan program kontrol mutu
6. Penanggung jawab pelayanan memantau
EP 6 dan me-review pelayanan radiologi yang
disediakan
Jumlah
KRITERIA 8.3.8.
1. Ada program kontrol mutu untuk

EP 1
pelayanan radiodiagnostik, dan dilaksanakan.
2. Program kontrol mutu termasuk validasi

EP 2
metode tes.
3. Program kontrol mutu termasuk
EP 3
pengawasan harian hasil pemeriksaan.
4. Program kontrol mutu termasuk perbaikan
EP 4
cepat bila ditemukan kekurangan.
5. Program kontrol mutu termasuk
EP 5 pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Jumlah
KRITERIA 8.4.1.
1. Terdapat standarisasi kode klasifikasi
EP 1 diagnosis dan terminologi lain yang konsisten
dan sistematis
2. Terdapat standarisasi kode klasifikasi

EP 2 diagnosis dan terminologi yang disusun oleh
Puskesmas (minimal 10 besar penyakit)
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan

EP 3 yang digunakan dalam pelayanan sesuai
dengan standar nasional atau lokal
Jumlah
KRITERIA 8.4.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses

EP 1
petugas terhadap informasi medis
2. Akses petugas terhadap informasi yang

EP 2 dibutuhkan dilaksanakan sesuai dengan tugas
dan tanggung jawab
3. Akses petugas terhadap informasi
EP 3 dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan
prosedur
4. Hak untuk mengakses informasi tersebut

EP 4 mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan
keamanan informasi
Jumlah
KRITERIA 8.4.3.
1. Puskesmas mempunyai rekam medis bagi
EP 1 setiap pasien dengan metoda identifikasi
yang baku
2. Sistem pengkodean, penyimpanan, dan
dokumentasi memudahkan petugas untuk
EP 2 menemukan rekam pasien tepat waktu
maupun untuk mencatat pelayanan yang
diberikan kepada pasien
3. Ada kebijakan dan prosedur penyimpanan

berkas rekam medis dengan kejelasan masa
EP 3
retensi sesuai peraturan perundangan yang
berlaku.
Jumlah
KRITERIA 8.4.4.
1. Isi rekam medis mencakup diagnosis,

EP 1 pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
2. Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

EP 2
kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis
3. Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

EP 3
rekam medis
Jumlah
KRITERIA 8.5.1.
1. Kondisi fisik lingkungan Puskesmas

EP 1
dipantau secara rutin.
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas

dan sistem lain yang digunakan dipantau
EP 2
secara periodik oleh petugas yang diberi
tanggung jawab
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah

EP 3
listrik/api apabila terjadi kebakaran
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi,

EP 4
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan
5. Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan, dan

EP 5 perbaikan alat dilakukan sesuai dengan
prosedur dan jadwal yang ditetapkan
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil
dan tindak lanjut inspeksi, pemantauan,
EP 6
pemeliharaan dan perbaikan yang telah
dilakukan.
Jumlah
KRITERIA 8.5.2.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

EP 1 inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya

EP 2 pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

EP 3 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan bahan berbahaya
4. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

EP 4 tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan
dan prosedur penanganan limbah berbahaya
Jumlah
KRITERIA 8.5.3.
1. Ada rencana program untuk menjamin

EP 1
lingkungan fisik yang aman
2. Ditetapkan petugas yang bertanggung

jawab dalam perencanaan dan pelaksanaan
EP 2
program untuk menjamin lingkungan fisik
yang aman
3. Program tersebut mencakup perencanaan,

EP 3 pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan, dan evaluasi
4. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak

EP 4 lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut.
Jumlah
KRITERIA 8.6.1.
1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk
memisahkan alat yang bersih dan alat yang
kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat
EP 1 yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya
2. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat yang

EP 2
perlu disterilkan
3. Dilakukan pemantauan terhadap

EP 3
pelaksanaan prosedur secara berkala
4. Apabila memperoleh bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun
EP 4
petugas yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut dapat dipenuhi
Jumlah
KRITERIA 8.6.2.
1. Dilakukan inventarisasi peralatan yang
EP 1
ada di Puskesmas
2. Ditetapkan Penanggung jawab pengelola
EP 2 alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau yang
sejenis secara teratur, dan ada buktinya
3. Ada sistem untuk kontrol peralatan,

EP 3
testing, dan perawatan secara rutin
4. Hasil pemantauan tersebut

EP 4
didokumentasikan
EP 5 penggantian dan perbaikan alat yang rusak
agar tidak mengganggu pelayanan
Jumlah
KRITERIA 8.7.1.
1. Ada penghitungan kebutuhan tenaga klinis
EP 1 di Puskesmas dengan persyaratan kompetensi
dan kualifikasi.
2. Ada cara menilai kualifikasi tenaga

EP 2 untuk memberikan pelayanan yang sesuai
dengan kewenangan
3. Dilakukan proses kredensial yang
EP 3
mencakup sertifikasi dan lisensi
4. Ada upaya untuk meningkatkan

EP 4 kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
Jumlah
KRITERIA 8.7.2.
1. Dilakukan evaluasi kinerja tenaga

EP 1 kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
secara berkala
2. Dilakukan analisis dan tindak lanjut

EP 2
terhadap hasil evaluasi
3. Tenaga kesehatan yang memberikan

EP 3 pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 8.7.3.
1. Tersedia informasi mengenai peluang

EP 1 pendidikan dan pelatihan bagi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan klinis
2. Ada dukungan dari manajemen Puskesmas

EP 2 bagi tenaga kesehatan untuk memanfaatkan
peluang tersebut
3. Jika ada tenaga kesehatan yang mengikuti

EP 3 pendidikan atau pelatihan, dilakukan evaluasi
penerapan hasil pelatihan di tempat kerja.
4. Dilakukan pendokumentasian pelaksanaan

EP 4 kegiatan pendidikan dan pelatihan yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan.
Jumlah
KRITERIA 8.7.4.
1. Setiap tenaga kesehatan yang memberikan

pelayanan klinis mempunyai uraian tugas
EP 1
dan wewenang yang didokumentasikan
dengan jelas
2. Jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang

memenuhi persyaratan untuk menjalankan
kewenangan dalam pelayanan klinis,
EP 2
ditetapkan petugas kesehatan dengan
persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan
khusus
3. Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi

kewenangan khusus, dilakukan penilaian
EP 3 terhadap pengetahuan dan keterampilan yang
terkait dengan kewenangan khusus yang
diberikan

EP 4 terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS
Ada SK jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia

dan SOP pemeriksaan laboratorium serta brosur pelayanan
Tersedia hanya 1(satu) orang D-3 keperawatan yang

kompetensinya belum sesuai kebutuhan dan ada jam buka
pelayanan
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh D-3 keperawatan
dan hanya untuk pelayanan darah yang sangat minimal, spt
Hb sahli dan stik-stik serta belum dilakukan
pelatihan/magang
Interpretasi pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
petugas yang sudah terlatih dan berpengalaman untuk
pemeriksaan minimal
Ada SK dan SOP untuk permintaan pemeriksaan,

penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan
spesimen.
Ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium
Belum ada pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium serta belum ada hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
Belum ada SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil
serta belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil
evaluasi
Ada SK dan SOP pemeriksaan di luar jam kerja dilakukan

petugas laboratorium dan ada jadwal piket on call
Belum ada SK dan SOP pemeriksaan laboratorium yang

beresiko tinggi
Ada SOP kesehatan dan keselamatan kerja serta APD bagi
petugas laboratorium
Belum ada bukti pemantauan terhadap penggunaan APD dan

pelaksanaan prosedur kesehatan dan keselamatan kerja
Ada SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP

pengelolaan limbah tapi bukan hasil dari kegiatan
pemeriksaan laboratorium
Ada SK dan ada SOP pengelolaan reagen tapi isinya belum
menggambarkan pengelolaan reagen sesuai aturan dan
regulasi
Belum ada dokumentasi lengkap pemantauan dan tindak

lanjut terhadap pengelolaan limbah medis di laboratorium .
Ada SK menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan

