KOP PERUSAHAAN

Watansoppeng, ……………………………………………
Kepada
Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Soppeng

di-
Watansoppeng

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Alamat Pemilik : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Nama Usaha : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

No. Hp :

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) dalam rangka :
1. Permohonan Izin Baru
2. Memperpanjang Izin Usaha
3. Mengubah Data
di Kabupaten Soppeng, Propinsi Sulawesi Selatan untuk klasifikasi Pekerjaan sebagai berikut :

Klasifikasi & Sub Nama Paket Pekerjaan yang pernah

Tahun Nilai Paket
No. Klasifikasi Usaha Dilaksanakan (Manfaat nilai paket tertinggi 10
Pelaksanaan Pekerjaan
Yang diinginkan Tahun terakhir

Permohonan Surat Izin Jasa Konstruksi

Sebagai Bahan Pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan dan keterangan sebagai berikut :
a. Rekaman Sertifikat Badan Usaha(SBU);
b. Rekaman KTP Direktur;
c. Rekaman izin Usaha;
d. Rekaman Akte Pendirian Badan Usaha untuk pemohon Badan Usaha;
e. Rekaman Sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penanggungjawab Tehnik Badan
Usaha;
f. Rekaman Penanggung Jawab Teknis Badan Usaha;
g. Surat Pernyataan Pengikatan diri SPPJT (Materai 6.000);
h. Surat Pernyataan Penanggung Jawab BUJK (Mataerai 6.000);
i. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen (Materai 6.000);
j. Rekaman Kontrak Paket Pekerjaan yang pernah dikerjakan dan FHO;
k. Fotocopy NPWP Perusahaan
l. Rekaman Dokumen Wajib Lapor Tenaga Kerja;
m. Rekaman Ijazah Ahli/Tenaga Teknis yang digunakan perusahaan;
n. Keterangan Kelayakan Modal Usaha;
o. Keterangan Bebas Temuan dari Inspektorat / Bagian Hukum Setda;
p. Pas Foto warna penanggungjawab ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
q. Rekomendasi BPJS Ketenagakerjaan
r. Pas foto Penanggung Jawab Teknis 3x4, 2 lembar
s. Untuk perpanjangan IUJK, Izin lama asli dilampirkan

Pemohon
PT / CV

Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Nama Jelas

Permohonan Surat Izin Jasa Konstruksi

 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

No. KTP : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah benar Direktur dan Penanggungjawab Perusahaan / Badan Usaha Jasa
Konstruksi, pada Perusahaan :

Nama Badan Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Badan Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Kode Pos : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bersedia dikenakan sanksi dan dituntut sesuai aturan
perundang-undangan yang berlaku apabila ada keterangan saya yang tidak benar.

Watansoppeng, ………………………………………………………

Yang Menyatakan
PT / CV

Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Materai 6.000

Nama Jelas
Direktur

Permohonan Surat Izin Jasa Konstruksi

 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Telepon : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;

2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan LPJK serta perundang-
undangan yang berlaku dan bersedia dikenakan sanksi bilamana kami melanggarnya;
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar sanksi perusahaan dan atau dikeluarkan.
4. Bilamana Badan Usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut pada butir 1,2 dan 3, maka kami akan
menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi dan LPJK.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Watansoppeng, ………………………………………………………

Yang Menyatakan
PT / CV
Tanda Tangan & Cap Perusahaan

Materai
6000

Direktur

Permohonan Surat Izin Jasa Konstruksi

 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN PENGIKATAN PENANGGUNG JAWAB TEKNIK
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

No. Ijazah Terakhir : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

No. SKT SKA : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adalah benar-benar personil Tenaga Inti / penanggung jawab teknik terampil dan bekerja serta terikat pada badan
usaha :

Nama Badan Usaha : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Alamat Perusahaan : …………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Watansoppeng, ……………………………………………………………
Menyetujui,
PT /CV Yang Menyatakan

Materai
6000

………………………………………………………………. ……………………………………………………………………
Direktur/Direktris Penanggungjawab Teknik

Permohonan Surat Izin Jasa Konstruksi

 KOP PERUSAHAAN
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

No. NAMA JABATAN ALAMAT NO. KTP KET.

Terlampir :
Foto Copy KTP 1 lembar

Watansoppeng, ………………………………………………………

PT / CV

………………………………………….
Direktur / Direktris

Permohonan Surat Izin Jasa Konstruksi

 KOP PERUSAHAAN
DAFTAR SUSUNAN TENAGA TEKNIS DAN NON TEKNIS

PENGALAMAN PENDIDIKAN
No. NAMA JABATAN KET.
KERJA (THN) TERAKHIR

Terlampir :
- Foto Copy KTP 1 lembar
- Foto Copy Ijazah Terakhir

Watansoppeng, ………………………………………………………

PT / CV

………………………………………….
Direktur / Direktris

Permohonan Surat Izin Jasa Konstruksi