6.lampiran 1. FORMULIR - SIUP 7-8

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I.
Nomor: 46/M-DAG/PER/9/2009
SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

(MIKRO/KECIL/MENENGAH/BESAR *)
Kepada
Kepala Dinas Perdagangan dan
Perindustrian
Kab.Pangandaran
di
PANGANDARAN
DIISI OLEH PEMILIK/PENGURUS/PENANGGUNG JAWAB
Diisi/diketik dengan huruf cetak
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan
(Mikro/Kecil/Menengah/Besar*) sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Menteri
Perdagangan RI Nomor...................................
Permohonan SIUP Baru *) :
1. Permohonan Pendaftaran Ulang,

Perubahan SIUP*) :
I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab**)
1. Nama : ……………………………………….………………
2. Alamat tempat tinggal : .……………………………………….……………..
3. Tempat/tanggal lahir : ………………/………………………………………
4. Nomor Telp/Fax. : ……………………………………………………….
5. Nomor KTP/Paspor : ………………/……………………………………….
6. Kewarganegaraan : ……………………………………………………….
II. Identitas Perusahaan
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….…

2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………..…
3. Nomor Telp/Fax : ………………….……………………………………
5. Propinsi : ……………………………………………….………
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya : …………………………………………….…………
7. Kecamatan : ……………………………………………..………...
8. Kelurahan/Desa : ………………………………………………………..
9. Status : PMA/PMDN/Lain-lain*)
10. Kode Pos :
III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)
1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ………………………………………………………
b. Nomor & tgl Pengesahan : ...............................................................................
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………….
b. Nomor & tgl Pengesahan : ………………………………………………….……
IV. Kekayaan Bersih Dan Saham
1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

(tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha) : Rp. 10.765.823.000
2. Saham (Khusus Untuk Penanam Modal Asing)
a. Total Nilai Saham : Rp. 1. 537.890.000
b. Komposisi Kepemilikan
Saham
- Nasional : 100%
- Asing : ….........%
VI. Kegiatan Usaha
1. Kelembagaan : PT. Bahagia Bersama Selamanya

2. Kegiatan usaha (KBLI 4 Digit) : Perusahaan Obat Tradisional
3. Barang/jasa dagangan utama : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Demikian Surat permohonan SIUP ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila
di kemudian hari ternyata data/informasi dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami
menyatakan bersedia dibatalkan SIUP yang telah kami miliki dan dituntut sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
……………………………………,20……
Nama dan Tanda tangan

Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab
Perusahaan perdagangan *)
cap perusahaan dan materai cukup
……………………………………
Catatan :
*) coret yang tidak perlu

MIKRO (SP-SIUP MIKRO)
Kepada
Perindustrian
Kab.Pangandaran
di
PANGANDARAN
Perdagangan RI No.................
1. Permohonan SIUP Baru *) :

Perubahan SIUP*) :
1. Nama : ……………………………………….………………
4. Nomor Telp/Fax. : ……………………………………………………….
5. Nomor KTP/Paspor : ………………/……………………………………….
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….…

3. Nomor Telp/Fax : ………………….……………………………………
5. Propinsi : ……………………………………………….………
7. Kecamatan : ……………………………………………..………...
8. Kelurahan/Desa : ………………………………………………………..
10. Kode Pos :

1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ………………………………………………………
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………….

Saham
- Nasional : 100%
- Asing : ….........%
VI. Kegiatan Usaha

……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………,20……

……………………………………
Catatan :

KECIL (SP-SIUP KECIL)
Kepada
Perindustrian
Kab.Pangandaran
di
PANGANDARAN
Perdagangan RI No.

Perubahan SIUP*) :
1. Nama : ……………………………………….………………
4. Nomor Telp/Fax. : ……………………………………………………….
5. Nomor KTP/Paspor : ………………/……………………………………….
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….…

3. Nomor Telp/Fax : ………………….……………………………………
5. Propinsi : ……………………………………………….………
7. Kecamatan : ……………………………………………..………...
8. Kelurahan/Desa : ………………………………………………………..
10. Kode Pos :

1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ………………………………………………………
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………….

Saham
- Nasional : 100%
- Asing : ….........%
VI. Kegiatan Usaha

……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………,20……

……………………………………
Catatan :

MENENGAH (SP-SIUP MENENGAH)
Kepada
Perindustrian
Kab.Pangandaran
di
PANGANDARAN
Perdagangan RI No..................................

Perubahan SIUP*) :
1. Nama : ……………………………………….………………
4. Nomor Telp/Fax. : ……………………………………………………….
5. Nomor KTP/Paspor : ………………/……………………………………….
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….…

3. Nomor Telp/Fax : ………………….……………………………………
5. Propinsi : ……………………………………………….………
7. Kecamatan : ……………………………………………..………...
8. Kelurahan/Desa : ………………………………………………………..
10. Kode Pos :

1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta : ………………………………………………………
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………….

Saham
- Nasional : 100%
- Asing : ….........%
VI. Kegiatan Usaha

……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………,20……

……………………………………
Catatan :

BESAR (SP-SIUP BESAR)
Kepada
Perindustrian
Kab.Pangandaran
di
PANGANDARAN
Perdagangan RI No.46/M-DAG/PER/9/2009

Perubahan SIUP*) :
1. Nama :
2. Alamat tempat tinggal :
3. Tempat/tanggal lahir :
4. Nomor Telp/Fax. :
5. Nomor KTP/Paspor :
6. Kewarganegaraan :
1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :
3. Nomor Telp/Fax :
5. Propinsi :
6. Kabupaten/Kota/Kotamadya :
7. Kecamatan :
8. Kelurahan/Desa :
10. Kode Pos : 6 1 2 6 2

1. Akta pendirian
a. Nomor & tgl Akta :
b. Nomor & tgl Pengesahan :
2. Akta Perubahan
a. Nomor & tgl Akta : ……………………………………………………….

Saham
- Nasional : 100%
- Asing : ….........%
VI. Kegiatan Usaha

3. Barang/jasa dagangan utama :
……………………………………,20……

Catatan :

6.lampiran 1. FORMULIR - SIUP 7-8

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

6.lampiran 1. FORMULIR - SIUP 7-8

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I Peraturan Menteri Perdagangan R.I.

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

1. Permohonan Pendaftaran Ulang,

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….…

III. Legalitas Perusahaan

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

VI. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : PT. Bahagia Bersama Selamanya

Nama dan Tanda tangan

cap perusahaan dan materai cukup

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

1. Permohonan SIUP Baru *) :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang,

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….…

III. Legalitas Perusahaan

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

VI. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : PT. Bahagia Bersama Selamanya

Nama dan Tanda tangan

cap perusahaan dan materai cukup

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

1. Permohonan SIUP Baru *) :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang,

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….…

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma*)

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

VI. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : PT. Bahagia Bersama Selamanya

Nama dan Tanda tangan

cap perusahaan dan materai cukup

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

1. Permohonan SIUP Baru *) :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang,

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan : …………………………………………………….…

III. Legalitas Perusahaan

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

VI. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : PT. Bahagia Bersama Selamanya

Nama dan Tanda tangan

cap perusahaan dan materai cukup

SURAT PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

1. Permohonan SIUP Baru *) :

2. Permohonan Pendaftaran Ulang,

II. Identitas Perusahaan

III. Legalitas Perusahaan

1. Nilai kekayaan Bersih Perusahaan,

VI. Kegiatan Usaha

1. Kelembagaan : PT. Bahagia Bersama Selamanya

Nama dan Tanda tangan

cap perusahaan dan materai cukup

Anda mungkin juga menyukai