hasil pemeriksaan tapi isinya tidak berdasarkan standar yang
ada
Ada SK dan ada SOP pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen/gawat darurat
tapi waktu yang ditetapkan masih sama dengan waktu
normal pemeriksaan biasa
Belum ada catatan di buku register pemeriksaan hasil
laboratorium dan hasil pemantauan waktu pelaporan
pemeriksaan laboratorium
Belum ada bukti dokumen dalam penyusunan prosedur

pelaporan hasil kritis dari pemeriksaan laboratorium dan
penyampaian hasil laboratorium kritis dilakukan secara
kolaboratif antara dokter, perawat dan petugas laboratorium
Ada SK dan ada SOP yang menetapkan nilai ambang kritis

tapi hanya untuk GDS dan HB saja dan tidak mengacu pada
standar/pedoman yang ada
Belum ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis disebutkan oleh siapa (petugas analis) dan
kepada siapa (dokter pemeriksa) hasil dilaporkan
Belum ada SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
yang kritis ditetapkan dan dicatat di dalam rekam medis
Belum ada SOP monitoring hasil laboratorium kritis serta
belum dibuat daftar tiliknya sehingga belum ada hasil
monitoringnya
Ada SK reagensia esensial dan bahan lain yang harus

tersedia
Ada SK batas buffer stock reagen untuk segera melakukan
order tapi yang dibuat bukan tentang buffer stock melainkan
persediaan reagen
Ada SOP penyimpanan dan distribusi reagensia yang

mencantumkan peletakkan reagensia sesuai masa kadaluarsa
dengan metode FIFO dan FEFO
Ada panduan tertulis untuk evaluasi reagensia tapi belum

lengkap isinya dan belum ada bukti evaluasi dan tindak
lanjutnya
Ada SOP pelabelan reagensia dan larutan tapi isinya belum

jelas yang mana harus di label dan belum ada bukti
pelabelan lengkap terutama reagensia buatan sendiri
Ada SK nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan

yang dilaksanakan
Ada form laporan hasil pemeriksaan laboratorium memuat

rentang nilai normal
Ada dilakukan pemeriksaan di laboratorium luar (27/8/17)

dan ada mencantumkan rentang nilai tapi memang belum
ada MOU
Ada SOP evaluasi rentang nilai tapi isinya mengenai reagen
baru bukan reagen yang sudah ada dan tidak ada laporan
evaluasi serta tidak ada tindak lanjut
Ada SK dan SOP pengendalian mutu pelayanan

laboratorium
Ada SOP kalibrasi tapi isinya belum sesuai dan belum ada
bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen, sudah
direncanakan dengan permohonan ke dinkes kabupaten
untuk semua peralatan yang harus di kalibrasi
Ada SOP kalibrasi tapi isinya belum sesuai dan belum ada
bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi instrumen, sudah
direncanakan dengan permohonan ke dinkes kabupaten
untuk semua peralatan yang harus di kalibrasi
Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan peralatan

laboratorium setiap selesai penggunaan alat ataupun
sebelum memulai kerja dan tercatat
Belum ada bukti pelaksanaan pemantapan mutu eksternal

oleh pihak yang kompeten
Ada SOP rujukan laboratorium dan pernah sekali dilakukan

pengiriman spesimen (27-8-17) tapi belum ada MOU untuk
hal ini
Belum ada bukti pelaksanaan PMI dan belum ada bukti

pelaksanaan PME
Ada kerangka acuan program keselamatan/keamanan

laboratorium dan tidak ada bukti pelaksanaan lengkap
program keselamatan/keamanan di laboratorium (ada rincian
kegiatannya tapi belum lengkap mulai dari perencanaan
sampai dengan evaluasi dan belum ada pelaporan/matriks
jadwal pelaksanaannya selama 1 tahun berjalan)
Program ini sudah merupakan bagian dari program

keselamatan di Puskesmas tetapi belum merinci lengkap
kegiatan yang merupakan program keselamatan pasien dan
petugas
Ada SOP tentang pelaporan keselamatan di laboratorium

tapi belum pernah dibuat laporan untuk kegiatan program
keselamatan pasien dan ada formulir laporannya.
Ada SK dan SOP penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya tapi isinya penanganan limbah berbahaya
Sudah dibuat register resiko dan belum dibuat FMEA di

labor tetapi belum lengkap isinya (baru sampai di penentuan
cut off nya)
Belum ada SOP orientasi prosedur dan praktek
keselamatan/keamanan kerja serta belum ada bukti
pelaksanaan program orientasi
Belum pernah ada peralatan yang baru sehingga tidak ada
bukti pelatihan bagi staf laboratorium untuk prosedur dan
penggunaan peralatan yang baru
Ada pedoman dan SOP tentang penilaian, pengendalian,

penyediaan dan penggunaan obat
Ada SOP tentang penyediaan dan penggunaan obat
Ada SK tentang penanggung jawab pelayanan obat. Hal ini

sesuai dengan PMK no.74/2016
Ada SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin

ketersediaan obat
Ada SK tentang pelayanan obat 24 jam tapi isinya belum

mengatur ketersediaan pelayanan obat 24 jam oleh petugas
farmasi
Ada daftar formularium obat tingkat puskesmas sesuai

aturan
Ada bukti pelaksanaan evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium tapi isinya berupa LPLPO dan belum ada hasil
evaluasi dan tindak lanjutnya
Belum ada bukti pelaksanaan evaluasi kesesuaian peresepan
dengan formularium serta belum ada hasil evaluasi dan
tindak lanjutnya
Ada SK tentang persyaratan petugas yg berhak memberikan

resep tapi belum untuk perawat dan bidan di pustu dan
poskesdes
Ada SK tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat tapi belum mengatur untuk penyediaan
obat di pustu dan poskesdes
Belum ada pelatihan khusus (apabila tidak ada petugas
farmasi) kepada petugas yang diberi kewenangan dalam
penyediaan obat terutama di pustu, poskesdes maupun di
luar jam kerja untuk pelayanan 24 jam
Ada SK dan ada SOP tentang peresepan, pemesanan dan

pengelolaan obat
Ada SOP tentang menjaga tidak terjadinya pemberian obat
kadaluarsa dan ada bukti pelaksanaan FIFO dan FEFO ,
tersedia kartu stok/kendali di farmasi/apotek
Belum ada bukti dilakukan pembinaan dan pengawasan oleh

Dinas Kesehatan Kabupaten terhadap penggunaan dan
pengelolaan obat
Ada SK dan ada SOP tentang peresepan psikotropika dan

narkotika
Tidak ada SK dan ada SOP yang isinya pembuatan resep

untuk dilakukan pembelian obat di apotik bukan berisi
rekonsiliasi obat yang dibawa pasien/keluarga dengan obat
dari puskesmas
Pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan

narkotika menggunakan lemari satu pintu yang berkaca dan
satu kunci dan kunci dipegang oleh apoteker
Ada SOP penyimpanan obat
Pelaksanaan penyimpanan obat sesuai dengan persyaratan di

SOP penyimpanan obat. Penyimpanan obat berdasarkan
alfabetik, termasuk obat psikotropika/narkotika
Ada SOP tentang pemberian obat kepada pasien dan

pelabelan tapi belum ada bukti ketersediaan label berwarna
putih dan biru
Ada SOP tentang pemberian informasi penggunaan obat tapi

belum ada bukti pelaksanaannya
Tidak ada bukti proses pemberian informasi tentang efek

samping obat atau efek yang tidak diharapkan saat
penyerahan obat
Tidak ada bukti penjelasan tentang petunjuk penyimpanan

obat di rumah saat penyerahan obat ke pasien/keluarga
pasien
Ada SK dan SOP penanganan obat kedaluarsa/rusak.

