Bali, 07 Februari 2024

Kepada,
Nomor : 975/1381/UPTD.PPRD.GYR Yth. I NYOMAN ARKA ARTANA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4879LJ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM MERAH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : YAMAHA / 2P2 JUPITER Z 110 CC 110 / 2007
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 29 Mei 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 135,000 270,000 101,400 35,000 70,000 88,000 699,400
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 699,400,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1381/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I NYOMAN ARKA ARTANA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4879LJ / 29 Mei 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / YAMAHA
Type-Jml CC/ Th Buat : 2P2 JUPITER Z 110 CC 110 / 2007

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1382/UPTD.PPRD.GYR Yth. I MADE MUSTIKA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4899LA / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / SILVER HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : SUZUKI / FD 110 XCSD 110 / 2004
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 29 Juni 2020
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 111,000 333,000 111,200 35,000 105,000 120,000 815,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 815,200,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1382/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I MADE MUSTIKA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4899LA / 29 Juni 2020
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / SUZUKI
Type-Jml CC/ Th Buat : FD 110 XCSD 110 / 2004

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1383/UPTD.PPRD.GYR Yth. I KETUT L.ARIANA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5861LC / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / PUTIH HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : SUZUKI / FD 125 XSD 125 / 2005
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 22 Februari 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 141,000 423,000 105,900 35,000 105,000 96,000 905,900
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 905,900,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1383/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I KETUT L.ARIANA
Alamat : BR MAS SAYAN UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5861LC / 22 Februari 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / SUZUKI
Type-Jml CC/ Th Buat : FD 125 XSD 125 / 2005

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1384/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN SUMARA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LOD TUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK8746KN / PUTIH / PICK UP / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : DAIHATSU / S 91 / 1300CC / ESPASS 1295 / 2000
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 11 Desember 2022
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 550,700 550,700 275,400 143,000 143,000 135,000 1,797,800
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,797,800,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1384/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN SUMARA
Alamat : BR MAWANG KAJA LOD TUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK8746KN / 11 Desember 2022
Jenis Kendaraan/Merek : PICK UP / DAIHATSU
Type-Jml CC/ Th Buat : S 91 / 1300CC / ESPASS 1295 / 2000

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1385/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI MADE WANDARI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH KEC. UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6574KAU / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / MERAH HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NC110 D CW AT(VARIO) 110 / 2010
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 14 Februari 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 160,500 481,500 120,600 35,000 105,000 96,000 998,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 998,600,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1385/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI MADE WANDARI
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH KEC. UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6574KAU / 14 Februari 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NC110 D CW AT(VARIO) 110 / 2010

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1386/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN SANJAYA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6475LV / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / C 1OO 100 / 1999
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 27 Juli 2020
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 88,500 265,500 88,800 35,000 105,000 120,000 702,800
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 702,800,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1386/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN SANJAYA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6475LV / 27 Juli 2020
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : C 1OO 100 / 1999

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1387/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI PUTU ARI PERTIWI SANJIWANI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA KEL LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4126KAH / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NC11BF1D A/T 108 / 2013
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 17 September 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 151,500 0 37,900 35,000 0 16,000 240,400
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 240,400,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1387/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI PUTU ARI PERTIWI SANJIWANI
Alamat : BR MAWANG KAJA KEL LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4126KAH / 17 September 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NC11BF1D A/T 108 / 2013

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1388/UPTD.PPRD.GYR Yth. I WAYAN AGUS SURYA KENCANA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6865KAH / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / PUTIH HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NC110A1C A/T 108 / 2013
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 09 Oktober 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 171,000 0 42,800 35,000 0 16,000 264,800
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 264,800,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1388/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I WAYAN AGUS SURYA KENCANA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6865KAH / 09 Oktober 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NC110A1C A/T 108 / 2013

