Bali, 07 Februari 2024

Kepada,
Nomor : 975/1401/UPTD.PPRD.GYR Yth. I NYOMAN LOJI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6426KJ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ASTREA C100 100 / 1995
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 11 Oktober 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 75,000 0 18,800 35,000 0 16,000 144,800
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 144,800,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1401/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I NYOMAN LOJI
Alamat : BR TEGALBINGIN MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6426KJ / 11 Oktober 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ASTREA C100 100 / 1995

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1402/UPTD.PPRD.GYR Yth. IDA AYU PUTU HARMONI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6595KN / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : SUZUKI / UY 125 S AT 125 / 2008
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 24 Juli 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 118,500 237,000 89,100 35,000 70,000 88,000 637,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 637,600,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1402/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : IDA AYU PUTU HARMONI
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6595KN / 24 Juli 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / SUZUKI
Type-Jml CC/ Th Buat : UY 125 S AT 125 / 2008

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1403/UPTD.PPRD.GYR Yth. I KADEK RIS ANANTA KUSUMA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3898LT / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / VIOLET SILVER
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NF 125 TRF 125 / 2011
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 28 Mei 2022
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 195,000 195,000 97,600 35,000 35,000 56,000 613,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 613,600,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1403/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I KADEK RIS ANANTA KUSUMA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3898LT / 28 Mei 2022
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NF 125 TRF 125 / 2011

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1404/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI NYOMAN PUTRIAWATI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3062KAL / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / KREM MERAH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NC11CF1C A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 11 Februari 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 171,000 171,000 42,800 35,000 35,000 32,000 486,800
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 486,800,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1404/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI NYOMAN PUTRIAWATI
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3062KAL / 11 Februari 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NC11CF1C A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1405/UPTD.PPRD.GYR Yth. MADE DWI RAMA PUTRA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6159KAL / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / COKLAT
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : PIAGGIO / VESPA LX 150 3V IE A/T 155 / 2013
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 11 Maret 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 288,000 288,000 72,000 35,000 35,000 32,000 750,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 750,000,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1405/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : MADE DWI RAMA PUTRA
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6159KAL / 11 Maret 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / PIAGGIO
Type-Jml CC/ Th Buat : VESPA LX 150 3V IE A/T 155 / 2013

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1406/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN SUDARTA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6463KAT / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM BEIGE
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NC11CF1C A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 07 Januari 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 171,000 513,000 171,200 35,000 105,000 104,000 1,099,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,099,200,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1406/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN SUDARTA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6463KAT / 07 Januari 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NC11CF1C A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1407/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN MARDIANA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6582KAQ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / MERAH HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACF1L21B06 A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 18 September 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 174,000 348,000 130,500 35,000 70,000 80,000 837,500
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 837,500,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1407/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN MARDIANA
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6582KAQ / 18 September 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACF1L21B06 A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1408/UPTD.PPRD.GYR Yth. I GEDE KETUT SUBRATA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6327KAS / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM MERAH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACF1L21B06 A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 27 November 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 232,000 0 58,000 35,000 0 8,000 333,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 333,000,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1408/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I GEDE KETUT SUBRATA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6327KAS / 27 November 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACF1L21B06 A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1409/UPTD.PPRD.GYR Yth. I NENGAH KESUMAJAYA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5753KBA / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / KREM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACF1L21B06A /T 108 / 2015
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 19 Februari 2022
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 242,000 484,000 121,200 35,000 70,000 64,000 1,016,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,016,200,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1409/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I NENGAH KESUMAJAYA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5753KBA / 19 Februari 2022
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACF1L21B06A /T 108 / 2015

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1410/UPTD.PPRD.GYR Yth. I NYOMAN SUTARGA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4279KAZ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / 2DP 155 / 2015
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 24 November 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 318,000 636,000 238,500 35,000 70,000 72,000 1,369,500
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,369,500,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1410/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I NYOMAN SUTARGA
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4279KAZ / 24 November 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : 2DP 155 / 2015