Obat kedaluarsa/rusak ada bukti dikelola sesuai kebijakan
dan prosedur
Ada SOP tentang pelaporan efek samping obat
Tidak ada pelaporan dan dokumentasi informasi efek

samping obat di rekam medis karena belum dilakukan
sosialisasi pelaporan efek samping obat oleh semua tenaga
pemberi layanan
Ada SK dan SOP tentang pencatatan, pemantauan,

pelaporan efek samping obat serta kesalahan pemberian
obat, KTD
Ada kejadian efek samping obat dan KTD tetapi belum

dilaporkan, didokumentasikan serta dianalisis dan ditindak
lanjuti
Ada SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian

obat dan KNC
Belum ada pelaporan kejadian kesalahan pemberian obat

dan belum ada sosialisasi serta ada format pelaporan
Ada SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan
Belum ada pelaporan kesalahan pemberian obat

Ada SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit
kerja tapi bukan hanya di unit tindakan yang beresiko syok
anafilaktik dan ada daftar obat emergensinya tapi isinya
bukan untuk penanganan syok anafilaktik
Ada SK dan ada SOP penyimpanan obat emergensi di unit

pelayanan tapi bukan di unit tindakan yang beresiko syok
anafilaktik
Ada SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit

kerja dan belum dilakukan monitoring dan belum
ditindaklanjuti.
TIDAK ADA PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK



Ada SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan
terminologi yang digunakan
Ada standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi

di Puskesmas dengan menggunakan kode ICD X
Ada pembakuan singkatan yang digunakan dalam pelayanan

sesuai dengan standar nasional atau lokal
Ada SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis
Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan belum

dilaksanakan sesuai dengan tugas dan tanggung jawab
Belum ada sosialisasi kebijakan dan prosedur akses terhadap

rekam medis
Belum ada SK yang menetapkan pembatasan-pembatasan

akses kepada petugas serta belum mempertimbangkan
tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi (belum ada
keamanan ruang rekam medis)
Ada SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

yang baku
Belum ada dalam SK pelayanan rekam medis memuat
tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi
rekam medis tapi telusur itu semua sudah dikerjakan
Ada SK dan ada SOP tentang penyimpanan dan masa retensi

rekam medis belum sesuai dengan PMK no 269/2008 (lama
penyimpanan sekurang-kurangnya 5 tahun dan masa retensi
rekam medis dengan informed consent belum dijelaskan)
Ada SK tentang isi rekam medis yang mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, tapi belum ada mengenai
kontinuitas asuhan yang diberikan dan telusur hal ini belum
juga dilakukan
Belum ada bukti pelaksanaan penilaian kelengkapan isi
rekam medis, ketepatan isi rekam medis, dan belum
dievaluasi dan ditindak lanjuti
Ada SOP kerahasiaan rekam medis tapi isinya belum sesuai
PMK no.269/2008 serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai
dengan menjaga kerahasiaan rekam medis
Ada SK dan SOP tentang penyelenggaraan kesehatan

lingkungan tapi belum ada tentang cara pemantauan rutin
kondisi fisik lingkungan puskesmas. Belum ada bukti
pelaksanaan pemantauan lingkungan fisik Puskesmas :
belum ada check list pelaksanaan dan belum ada bukti
pelaksanaannya
Belum ada bukti pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan

instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain
Belum ada SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR,

pelatihan penggunaan APAR dan pelatihan jika terjadi
kebakaran oleh yang berkompeten. Belum ada APAR,
prosedur penggunaan dan check list perawatan alat
Ada SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan

sarana dan peralatan
Tidak ada bukti pelaksanaan inspeksi, pemantauan,

pemeliharaan tapi ada perbaikan alat jika ada laporan dari
petugas unit layanan
Belum ada dokumentasi pelaksanaan, pemantauan,
pemeliharaan dan tindak lanjut
Ada SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya tapi belum jelas isinya
serta belum mengacu kepada PP no.74/2001 tentang
pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
Ada SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya tapi belum jelas isinya serta belum mengacu
kepada PP no.101/2014 tentang pengelolaan limbah bahan
berbahaya dan beracun
Belum dilakukan pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan bahan berbahaya, dan belum
ditindaklanjuti
Tidak ada bukti pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

prosedur penanganan limbah berbahaya, dan tindak lanjut
Rencana program yang menjamin keamanan lingkungan

fisik Puskesmas belum dibuat. Ada 2(dua) petugas kesling
tapi tidak untuk kegiatan dalam gedung (satu untuk di
lapangan dan satu lagi di TU)
Belum ada SK penanggung jawab pengelolaan keamanan

lingkungan fisik Puskesmas.
Belum ada bukti rencana program keamanan lingkungan

fisik Puskesmas memuat: perencanaan, pelaksanaan, jadwal
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,pemantauan
dan evaluasi
Belum dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan program keamanan lingkungan
Ada SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang
membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk
peletakannya sesuai SOP
Belum ada SOP tentang sterilisasi peralatan dan telusur

sterilisasi belum dilakukan dengan benar
Tidak ada SK petugas pemantau, ada SOP pemantauan
berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan sterilisasi
serta belum ada bukti pelaksanaan pemantauan, hasil
pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
Ada SOP tentang penanganan bantuan peralatan,

persyaratan-persyaratan fisik, tehnis, maupun petugas yang
kompeten serta sudah ada bukti pengelolaan dan
penggunaan alat baru sesuai SOP.
Ada daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Ada SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan

kalibrasi serta lengkap mengatur kerjanya
Ada SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara

rutin untuk peralatan klinis yang digunakan tapi
pelaksanaannya belum dilakukan sesuai SOP
Belum ada dokumentasi hasil pemantauan
Ada SK dan SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

tapi belum dilakukan pemeliharaan alat dan pelaksanaan
perbaikan alat sesuai SOP
Proses penghitungan kebutuhan tenaga klinis di puskesmas

dengan persyaratan kompetensi dan kualifikasi dilakukan
sesuai PMK 75/2014
Belum ada SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan

kewenangan petugas untuk memberikan pelayanan yang
sesuai
Belum ada SOP proses kredensial dan belum dibentuk tim
kredential
Belum ada Pemetaan kompetensi dan rencana peningkatan

kompetensi tenaga klinis.
Ada SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis

tapi isinya belum lengkap untuk penilaian kinerja, instrumen
penilaiannya belum ada. Proses evaluasi, hasil evaluasi dan
tindak lanjut belum dilaksanakan
Tidak ada bukti analisis dan bukti tindak lanjut terhadap

hasil evaluasi karena belum dilakukan evaluasi
Belum ada SK tentang keterlibatan petugas pemberi

pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis
Belum ada penyediaan informasi tentang peluang

pendidikan dan pelatihan tapi hanya menunggu dari dinas
kesehatan memanggil mengikuti pelatihan bagi petugas
layanan klinis
Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan hanya berupa memberi izin/surat tugas mengikuti
pendidikan/pelatihan dan belum memberi usulan ke dinkes
untuk peningkatan kompetensinya
Ada SOP evaluasi dan tindak lanjut hasil mengikuti
pendidikan dan pelatihan tapi hanya sebatas membuat
laporan tertulis dan belum ada bukti pelaksanaan evaluasi
dan tindak lanjutnya
Ada bukti pendokumentasian pelaksanaan pendidikan dan

pelatihan
Belum ada uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis
dan ada petugas yang memegang program di puskesmas
tidak sesuai kompetensinya dan ada petugas yang
kompetensinya tidak lengkap dibuat
Belum ada SK tentang pemberian kewenangan jika tidak

tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan,
belum ada bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas
Belum ada SOP penilaian oleh tim kredensial untuk menilai

kompetensi petugas yang diberi kewenangan khusus
Belum ada SOP pelaksanaan evaluasi terhadap uraian tugas

dan pemberian kewenangan pada petugas pemberi
pelayanan klinis, dan belum ada tindak lanjut
Klinis (MPLK).
REKOMENDASI
Karena petugas laboratorium bukan seorang analis maka lakukan

pelatihan/magang ke puskesmas lain yang kegiatan laboratoriumnya
dilakukan oleh seorang analis
Lakukan pelatihan/magang kepada petugas laboratorium yang

bukan analis dan selanjutnya lakukan juga pembinaan secara rutin
oleh analis yang berpengalaman
Lakukan pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan

laboratorium dan buat hasil pemantauan serta ditindaklanjuti
Buat SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil dan lakukan

evaluasi serta tindak lanjut hasil evaluasi sesuai SOP
Buat SK dan SOP pemeriksaan laboratorium yang beresiko tinggi