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1389/UPTD.PPRD.GYR Yth. IDA AYU MAS SRI WIDARI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6529KAM / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / BIRU PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NC110A1C A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 22 April 2021
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 172,500 517,500 129,600 35,000 105,000 96,000 1,055,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,055,600,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1389/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : IDA AYU MAS SRI WIDARI
Alamat : BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6529KAM / 22 April 2021
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NC110A1C A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1390/UPTD.PPRD.GYR Yth. ANAK AGUNG BAGUS EKA SENTANA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA KEL MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4372KAR / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / MERAH KREM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / NC11CF1C A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 07 Oktober 2020
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 171,000 513,000 171,200 35,000 105,000 112,000 1,107,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,107,200,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1390/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : ANAK AGUNG BAGUS EKA SENTANA
Alamat : BR SATRIA KEL MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4372KAR / 07 Oktober 2020
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : NC11CF1C A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1391/UPTD.PPRD.GYR Yth. NI KETUT PARMINI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA KEL MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4145KAQ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM BEIGE
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACF1L21B06 A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 03 September 2020
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 174,000 522,000 174,000 35,000 105,000 112,000 1,122,000
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,122,000,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1391/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : NI KETUT PARMINI
Alamat : BR SATRIA KEL MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4145KAQ / 03 September 2020
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACF1L21B06 A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1392/UPTD.PPRD.GYR Yth. COKORDA GEDE HENDRA PERNAMA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3749KAS / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / WHITE BLUE
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACH1M21B04 A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 08 November 2020
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 154,500 463,500 154,800 35,000 105,000 112,000 1,024,800
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 1,024,800,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1392/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : COKORDA GEDE HENDRA PERNAMA
Alamat : BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3749KAS / 08 November 2020
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACH1M21B04 A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1393/UPTD.PPRD.GYR Yth. TJOKORDA BAGUS ARI WIRYAWAN, SE
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6813KAR / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM BEIGE
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / ACF1L21B06 A/T 108 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 24 Oktober 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 290,000 0 72,500 35,000 0 16,000 413,500
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 413,500,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1393/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : TJOKORDA BAGUS ARI WIRYAWAN, SE
Alamat : BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6813KAR / 24 Oktober 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : ACF1L21B06 A/T 108 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1394/UPTD.PPRD.GYR Yth. I NYOMAN TRIYOGA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK1116LP / PUTIH / MINIBUS / PUTIH
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : TOYOTA / NEW AVANZA 1/3G M/T 1298 / 2014
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 13 November 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 2,186,700 0 546,700 143,000 0 35,000 2,911,400
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 2,911,400,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari
2024 dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1394/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : I NYOMAN TRIYOGA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK1116LP / 13 November 2023
Jenis Kendaraan/Merek : MINIBUS / TOYOTA
Type-Jml CC/ Th Buat : NEW AVANZA 1/3G M/T 1298 / 2014

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1395/UPTD.PPRD.GYR Yth. ANAK AGUNG GEDE PUTRA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5753KBB / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM COKLAT
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / C1C02N16M2 A/T 109 / 2016
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 18 Mei 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 246,000 0 61,600 35,000 0 24,000 366,600
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 366,600,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1395/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : ANAK AGUNG GEDE PUTRA
Alamat : BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5753KBB / 18 Mei 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : C1C02N16M2 A/T 109 / 2016

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1396/UPTD.PPRD.GYR Yth. FERA SISWANTI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK2192LV / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / KREM SILVER
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / F1C02N28L0 A/T 109 / 2017
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 30 Mei 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 196,500 0 49,200 35,000 0 24,000 304,700
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 304,700,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1396/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : FERA SISWANTI
Alamat : BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK2192LV / 30 Mei 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : F1C02N28L0 A/T 109 / 2017

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1397/UPTD.PPRD.GYR Yth. ANAK AGUNG GEDE DWI NOPAYANA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK4456KAA / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / COKLAT HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / F1C02N28L0 A/T 109 / 2017
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 07 November 2022
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 196,500 196,500 98,400 35,000 35,000 48,000 609,400
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 609,400,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1397/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : ANAK AGUNG GEDE DWI NOPAYANA
Alamat : BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK4456KAA / 07 November 2022
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : F1C02N28L0 A/T 109 / 2017

