*CONTOH FORMAT BESERTA PENGISIAN

PAKTA INTEGRITAS
PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN LINGGA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : AUDI SEPTIAN IMAR,S.IP
NIP : 19890911 201503 1 002
Pangkat/Gol.Ruang : PENATA MUDA TK.I / III.b
Jabatan : KASUBID PENGENDALIAN, PEMANFAATAN DAN PEMINDAH TANGANAN
Organisasi Unit Kerja : BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH

Berkenaan dengan pemberian fasilitas Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Lingga dengan ini saya
menyatakan bahwa:
1. Benar dengan sadar menggunakan fasilitas Barang Milik Daerah berupa :
Identitas Barang Kode Barang No register
No Nama Barang
(Merk/Type/No.Polisi/Alamat) (SIMDA) (SIMDA)

1 Kendaraan Roda Dua Supra / BP. 2324 L 1.2.4.5.5.4.6 022

2 Laptop DELL Inspiron 14 5410 2 in 1 1.2.3.4.5.6.6 054
3 Rumah Dinas Jl. Cening No : 03 1.2.33.44.55 012
4 ………dst

2. Menggunakan sepenuhnya fasilitas Barang Milik Daerah tersebut untuk kelancaran pelaksanaan tugas dan
fungsi yang bersifat kedinasan.
3. Menjaga dan merawat serta bertanggung jawab atas fasilitas Barang Milik Daerah tersebut, senantiasa
dalam keadaan siap digunakan untuk pelaksanaan tugas kedinasan.
4. Tidak akan menggadaikan dan/atau menjual, menghilangkan dan/atau merubah sebagian atau seluruhnya,
serta memindahtangankan tanpa persetujuan pejabat pemberi fasilitas selaku Pengguna Barang Milik
Daerah.
5. Mengembalikan fasilitas Barang Milik Daerah tersebut, apabila sudah tidak dipergunakan lagi untuk
kedinasan akibat mutasi / purna bakti kepada pejabat pemberi fasilitas Barang Milik Daerah yang
dituangkan dalam berita acara.
6. Apabila saya melanggar dari hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, bersedia menerima sanksi
moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai Ketentuan dan Peraturan Perundang-
Undangan yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran tanpa ada
paksaaan maupun tekanan dari Pihak manapun.

Daik Lingga, 03 Oktober 2022

Yang Menyatakan
Materai
10.000

AUDI SEPTIAN IMAR,S.IP

NIP. 19890911 201503 1 002