Lakukan pemantauan terhadap penggunaan APD dan pelaksanaan
prosedur K3 dengan membuat form monitoring penggunaan APD
dan pelaksanaan prosedur K3
Buat SK dan SOP untuk pengelolalan bahan berbahaya dan limbah

medis hasil kegiatan pemeriksaan laboratorium sehari-hari secara
lengkap dan sesuai kondisi puskesmas
Buat SK pengelolaan reagen dan SOP pengelolaan reagen yang baik

dan benar sesuai standar dan regulasi pengelolaan laboratorium
Lakukan pemantauan dan tindak lanjut terhadap pengelolaan limbah

medis sesuai prosedur. Buat catatan sebagai dokumentasi di buku
harian untuk pengelolaan limbah medis
Buat SK menetapkan waktu yang diharapkan untuk laporan hasil

pemeriksaan berdasarkan standar yang ada
Buat target waktu khusus yang urgen maksimal sesuai waktu

pemeriksaan cepat yang dapat dilakukan. Lakukan rekapitulasi hasil
pemantauan waktu hasil pemeriksaan laboratorium dalam buku
register kemudian dianalisis dan ditindaklanjuti
Buat dokumen lengkap dalam penyusunan prosedur pelaporan hasil

kritis dari pemeriksaan laboratorium secara kolaboratif
Buat SK dan SOP nilai ambang kritis untuk semua hasil tes dengan
mengacu pada standar/pedoman yang sudah ada
Buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis

disebutkan oleh siapa (petugas analis) dan kepada siapa (dokter
pemeriksa) hasil dilaporkan
Buat SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis
ditetapkan dan dicatat di dalam rekam medis
Buat SOP monitoring hasil laboratorium kritis serta buat juga daftar
tilik untuk monitoring hasil laboratorium kritis sesuai SOP nya.
Buat SK buffer stock yang menyatakan bahwa bila persediaan

reagen sudah minimal lakukan permintaan sebelum habis
Buat lengkap panduan tertulis untuk evaluasi reagensia dan lakukan

evaluasi dan tindak lanjut terhadap semua reagen sehingga
memberikan hasil yang akurat dan presisi
Buat SOP pelabelan untuk reagensia yang dibuat sendiri atau yang
belum ada label khusus dari pabrik serta lakukan pelabelan semua
reagensia dan larutan secara lengkap dan akurat untuk menghindari
adanya kesalahan dan kadaluarsa
Buat catatan di buku register rentang nilai pemeriksaan dan lakukan

evaluasi sesuai SOP rentang nilai secara berkala dan ditindaklanjuti,
bisa berupa revisi rentang nilai bila ada perubahan
Buat SOP kalibrasi tentang kapan dan alat-alat apa saja yang harus
di kalibrasi dan validasi instrumen. Minta sertifikat telah dilakukan
kalibrasi/validasi instrumen bila sudah dilakukan
Buat SOP kalibrasi tentang kapan dan alat-alat apa saja yang harus
di kalibrasi dan validasi instrumen. Minta sertifikat telah dilakukan
kalibrasi/validasi instrumen bila sudah dilakukan
Lakukan pemeriksaan peralatan laboratorium setiap selesai

penggunaan dan lakukan juga cross check alat yang sama atau
menggunakan standar dari pabrik
Lakukan pelaksanaan pemantapan mutu eksternal (PME) terhadap
semua pemeriksaan laboratorium yang dilakukan secara berkala
oleh pihak yang kompeten (bila ada bekerja sama dengan BBLK
atau labkesda)
Lakukan pendokumentasian lengkap pemantapan mutu internal (pra

analitik, analitik dan pasca analitik) dan usulan dilakukannya PME
untuk semua jenis pemeriksaan laboratorium secara berkala
Lengkapi kerangka acuan mulai dari kegiatan perencanaan sampai

dengan evaluasi serta buat matriks jadwal pelaksanaannya selama 1
tahun berjalan
Lengkapi program keselamatan laboratorium sesuai dengan

program keselamatan pasien dan petugas di puskesmas
Buat SOP tentang pelaporan keselamatan di laboratorium dan buat

buku bantu untuk mencatat bila ada insiden dan dilakukan
pelaporan kepada tim mutu keselamatan pasien secara berkala
Buat SK dan SOP cara penanganan dan pembuangan bahan

berbahaya di laboratorium dan ditempel di dinding dekat tempat
sampah untuk diketahui dan dilaksanakan oleh petugas
Buat register resiko dan buat FMEA lengkap sampai ke tindak

lanjut dari risiko keselamatannya
Buat SOP prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja bagi

petugas laboratorium dan lakukan orientasi sesuai SOP
Buat SK lengkap tentang pengelolaan obat di luar hari kerja dan jam
kerja yang mengatur serta mengelola ketersediaan pelayanan obat
oleh petugas farmasi
Laksanakan evaluasi dan tindak lanjut ketersediaan obat

dibandingkan dengan formularium
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian peresepan dengan

formularium
Buat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberikan

resep termasuk yang di pustu maupun poskesdes dan laksanakan
sesuai kebijakan
Buat SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan

obat di puskesmas, pustu dan poskesdes
Lakukan pelatihan khusus kepada petugas yang diberi wewenang

untuk penyediaan obat terutama di pustu, poskesdes maupun
pelayanan obat 24 jam
Lakukan pengawasan terhadap penggunaan dan pengelolaan obat
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten secara teratur dengan membawa
surat tugas dan membuat check list pembinaan
Buat SK dan SOP penggunaan obat-obatan pasien rawat inap yang

dibawa sendiri oleh pasien/keluarga pasien dengan menggunakan
metode rekonsiliasi obat
Lakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika

dan narkotika menggunakan lemari dua kunci yang kokoh dan
kunci dipegang hanya oleh apoteker sesuai permenkes no. 3 tahun
2015
Lakukan pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat

yang jelas (mencakup nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya). Buat label putih untuk obat makan dan
label biru untuk obat luar dengan petunjuk yang jelas
Siapkan buku register untuk bukti pelaksanaan pemberian informasi
penggunaan obat dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh
pasien/keluarga yang dibuktikan adanya tanda tangan bahwa
pasien/keluarga mengerti serta memahami
Lakukan proses pemberian informasi tentang efek samping obat

atau efek yang tidak diharapkan saat penyerahan obat dan
menjelaskan petunjuk penyimpanan obat di rumah serta buat
dokumentasi/bukti pemberian informasi tersebut
Lakukan sosialisasi pelaporan efek samping obat kepada semua
tenaga pemberi layanan serta buat pelaporan dan dokumentasi
informasi efek samping obat di rekam medis
Sosialisasikan kepada semua tenaga pemberi layanan klinis tentang

SOP pelaporan efek samping obat dan kewajiban seluruh tenaga
pemberi layanan klinis untuk menanyakan kepada pasien tentang
informasi efek samping obat seandainya ada dan lakukan
dokumentasi dalam rekam medis bila ada laporan efek samping obat
Lakukan sosialisasi tentang SOP identifikasi dan pelaporan

kesalahan pemberian obat dan KNC serta ditindaklanjuti dengan
melaporkan segera semua kesalahan pemberian obat dan KNC serta
buat format pelaporannya
Buat SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit tindakan
yang beresiko syok anafilaktik dan buat daftar obat emergensinya
sesuai permenkes no.74/2016 tentang obat emergensi untuk
penanganan syok anafilaktik serta tempelkan juga pedoman
penanganan syok anafilaktik
Lakukan penyimpanan obat emergensi di unit tindakan yang

beresiko syok anafilaktik
Lakukan monitoring penyediaan obat emergensi di unit pelayanan

(UGD, kebidanan, ruang gigi, rawat inap). Buat check list
monitoring penyediaan obat emergensi oleh penanggung jawab
ruangan kemudian dilaporkan setiap bulan kepada apoteker,
dianalisis dan ditindak lanjuti