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1398/UPTD.PPRD.GYR Yth. ERFAN ARI ANGGARA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK6317KAN / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / D1B02N26L2 A/T 109 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 25 Mei 2022
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 242,000 242,000 121,200 35,000 35,000 56,000 731,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 731,200,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1398/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : ERFAN ARI ANGGARA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK6317KAN / 25 Mei 2022
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : D1B02N26L2 A/T 109 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1399/UPTD.PPRD.GYR Yth. ANAK AGUNG JEGEG SINTIA DEWI
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK3269KAQ / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / COKLAT HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / F1C02N28L0 A/T 109 / 2019
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 28 Agustus 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 214,500 0 53,700 35,000 0 16,000 319,200
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 319,200,- (Perhitungan per tanggal 15 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1399/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : ANAK AGUNG JEGEG SINTIA DEWI
Alamat : BR SATRIA MAS UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK3269KAQ / 28 Agustus 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : F1C02N28L0 A/T 109 / 2019

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)
 Bali, 07 Februari 2024
Kepada,
Nomor : 975/1400/UPTD.PPRD.GYR Yth. GEK AYU NIA KARENINA
Hal : Pemberitahuan Tunggakan BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
Pajak

Dengan ini diberitahukan kepada Saudara bahwa berdasarkan administrasi data kendaraan bermotor yang ada pada
Kantor Bersama Samsat di Gianyar, kendaraan bermotor milik Saudara dengan identitas sebagai berikut :
No Pol/Warna Plat/Jenis/Warna : DK5281KAU / PUTIH / SPD MOTOR SOLO / MERAH HITAM
Merek/Type-Jml CC/Th.Buat : HONDA / F1C02N28L0 A/T 109 / 2020
Masa Pajak Kendaraan Bermotor (PKB) Saudara berakhir (jatuh tempo) pada tanggal 05 Februari 2023
PKB SWDKLLJ
Uraian Jumlah
Pokok Tunggakan Denda Pokok Tunggakan Denda
Nominal 217,500 217,500 108,800 35,000 35,000 40,000 653,800
Perkiraan jumlah PKB dan SWDKLLJ yang wajib dibayar sebesar Rp. 653,800,- (Perhitungan per tanggal 29 Januari 2024
dan data dapat dikonfirmasi kembali)
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, diingatkan kepada Saudara untuk segera melunasi kewajiban pembayaran
kendaraan dimaksud.
Bilamana kendaraan bermotor Saudara telah dijual/lainnya dan/atau terdapat data yang belum sesuai maka diminta
Saudara segera melapor dengan cara mengisi dan mengirimkan kembali sebagaimana blanko dibawah. Untuk informasi
lebih lanjut dapat menghubungi Kantor Bersama Samsat terdekat.

an. Kepala Badan Pendapatan Daerah Prov. Bali

di Gianyar
...
...
...
DRA NI MADE ARYA RATNADI MAP
NIP. 19661118 199203 2 010
-----------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
Nomor : SP/1400/2024
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
No. KTP : No. Telp :
Dengan ini menyatakan kendaraan bermotor sebagaimana berikut :
1)
Keterangan Data Terdaftar Koreksi
Nama : GEK AYU NIA KARENINA
Alamat : BR MAWANG KAJA LODTUNDUH UBUD GIANYAR
No Pol/Tgl Akhir PKB : DK5281KAU / 05 Februari 2023
Jenis Kendaraan/Merek : SPD MOTOR SOLO / HONDA
Type-Jml CC/ Th Buat : F1C02N28L0 A/T 109 / 2020

Bahwa memang benar kendaraan bermotor tersebut diatas2):

_. ..01-Dikuasai dan Dimiliki _. ..03-Pernah Dimiliki/Terjual _. ..04-Tidak Berfungsi/Rusak _. ..05-Hilang _. ..06-Alamat tidak Ditemukan
Keterangan :
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
... Mengetahui Bali, ...........................................
Petugas Perbekel/Kepala Lingkungan Yang membuat pernyataan
.................................................................

I PUTU RINTO KENCANA PUTRA

Catatan :
1) Dikoreksi jika terdapat perbedaan data disertai fotokopi data/bukti pendukung
2) Dicentang (tanda √ ) sesuai kondisi kendaraan dan diisi keterangan tambahan (bila ada)