SURAT PERNYATAAN

PERMOHONAN STICKER KENDARAAN RODA DUA PEKERJA ( KR2P )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alfret Jefri Kakambong Perusahaan :PT .Badak NGL

Dep’t / Seksi :Operation………………… No.Peg :12 13 96

N0. Telp kantor :1580………………… Kontrak s/d :………..............(UntukKontraktor)

Alamat :PC 6 / 74 C……………… No.Telp / HP :082159674723

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kendaraan dengan data – data tersebut dibawah ini adalah
MILIK dan SAYA PAKAI SENDIRI, sesuai dengan bukti kepemilikan ( kwitansi terlampir ).
DATA KENDARAAN SESUAI STNK :
No. Polisi :KT 2585 DO …………………Warna :Hitam Coklat

Merk :Honda scoopy………………… Tahun Pembuatan :2017

Atas Nama :Alfret Jefri Kakambong .Alamat :PC 6/74 C

Apabila dikemudian hari kendaraan tersebut diatas ternyata dipakai oleh PIHAK LAIN, saya bersedia
diambil tindakan :

- Sticker dicabut
- Dikenakan sanksi pelanggaran peraturan lalu – lintas sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Note :

- Copy : Badge, STNK, SIMPOL-C dan Kwitansi Pembelian ( Bagi yang Belum balik nama )

- Bagi pensiunan karyawan PT Badak NGL copy KTP, STNK & SIMPOL terlampir.SIMPOL-C

NO.KR2P : Bontang, 25 – 04 - 2018

Diketahui, Saya yang membuat pernyataan

Edy Susanto Alfret Jefri Kakambong

Shift Coordinator SHIFT - A
 SURAT PERNYATAAN
PEMBUATAN STICKER KENDARAAN PRIBADI PEKERJA ( KPP )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Alfret Jefri Kakambong....... No. Peg : 12 13 96...............
Departement :Operation ................. Seksi :Utility - 1 ..................
N0. Telp kantor :1580 .................... Alamat : PC 6 / 74 C

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kendaraan dengan data – data tersebut dibawah ini adalah
MILIK dan SAYA PAKAI SENDIRI, sesuai dengan bukti kepemilikan
( kwitansi terlampir ).

DATA KENDARAAN SESUAI STNK :

No. Polisi :KT 2585 DO ............. Warna :Merah ....

Jenis : Sepeda motor........... Merk : Honda
Atas Nama : Alfret J Kakambong. Tahun Pembuatan : 2008 ..................
Alamat : .PC 6 / 74 C...................... No. Resi : ........................

Apabila dikemudian hari kendaraan tersebut diatas ternyata dipakai oleh PIHAK LAIN, saya bersedia
diambil tindakan :
- Sticker dicabut
- Dikenakan sanksi pelanggaran peraturan lalu – lintas sesuai ketentuan yang berlaku

Demikian surat pernyataan saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Note :

- Foto copy Badge, SIMPOL dan STNK terlampir.

NO.KPP : Bontang : .16 – Maret - 2018

Diketahui, Saya yang membuat pernyataan

Edy Susanto Alfret Jefri Kakambong

Shift Coordinator Shit A
SURAT PERNYATAAN
 PERMOHONAN STICKER KENDARAAN RODA DUA PEMBANTU/TUKANG KEBUN ( KR2PTK )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………. No.Badge :....................................................

Sponsor untuk mendapatkan Sticker motor untuk pembantu / tukang kebun atas nama:

Nama : …………….... No.Badge Pembantu / tukang kebun :..................

No.Telp / HP :……………......

Sepeda motor tersebut adalah milik yang bersangkutan sendiri dan dipakai sendiri oleh yang
bersangkutan, sesuai dengan bukti kepemilikan ( kwitansi terlampir ).

DATA KENDARAAN SESUAI STNK :

No. Polisi :………………….. Warna :…………………

Merk :………………….. Tahun Pembuatan :........................

Atas Nama :………………….. Alamat :………………..

Apabila dikemudian hari kendaraan tersebut diatas ternyata dipakai oleh PIHAK LAIN, yang
bersangkutan bersedia diambil tindakan :

- Sticker dicabut
- Dikenakan sanksi pelanggaran peraturan lalu – lintas sesuai ketentuan yang berlaku
Demikian surat pernyataan saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Note :

- Copy : Badge Pembantu, STNK, SIMPOL-C dan Kwitansi Pembelian ( Bagi yang Belum balik nama )
NO.KR2PTK : Bontang : …………………, 2018

Diketahui, Yang bersangkutan

Ahmad Maimuddin Sipulan

( Sponsor )