Akses petugas terhadap informasi yang dibutuhkan dilaksanakan
sesuai dengan tugas dan tanggung jawab, sesuai dengan kebijakan
dan prosedur dan hak untuk mengakses informasi tersebut harus
mempertimbangkan tingkat kerahasiaan dan keamanan informasi.
Siapkan buku bantu peminjaman (sebagai dokumentasi) rekam
medis yang memuat tanggal dan jam peminjaman, siapa yang yang
meminjam dan meng-akses dan tujuan meminjam/meng-akses serta
untuk keamanan tempat penyimpanan rekam medis dilakukan
penguncian
Revisi SK dengan memuat tentang sistem pengkodean,
penyimpanan, dan dokumentasi rekam medis
Revisi SK dan SOP untuk lamanya penyimpanan dan masa retensi

untuk rekam medis dengan informed consent
Revisi SK untuk kontinuitas asuhan yang diberikan serta untuk

dilakukan dan tercatat dalam rekam medis
Lakukan secara berkala penilaian terhadap kelengkapan isi rekam

medis dengan membuat check list, kemudian di evaluasi terhadap
pelaksanaan pengisian rekam medis serta ditindaklanjuti
Revisi SOP sesuai PMK no.269/2008 dan lakukan sosialisasi
kepada semua petugas pelayanan tentang SOP kerahasiaan rekam
medis dan pelaksanaannya
Lakukan pelaksanaan pemantauan kondisi fisik lingkungan

puskesmas dengan membuat check list dan dilakukan oleh
penanggung jawab unit/ruangan. Revisi SK dan SOP
Lakukan pelaksanaan pemeliharaan dan pemantauan instalasi

listrik, air, ventilasi, gas dan sistem lain setiap hari dengan
menggunakan check list oleh masing-masing penanggung jawab
unit/ruangan
Sediakan APAR di puskesmas. Buat SK dan SOP tentang

penanganan kebakaran, ketersediaan APAR dan pelatihan
penggunaan APAR oleh yang kompeten
Lakukan pelaksanaan inspeksi, pemantauan, pemeliharaan,

perbaikan alat sesuai prosedur (SOP)
Lakukan dokumentasi hasil pelaksanaan secara lengkap seperti
mana yang masih baik, mana yang harus di kalibrasi, mana yang
harus diperbaiki dan mana yang tidak dapat diperbaiki lagi.
Lakukan tindak lanjut sesuai kebutuhan masing-masing
Buat SK dan SOP dengan mengacu kepada PP no.74/2001 tentang

pengelolaan bahan berbahaya dan beracun
Buat SK dan SOP dengan mengacu kepada PP no.101/2014 tentang

pengelolaan limbah bahan berbahaya dan beracun
Lakukan pemantauan pelaksanaan penanganan bahan berbahaya

sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah dibuat serta
evaluasi dan tindaklanjutnya
Lakukan pemantauan pelaksanaan penanganan limbah berbahaya

sesuai kebijakan dan prosedur, serta evaluasi dan tindak lanjutnya
Berdayakan petugas kesling sesuai pendidikannya dan buat SK

penanggung jawab program kesehatan lingkungan dan dalam
pertemuan buat rencana lengkap program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman yang memuat : keselamatan dan
keamanan, bahan berbahaya, manajemen emergensi, pengamanan
kebakaran, peralatan medis, sistem utilitas kemudian dilaksanakan
sesuai rencana, didokumentasikan kemudian di monitoring, di
evaluasi dan ditindaklanjuti
Buat SOP tentang sterilisasi peralatan dan lakukan sterilisasi sesuai
prosedur
Buat SK petugas pemantau serta lakukan pemantauan secara

berkala (dengan membuat check list pemantauan peralatan medis),
dokumentasikan hasil pemantauan dan tindak lanjut pemantauan
buat check list sesuai SOP untuk pemantauan, kontrol semua

peralatan, testing dan perawatan peralatan medis secara rutin dan
didokumentasikan lengkap
Lakukan juga pemeliharaan alat dan pelaksanaan perbaikan alat

sesuai SOP
Buat SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan,

kepala puskesmas bersama penanggung jawab pelayanan klinis
melakukan penilaian dan membuat penetapan kewenangan klinis
petugas untuk memberikan pelayanan
Buat SOP kredential untuk menilai kompetensi pegawai dan buat
juga SK tim Kredensial semua profesi yang ada serta lakukan
kredential yang mencakup sertifikasi dan lisensi semua tenaga klinis
sesuai SOP
Upayakan peningkatan kompetensi petugas pemberi pelayanan
klinis dengan SOP peningkatan kompetensi diawali pemetaan
kompetensi dan rencana peningkatan kompetensi secara
menyeluruh
Buat SOP dan lakukan penilaian kinerja masing-masing tenaga

klinis. Buat instrumen penilaian kinerja (kepemimpinan, hubungan
kerja berupa komunikasi dan koordinasi, sikap/prilaku/karakter
individual dan pencapaian tugas) untuk masing-masing petugas
pemberi layanan klinis sesuai tata nilai, tugas pokok,tugas
integrasi/tambahan. Lakukan secara berkala
Kepala puskesmas bersama penanggung jawab pelayanan klinis

melaksanakan analisis kinerja dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi kinerja tenaga klinis dan didokumentasikan
Buat SK dan sosialisasikan SK tentang keterlibatan petugas pemberi
pelayanan klinis kepada petugas pemberi pelayanan klinis untuk
melaksanakan perbaikan mutu klinis secara berkesinambungan di
unit masing-masing dengan metode PDCA
Puskesmas dapat menerima informasi tentang pendidikan dan

pelatihan dari sumber lain untuk memperkuat kompetensi tenaga
klinisnya
Lakukan juga pengusulan ke dinas kesehatan berupa pendidikan dan

pelatihan bagi petugas klinis untuk peningkatan kompetensinya
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut bagi tenaga klinis yang telah
mengikuti pendidikan dan pelatihan sesuai SOP
Lakukan proses kredensial untuk menentukan uraian tugas pemberi
layanan klinis dan kewenangan klinis dan lakukan pertemuan untuk
membahasnya
Buat SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga

kesehatan yang memenuhi persyaratan, di rinci secara detail untuk
pemberian kewenangan khusus pada petugas dengan berpedoman
pada regulasi yang ada
Buat SOP dan lakukan penilaian sesuai SOP oleh tim kredensial
tentang pengetahuan dan keterampilan sesuai regulasinya bagi
petugas yang diberi kewenangan khusus
Buat SOP evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan uraian

tugas dan kewenangan klinis kemudian lakukan evaluasi dan tindak
lanjutnya
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Kesel
Puskesmas : Penuba
Kab./Kota : Lingga
1. Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan mengevaluasi mutu
EP 1
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien.
2. Ditetapkan indikator dan standar mutu

EP 2 klinis untuk monitoring dan penilaian mutu
klinis.
3. Dilakukan pengumpulan data, analisis, dan

EP 3 pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala.
4. Pimpinan Puskesmas bersama tenaga klinis

EP 4 melakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
hasil monitoring dan penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
EP 5 Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi
Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian
Nyaris Cedera (KNC).

