FORMULIR PERMOHONAN

IZIN USAHA JASA KONTRUKSI NASIONAL (IUJKN)

KABUPATEN MUARA ENIM

BERI TANDA (X) PADA KOTAK DIBAWAH INI

JASA PELAKSANA KONSTRUKSI

JASA PERENCANA

KONSTRUKSI JASA PENGAWAS

KONSTRUKSI
 Muara Enim, ……………………………
Kepada Yth :
Nomor : Bapak Bupati Muara Enim
Lampiran : Persyaratan Dokumen c/q Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Permohonan IUJK Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten
Muara Enim
di-
MUARA ENIM

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Usaha Jasa Konstruksi
dengan bidang pekerjaan sebagai berikut :

Bidang Usaha : Jasa Pelaksana Konstruksi ( Kontraktor ). Jasa

Perencanaan Konstruksi ( Konsultansi ). Jasa
Pengawasan Konstruksi ( Konsultansi ).

Bersama ini kami lampirkan persyartan dan keterangan yang diperlukan guna melengkapi
dokumen permohonan IUJK dimaksud.
Demikian permohonan ini disampaikan atas perkenaannya kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon,
PT/CV/FA/PD/KOP, …………………………

Materai Rp. 6000

Cap Perusahaan

(………………………………..……….)
Penanggung Jawab Perusahaan
 DATA ADMINISTRASI

A UMUM

1. Nama Perusahaan : ……………………………………………………………

2. Alamat Perusahaan : ……………………………………………………………

RT/RW : ……………………………………………………………
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………………
Propinsi : ……………………………………………………………
Kode Pos : ……………………………………………………………
No Telp / Fax : ……………………………………………………………
Email/ website : ……………………………………………………………

3. Status Perusahaan : Pusat Cabang

4. Menjadi Anggota Asosiasi

- Nama Asosiasi Perusahaan : …………………..……………………………………
- Nomor Kartu Tanda Anggota : …………………..……………………………………
- No. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : …………………..……………………………………

B DATA LEGALITAS

1. Akte Pendirian Badan Usaha

a. Notaris : ……………………………………………………………
b. Nomor Akte : ……………………………………………………………
c. Tanggal Pendirian : ……………………………………………………………

2. Akte Perubahan Terakhir

a. Notaris : ……………………………………………………………
b. Nomor Akte : ……………………………………………………………
c. Tanggal Pendirian : ……………………………………………………………

3. Pendaftaran Akte di Pengadilan Negeri

- Nomor : ……………………………………………………………
- Tanggal : ……………………………………………………………

4. Pengesahan Akte oleh Menteri Hukum & HAM RI

- Nomor : ……………………………………………………………
- Tanggal : ……………………………………………………………

5. Perusahan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu)

- Nomor : ……………………………………………………………
- Tanggal : ……………………………………………………………
6. KTP Penanggung Jawab Perusahaan
- Nomor : ……………………………………………………………
- Tanggal : ……………………………………………………………

7. Surat Keterangan Domisili Perusahaan

- Nomor : ……………………………………………………………
- Tanggal : ……………………………………………………………

8. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan

- Nomor : ……………………………………………………………
- Tanggal : ……………………………………………………………

9. Dan lain-lain

Pemohon,
PT/CV/FA/PD/KOP, …………………………

Materai Rp. 6000

Cap Perusahaan

(………………………………..……….)
Penanggung Jawab Perusahaan
 II. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN

Jabatan dalam
No Nama Lengkap No KTP Tempat dan Tgl Lahir Pendidikan No Ijazah
Perusahaan

Catatan : Lampirkan potocopy KTP pengurus perusahaan

Pemohon,
PT/CV/FA/PD/KOP, …………………………

Materai Rp. 6000

Cap Perusahaan

(………………………………..……….)
Penanggung Jawab Perusahaan
 III. SURAT PERNYATAAN
TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tanggan dibawah ini:

1. Nama Tenaga terampil / Ahli
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Alamat Tempat Tinggal
… 4. Pendidikan Terakhir
5. Keterampilan/Keahlian
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………

Adalah benar Tenaga Terampil/Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Perusahaan :
1. Nama Perusahaan : …………………………………………………………
2. Alamat Perusahaan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
3. Telepon : …………………………………………………………

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan
Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Enim,
Penanggung Jawab Perusahaan Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000

Cap Perusahaan

(……………………………………………….) (……………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas
 IV. SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama Penanggung Jawab : …………………………………………………………
Nama Perusahaan : …………………………………………………………
Alamat Perusahaan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
elepon Kantor : …………………………………………………………
Jabatan Dalam Perusahaan : …………………………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Alamat Perusahaan adalah benar Perusahaan
2. Tidak dalam pengawasan pengadilan
3. Tidak dalam kondisi pailit
4. Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
5. Pimpinan Perushaan tidak/menjalani sanksi pidana secara hukum
6. Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi
7. Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adlaah benar dari sanggup dikenakan sanksi bila
ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Pemohon,
PT/CV/FA/PD/KOP, …………………………

Materai Rp. 6000

Cap Perusahaan

(………………………………..……….)
Penanggung Jawab Perusahaan
 NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR
Per Tanggal…………………………………..Bulan……………………………..20……….

AKTIVA PASIVA
I. AKTIVA III. AKTIVA
Kas Rp………………………………………. Utang Dagang Rp……………………………………….
Bank Rp………………………………………. Utang Pajak Rp……………………………………….
Piutang Rp………………………………………. Utang Lainnya Rp……………………………………….
Persedian Barang Rp………………………………………. Jumlah (d)
Pekerjaan dalam proses Rp………………………………………. Rp…………………………….
Jumlah (a) IV. Utang Jangka Panjang
Rp……………………………. (e)
Rp…………………………….
II. AKTIVA TETAP V. Kekayaan Bersih
Peralatan dan Mesin (a+b+c)-(d+e) Rp………………………………………
Inventaris Rp……………………………………….
Gdung-gedung Rp……………………………………….
Jumlah (b) Rp……………………………………….

AKTIVA LAINNYA (c) Rp…………………………….

Rp…………………………….

Jumlah (a+b+c) Rp……………………………. Jumlah Rp…………………………….

Pemohon,
PT/CV/FA/PD/KOP, …………………………

Materai Rp. 6000

Cap Perusahaan

(………………………………..……….)
Penanggung Jawab Perusahaan
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan

………………………………………..……... dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….
No. KTP : ………………………………………………………………………………….

Untuk mengurus dan mengambil izin usaha jasa kontruksi pada Tim Pembina Usaha Jasa
Kontruksi Kabupaten Muara Enim atas nama perusahaan tersebut, diatas.

Demikian Surat Kuasa ini di buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Muara Enim,
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp. 6000

Cap Perusahaan

(……………………………………………….) (……………………………………………..)
Nama Jelas Nama Jelas