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1411/UPTD.PPRD.GYR Yth. ERFAN ARI ANGGARA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5720KC / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / BG7 150 / 2016
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 08 November 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 337,500 0 84,400 35,000 0 16,000 472,900
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 472,900,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1411/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : ERFAN ARI ANGGARA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5720KC / 08 November 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : BG7 150 / 2016

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1412/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN EKA SAPUTRA YASA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3108LY / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / K1H02N14L0 A/T 150 / 2017
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 07 Juli 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 240,000 0 60,000 35,000 0 24,000 359,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 359,000,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1412/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN EKA SAPUTRA YASA
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3108LY / 07 Juli 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : K1H02N14L0 A/T 150 / 2017

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1413/UPTD.PPRD.GYR Yth. ANAK AGUNG GEDE ASMARA YOGA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5416KAG / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / V1J02Q32L0 A/T 150 / 2018
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 20 Agustus 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 288,000 0 72,000 35,000 0 16,000 411,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 411,000,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1413/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : ANAK AGUNG GEDE ASMARA YOGA
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5416KAG / 20 Agustus 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : V1J02Q32L0 A/T 150 / 2018

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1414/UPTD.PPRD.GYR Yth. I KETUT GUNAWAN
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3949KAN / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / V1J02Q32LO A/T 150 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 10 Mei 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 325,500 0 81,400 35,000 0 32,000 473,900
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 473,900,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1414/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I KETUT GUNAWAN
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3949KAN / 10 Mei 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : V1J02Q32LO A/T 150 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1415/UPTD.PPRD.GYR Yth. PUTU RAMA DEVASKARA SUDARTHA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK2599KAO / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / V1J02Q32L0 A/T 150 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 07 Juni 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 325,500 0 81,400 35,000 0 24,000 465,900
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 465,900,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1415/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : PUTU RAMA DEVASKARA SUDARTHA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK2599KAO / 07 Juni 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : V1J02Q32L0 A/T 150 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1416/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI MADE SUMIATI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3907KAR / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / COKLAT HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / F1C02N28L0 A/T 109 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 03 Oktober 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 214,500 0 53,700 35,000 0 16,000 319,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 319,200,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1416/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI MADE SUMIATI
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3907KAR / 03 Oktober 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : F1C02N28L0 A/T 109 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1417/UPTD.PPRD.GYR Yth. LUH PUTU SUWARTINI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5903KAR / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / COKLAT HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / F1C02N28L0 A/T 109 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 17 Oktober 2022
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 214,500 214,500 107,400 35,000 35,000 48,000 654,400
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 654,400,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1417/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : LUH PUTU SUWARTINI
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5903KAR / 17 Oktober 2022
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : F1C02N28L0 A/T 109 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1418/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI WAYAN ARTINI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6897KAR / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / 2DP - R A/T 155 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 26 Oktober 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 315,000 630,000 236,400 35,000 70,000 80,000 1,366,400
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,366,400,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1418/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI WAYAN ARTINI
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6897KAR / 26 Oktober 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : 2DP - R A/T 155 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1419/UPTD.PPRD.GYR Yth. PUTU SONI ASTRAWAN
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5311KAS / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / V1J02Q32L0 A/T 150 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 20 November 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 325,500 0 81,400 35,000 0 8,000 449,900
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 449,900,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1419/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : PUTU SONI ASTRAWAN
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5311KAS / 20 November 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : V1J02Q32L0 A/T 150 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1420/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI KADEK ARIANI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA DESA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4374KAT / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / 2DP - R A/T 155 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 20 Desember 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 315,000 630,000 236,400 35,000 70,000 72,000 1,358,400
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,358,400,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1420/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI KADEK ARIANI
Alamat : BR MAWANG KAJA DESA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4374KAT / 20 Desember 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : 2DP - R A/T 155 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)