EP 6 penanganan KTD, KTC, KPC, KNC, dan
risiko dalam pelayanan klinis.
7. Jika terjadi KTD, KTC, dan KNC

EP 7
dilakukan analisis dan tindak lanjut.
8. Risiko-risiko yang mungkin terjadi dalam

EP 8 pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti.
9. Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya

EP 9
untuk meminimalkan risiko pelayanan klinis
10. Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC, KPC, dan KNC, upaya
EP 10
peningkatan keselamatan pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan ditindaklanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.1.2.
1. Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku
dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
EP 1 dalam pelayanan klinis yang mencerminkan
budaya keselamatan dan budaya perbaikan
yang berkelanjutan.
2. Budaya mutu dan keselamatan pasien

EP 2
diterapkan dalam pelayanan klinis
3. Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang ditunjukkan
EP 3 dalam penyusunan indikator untuk menilai
perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
dan ide-ide perbaikan
Jumlah
KRITERIA 9.1.3.
1. Dialokasikan sumber daya yang cukup

EP 1 untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis
dan upaya keselamatan pasien.
2. Ada program/kegiatan peningkatan mutu

EP 2 layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun dan direncanakan oleh tenaga klinis.
3. Program/kegiatan tersebut dilaksanakan

EP 3
sesuai rencana, dievaluasi, dan ditindak lanjuti
Jumlah
KRITERIA 9.2.1.
1. Dilakukan identifikasi fungsi dan proses
EP 1 pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki
dengan kriteria yang ditetapkan
2. Terdapat dokumentasi tentang komitmen

dan pemahaman terhadap peningkatan mutu
EP 2
dan keselamatan secara berkesinambungan
ditingkatkan dalam organisasi
3. Setiap tenaga klinis dan manajemen

EP 3 memahami pentingnya peningkatan mutu dan
keselamatan dalam layanan klinis
4. Kepala Puskesmas bersama dengan tenaga

EP 4 klinis menetapkan pelayanan prioritas yang
akan diperbaiki

klinis menyusun rencana perbaikan pelayanan
EP 5
prioritas yang ditetapkan dengan sasaran yang
jelas

EP 6 klinis melaksanakan kegiatan perbaikan
pelayanan klinis sesuai dengan rencana

EP 7
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Jumlah
KRITERIA 9.2.2.
1. Standar/prosedur layanan klinis disusun dan
EP 1 dibakukan didasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelayanan
2. Standar tersebut disusun berdasarkan acuan

EP 2
yang jelas
3. Tersedia dokumen yang menjadi acuan

EP 3
dalam penyusunan standar
4. Ditetapkan prosedur penyusunan

EP 4
standar/prosedur layanan klinis
5. Penyusunan standar/prosedur layanan klinis

EP 5
sesuai dengan prosedur
Jumlah
KRITERIA 9.3.1.
1. Disusun dan ditetapkan indikator mutu

EP 1
layanan klinis yang telah disepakati bersama
2. Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

EP 2 pasien sebagaimana tertulis dalam Pokok
Pikiran.
3. Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan
EP 3 penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi
nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap indikator-

EP 4 indikator keselamatan pasien sebagaimana
tertulis dalam Pokok Pikiran
Jumlah
KRITERIA 9.3.2.
1. Ada penetapan target mutu layanan klinis
EP 1
dan keselamatan pasien yang akan dicapai
2. Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu klinis
EP 2 sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang
dimiliki
3. Proses penetapan target tersebut melibatkan

EP 3
tenaga profesi kesehatan yang terkait
Jumlah
KRITERIA 9.3.3.
1. Data mutu layanan klinis dan keselamatan

EP 1
pasien dikumpulkan secara periodik

EP 2
pasien didokumentasikan
pasien dianalisis untuk menentukan rencana
EP 3
dan langkah-langkah perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Jumlah
KRITERIA 9.4.1.
1. Ada kejelasan siapa yang bertanggung

EP 1 jawab untuk peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
2. Terdapat tim peningkatan mutu layanan

EP 2 klinis dan keselamatan pasien yang berfungsi
dengan baik
3. Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

EP 3
jawab tim
4. Ada rencana dan program peningkatan

mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 4
yang dilaksanakan sesuai dengan rencana
yang disusun
Jumlah
KRITERIA 9.4.2.
1. Data monitoring mutu layanan klinis dan

EP 1
keselamatan dikumpulkan secara teratur
2. Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan

EP 2 untuk menetapkan masalah mutu layanan
klinis dan masalah keselamatan pasien
EP 3 3. Dilakukan analisis penyebab masalah
4. Ditetapkan program-program perbaikan

EP 4 mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien disusun dengan
EP 5
mempertimbangkan peluang keberhasilan, dan
ketersediaan sumber daya
6. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

EP 6 melaksanakan kegiatan perbaikan yang
direncanakan
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

EP 7
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan
8. Ada tindak lanjut terhadap hasil

EP 8 pemantauan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.3.
1. Petugas mencatat peningkatan setelah
EP 1 pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

dengan menggunakan indikator-indikator
EP 2
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
untuk menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

EP 3
perubahan standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian terhadap

EP 4 keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan
Jumlah
KRITERIA 9.4.4.
distribusi informasi dan komunikasi hasil-
EP 1
hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
2. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
EP 2 disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan
pelayanan klinis

EP 3
sosialisasi dan komunikasi tersebut
4. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

EP 4 mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah
Total Skor
Total EP
CAPAIAN
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Belum ada bukti pertemuan dalam merencanakan dan
mengevaluasi peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien sehingga belum kelihatan peran aktif petugas dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan
upaya peningkatan keselamatan pasien.
Ada SK tentang indikator dan standar mutu klinis.

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di
Puskesmas belum menurut kriteria Puskesmas, belum
sepenuhnya berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
ada dan standar pencapaian serta kompetensi
Ada bukti dilakukan pengumpulan data sesuai check list
yang dibuat dan setiap bulan, bukti analisis, dan pelaporan
mutu klinis dilakukan tapi kurang tajam
Ada dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring mutu klinis setiap bulan dan tidak dalam
pertemuan antara pimpinan puskesmas bersama tenaga
klinis serta kurang memahami proses evaluasinya
Ada bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus

tapi belum semua padahal masih ada kejadian lain tapi
belum diidentifikasi/dilaporkan karena hampir semua
petugas belum memahami ini (KPC berupa resiko jatuh di
jalan masuk dan selasar puskesmas licin serta ada
penghalang jalan setinggi > 5 cm)
Ada SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC
Sudah dilakukan analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC,

KPC, KNC tetapi analisisnya tidak menggunakan tools risk
analysis
Ada panduan manajemen risiko klinis yang kurang lengkap

isinya dan dibuat register resiko tapi belum lengkap untuk
pelayanan di farmasi, UGD, rawat inap dan laboratorium
Ada bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

seadanya dan belum lengkap serta belum dibuatkan FMEA
Ada kerangka acuan program mutu klinis dan keselamatan
pasien tetapi kegiatan program keselamatan pasiennya
belum berdasarkan atas hasil analisis risiko, kejadian KTD,
KTC, KNC, KPC
Sudah ada perbaikan perilaku dalam pelayanan klinis oleh

tenaga klinis seperti perilaku cuci tangan dan penggunaan
APD tapi instrumen evaluasinya belum jelas dan rinci
Budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

belum diterapkan sesuai tata nilai dan belum ada
kebijakannya, seperti pemberian obat yang tidak dengan
informasi dan tidak ada label, belum ada pemisahan pasien
rawat inap infeksius (tb aktif) dengan pasien non-infeksius
Belum semua tenaga klinis yang terlibat dalam penyusunan

indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku pemberi
layanan klinis serta peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
Belum dilakukan kegiatan rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan sumber daya
Ada program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien yang disusun dan direncanakan
hanya oleh penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis tanpa melibatkan kepala puskesmas dan penanggung
jawab pelayanan klinis.
Hanya ada bukti pelaksanaan rencana peningkatan mutu

klinis yang belum lengkap dan belum untuk keselamatan
pasien. Ada bukti monitoring, bukti evaluasi dan tindak
lanjut untuk peningkatan mutu layanan klinis tapi belum
jelas pelaksanaannya dan belum lengkap
Ada dokumen untuk penetapan pelayanan prioritas untuk
diperbaiki dengan kriteria pemilihan yang belum jelas serta
belum dipahami oleh semua petugas layanan klinis dan
kepala puskesmas termasuk penanggung jawab
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum ada dokumentasi penggalangan komitmen dan

dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien yang belum dilaksanakan secara
nyata dan berkesinambungan untuk ditingkatkan dalam
organisasi
Sebagian besar tenaga klinis dan manajemen belum

memahami tentang pentingnya peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien dalam layanan klinis
Tidak ada bukti pertemuan yang melibatkan kepala
Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan prioritas
pelayanan yang akan diperbaiki dan juga belum ada
dokumentasinya
Belum dilakukan penyusunan dan penetapan rencana

perbaikan pelayanan prioritas karena belum ada penetapan
prioritas pelayanan yang akan diperbaiki.
Belum ada rencana perbaikan pelayanan klinis yang

prioritas sehingga belum ada kegiatan perbaikan.
Tidak ada evaluasi dan tindak lanjut perbaikan karena tidak

ada rencana perbaikan pelayanan klinis
Ada Panduan Praktik Klinis dan SOP layanan klinis dan

dokumennya lengkap untuk semua unit layanan di
puskesmas
Ada SOP-SOP pelayanan klinis yang belum dibuat
berdasarkan acuan referensi yang jelas (ada yang masih
menggunakan regulasi lama)
Ada SK tentang penetapan dokumen eksternal tapi tidak
lengkap untuk menjadi acuan dalam penyusunan standar
pelayanan klinis
Ada SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis tapi
belum dilakukan sosialisasi
Ada dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik
Klinis/SOP layanan klinis di Puskesmas tidak melalui
pertemuan dan laporan yang dibuat bukan hasil notulen
Ada SK tentang indikator mutu layanan klinis tapi
prosesnya tidak jelas untuk dijadikan kesepakatan bersama
Ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien yang

isinya bukan sasaran keselamatan pasien dan dibuat tidak
berdasarkan Permenkes no.11/2017
Belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang
diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial serta belum ada bukti proses
monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan
klinis
Belum dilakukan pengukuran sasaran keselamatan pasien

secara rinci per indikatornya
Belum ada SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap

indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Belum ada target pencapaian mutu klinis yang rasional di
Puskesmas dengan mempertimbangkan mutu klinis
sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana kesehatan
yang serupa ataupun dengan sumber daya yang dimiliki
saat ini
Tidak ada bukti pertemuan dan keterlibatan semua tenaga

pemberi layanan klinis dalam menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas
akan diperbaiki
Ada bukti pengumpulan data mutu layanan klinis yang

masih belum jelas isinya dan belum lengkap. Belum ada
bukti untuk keselamatan pasien secara periodik (bulanan)
serta belum rinci dan lengkap untuk semua indikator
Ada dokumentasi pengumpulan data mutu layanan klinis
secara sederhana dan belum lengkap serta belum untuk
keselamatan pasien
Ada bukti analisis, penetapan strategi, penyusunan rencana
peningkatan mutu layanan klinis secara sederhana dan
belum rinci serta belum untuk keselamatan pasien
Ada SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan

pasien, belum memuat kewajiban semua pihak yang
terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis
dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan
peran dan fungsi masing-masing dalam tim secara
sederhana dan belum rinci, tetapi semua yang terlibat
belum mengetahui secara jelas mengenai tugas, peran dan
fungsinya dalam peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yang belum berfungsi karena
belum diketahui oleh semua anggota tim serta belum
dilakukan sosialisasi.
Ada uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing
anggota tim secara sederhana serta belum diketahui yang
bersangkutan
Belum ada rencana dan program tim peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
sesuai rencana yang disusun, belum ada bukti
pelaksanaannya, belum dimonitoring, dan dievaluasi
Ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis secara

sederhana dan belum rinci serta belum untuk keselamatan
pasien
Ada hasil analisis yang kurang tajam tapi tidak ada

kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan belum untuk keselamatan pasien
Ada bukti analisis penyebab masalah tapi tidak jelas proses

analisisnya hanya untuk mutu layanan klinis serta belum
untuk keselamatan pasien
Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis secara
sederhana dan belum rinci berdasarkan analisis masalah
mutu/kinerja.
Ada rencana program perbaikan mutu layanan klinis tapi
belum mempertimbangkan peluang keberhasilan dan
ketersediaan sumber daya serta belum untuk keselamatan
pasien
Ada kejelasan penanggung jawab tiap-tiap kegiatan yang

direncanakan (semua yang terlibat dalam layanan klinis)
dalam program perbaikan mutu dan keselamatan pasien
tetapi petugas tersebut belum memahami tanggung
jawabnya terhadap program perbaikan yang direncanakan
ada SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan tapi bukan penanggung jawab unit untuk
pelaksanaan kegiatan. Petugas belum melakukan proses
pemantauan pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu klinis
Belum ada bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
analisis dan tindak lanjut terhadap monitoring pelaksanaan
perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Belum semua petugas mencatat (hanya sebagian kecil)

pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada bukti dilakukan evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien tapi hasil telusur tidak diikuti oleh
semua penanggung jawab layanan klinis
Ada bukti tindak lanjut untuk perubahan prosedur jika

diperlukan untuk perbaikan layanan klinis tapi hasil telusur
belum dilakukan perubahan SOP layanan dan tidak diikuti
oleh semua penanggung jawab layanan
Ada bukti dokumentasi upaya peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien tapi belum lengkap untuk
keseluruhan pelayanan
Ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Ada dokumentasi/laporan hasil kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan belum untuk keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan tapi belum kepada
semua petugas kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Belum dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut
Belum dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien ke dinas kesehatan
kabupaten
antan Pasien (PMPK).
REKOMENDASI
Lakukan pertemuan dalam merencanakan dan mengevaluasi

peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien sehingga kelihatan
peran aktif petugas dalam merencanakan dan mengevaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien.
Dalam menetapkan prioritas indikator dan standar mutu klinis di

puskesmas harus dalam pertemuan bersama dan didasarkan pada
sumber daya yang tersedia dan standar pencapaian serta kompetensi.
Ada bukti notulen dan daftar hadir
Lakukan analisis dan pelaporan mutu klinis setiap bulan secara lebih
tajam dan dapat diaplikasikan
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan

penilaian mutu klinis setiap bulan dalam bentuk pertemuan antara
pimpinan puskesmas bersama tenaga pemberi layanan klinis lainnya
Lakukan sosialisasi kepada semua petugas pemberi layanan klinis

tentang kasus KTD,KTC,KNC maupun KPC dan lakukan identifikasi,
dokumentasi dan pelaporan semua kasus KTD, KTC, KPC, KNC
bersama semua staf serta lakukan analisis dan tindak lanjutnya
Lakukan tindak lanjut setiap ada laporan insiden keselamatan pasien

sesuai dengan tingkat resiko dari kejadian (lakukan grading dulu untuk
kemudian dilakukan analisis dan ditindak lanjuti sesuai dengan
tingkatan gradingnya)
Buat panduan manajemen resiko klinis lengkap dan buat juga register
resiko dan lakukan FMEA di unit-unit prioritas dulu sampai di kegiatan
tindak lanjut risiko pelayanan klinisnya
Lengkapi kerangka acuan PMKP dengan program keselamatan pasien
berdasarkan analisis risiko yang dibuat dan laporan insiden keselamatan
pasien
Buat indikator dan susun instrumen penilaian perilaku setiap petugas

klinis baik secara mandiri, oleh teman dan atasan langsung secara
periodik. Lakukan pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut
Buat SK tentang budaya mutu dan keselamatan pasien sesuai tata nilai
dan disosialisasikan kepada semua petugas layanan klinis serta
dijelaskan cara pelaksanaan pelayanan yang memperhatikan budaya
mutu dan keselamatan pasien, seperti pemakaian APD lengkap di
laboratorium, UGD dan pertolongan persalinan
Kepala puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung

jawab peningkatan mutu klinis, dokter dan perawat secara rutin
melakukan pertemuan untuk menyampaikan ide-ide perbaikan setelah
disusunnya indikator mutu/kinerja klinis, indikator perilaku, perbaikan
mutu melalui proses PDCA
Lakukan pertemuan (yang melibatkan kepala puskesmas, penanggung

jawab pelayanan klinis, penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan
klinis) dalam pembahasan program mutu dan keselamatan pasien dan
buat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
kejelasan alokasi dan ketersediaan sumber daya
Buat program/kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien secara lengkap yang disusun dan direncanakan oleh
kepala puskesmas, penanggung jawab pelayanan klinis dan penanggung
jawab peningkatan mutu pelayanan klinis berupa kerangka acuan
kegiatan
Laksanakan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien yang sudah disusun oleh semua petugas layanan klinis secara
rinci dan lengkap, kemudian di monitoring, di evaluasi dan
ditindaklanjuti sesuai kerangka acuan
Buat pertemuan yang melibatkan semua praktisi klinis termasuk kepala
puskesmas dan penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien untuk penetapan pelayanan prioritas dengan
mempertimbangkan 3H + 1P (high risk, high cost, high volume,
probability prone atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran,
program prioritas atau pertimbangan lainnya)
Dokumentasikan pelaksanaan penggalangan komitmen dan pelaksanaan

sosialisasi serta workshop tentang mutu klinis dan keselamatan pasien
dengan melibatkan penanggung jawab pelayanan klinis, penanggung
jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien serta petugas
pemberi pelayanan secara berkesinambungan untuk ditingkatkan dalam
organisasi
Lakukan evaluasi terhadap pemahaman semua tenaga pemberi layanan

klinis dan manajemen tentang capaian peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien dalam layanan klinis
Kepala Puskesmas bersama dengan penanggung jawab pelayanan klinis

dan petugas pemberi layanan klinis menyusun rencana perbaikan
pelayanan prioritas yang sudah ditetapkan dengan mempertimbangkan
ketersediaan dana (dokumentasikan), ketersediaan SDM dan lakukan
advokasi ke dinkes untuk pemenuhan/pelaksanaan rencana perbaikan
kemudian dilakukan kegiatan perbaikan sesuai rencana, di evaluasi dan
ditindaklanjuti
Lengkapi semua dokumen yang mencantumkan referensi yang jelas dan

sesuai serta update referensi terbaru untuk menjadi acuan dalam
penyusunan SK dan SOP serta didokumentasikan
Lengkapi SK penetapan dokumen eksternal sebagai acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis mulai dari UU kesehatan sampai
dengan pedoman-pedoman yang berhubungan
Lakukan pemahaman dengan sosialisasi SOP kepada semua pihak yang
terlibat
Buat lengkap dokumentasi proses penyusunan Pedoman Praktik

Klinis/SOP layanan klinis di Puskesmas dalam suatu pertemuan
Lakukan pertemuan antara kepala puskesmas bersama penanggung
jawab layanan klinis, dan pemberi layanan klinis untuk menyepakati
penetapan indikator mutu layanan klinis dan didokumentasikan
Buat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien berdasarkan

Permenkes no.11/2017
Lakukan pengukuran mutu layanan klinis secara lengkap yang

mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial serta
lakukan juga monitoring dan tindak lanjutnya
Laksanakan proses pengukuran sasaran keselamatan pasien secara

periodik serta lakukan monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu
layanan klinis
Buat SK penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
Lakukan proses penetapan target dengan mempertimbangkan

pencapaian mutu klinis sebelumnya, pencapaian optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan sumber daya yang dimiliki, baru dibuat SK
Libatkan (dokumentasikan pertemuan) semua tenaga pemberi layanan

klinis dalam menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk
pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
Lakukan proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan data

keselamatan pasien secara periodik (bulanan) dengan melibatkan kepala
puskesmas, pemberi layanan klinis, penanggung jawab peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien kemudian didokumentasikan serta
dianalisis, penetapan strategi dan penyusunan rencana peningkatan
Lakukan proses pengumpulan data mutu layanan klinis dan data
keselamatan pasien secara periodik (bulanan) dengan melibatkan kepala
puskesmas, pemberi layanan klinis, penanggung jawab peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien kemudian didokumentasikan serta
dianalisis, penetapan strategi dan penyusunan rencana peningkatan
Sosialisasikan SK peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien

yang memuat kewajiban semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan
uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
Sosialisasikan SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien beserta uraian tugas yang jelas dan lengkap,
program kerja tim dan tanggung jawabnya oleh kepala puskesmas
kepada semua anggota tim dan lakukan evaluasi
Laksanakan rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien sesuai dengan rencana yang disusun dan
dilakukan monitoring serta evaluasi oleh tim peningkatan mutu layanan
Buat pelaporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien untuk semua indikator yang sudah dibuat secara teratur
Hasil monitoring data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di

analisis (sesuai dengan jadwal monevnya) dan diambil kesimpulan serta
diberi rekomendasi dari hasil kesimpulan tersebut untuk menetapkan
masalah mutu layanan klinis dan dari hasil capaian indikator sasaran
keselamatan pasien
Buat proses analisis penyebab masalah dengan lengkap terhadap

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Buat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien berdasarkan analisis masalah mutu/kenerja
Buat rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang sudah disesuaikan dengan kondisi puskesmas untuk semua
jenis pelayanan
Sosialisasikan program perbaikan mutu klinis dan keselamatan pasien

dengan kejelasan kegiatan dan penanggung jawab masing-masing
kegiatan kepada semua yang terlibat
Sosialisasikan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan

pemantauan pelaksanaan kegiatan sebaiknya penanggung jawab unit
agar dapat memahami proses pelaksanaan kegiatan perbaikan mutu
Lakukan pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap

perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien oleh penanggung
jawab masing-masing
Dokumentasikan dengan mencatat peningkatan setelah pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien dalam bentuk pertemuan dan
diikuti oleh kepala puskesmas dengan penanggung jawab layanan klinis
dan penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Lakukan tindak lanjut untuk perbaikan dengan melakukan pertemuan

dan diikuti oleh kepala puskesmas, penanggung jawab layanan klinis
dan penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
berupa perubahan SOP layanan dan disosialisasikan
Dokumentasikan keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis

Sosialisasikan dan komunikasikan hasil-hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien bersama kepala puskesmas dan semua
petugas pelayanan klinis serta dibuatkan dokumentasi/laporannya
Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan sosialisasi dan

komunikasi oleh penanggung jawab peningkatan mutu layanan klinis
Laporkan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

untuk semua permasalahan yang ada di puskesmas yang sudah
ditindaklanjuti ke Dinas kesehatan Kabupaten Lingga

Puskesmas Penuba, Lingga

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Puskesmas Penuba, Lingga

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian FAKTA DAN ANALISIS

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap perencanaan

Ada SK Kepala puskesmas menetapkan Tahapan Cakupan Upaya Puskesmas

Penilaian kinerja sudah dilakukan untuk meningkatkan kinerja,namun dari hasil

Sebaiknya dibuat Forum komunikasi dan informasi

Sebaiknya dibuat kegiatan survei mawas diri oleh

Sebaiknya dokumen perencanaan dihasilkan sudah

Sebaiknya dibuat identifikasi harapan masyarakat

Sebaiknya dapat mengikuti langkah PDCA dalam

Sebaiknya dibuat Program Inovatif dalam

Sebaiknya buat SOP mekanisme kerja dan tehnologi

Lengkapi rekambukti SK SPM untuk tiap bulan dan

Sebaiknya pimpinan puskesmas dan PJ upaya

Buat SOP Mekanisme Revisi perencanaan

Buat jadwal sosialisasi penyempaian informasi

Lengkapi rekam bukti hasil kajian masalah potensial

Sebaiknya jadwal penyeleggaraan pelayanan

Lengkapi dokumen perbaikan alur kerja untuk

Buat SOP Mekanisme konsultatif

Sebaiknya tanggapan dan keluhan pengguna dan

Buat jadwal pemantauan peningkatan kinerja

Sebaiknya ada data ranking pencapaian hasil dari

KRITERIA 2.1.Elemen Penilaian

3. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah

EP 4 4. Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku

2. Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau

3. Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan

EP 1 1. Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

2. Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap

3. Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana

4. Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana

EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring

EP 1 1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan

EP 2 2. Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas

EP 3 3. Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas

4.Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung jawab

3. Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang

5. Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan,

3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-

1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang

2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

EP 3 3.Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas

2. Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/

5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan

6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap

2. Ada mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai dan

3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan

2. Ada mekanisme penilaian kinerja pelayanan untuk

2. Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran

3. Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam

EP 2 2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan.

3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi dengan

4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait

2. Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan untuk

3. Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan

EP 2 2. Ada prosedur komunikasi internal.

3. Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan

EP 4 4. Komunikasi internal dilaksanakan dan didokumentasikan.

1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap