D.

Alur Pengajuan dan Perpanjangan SIPTGz

1. Alur Pengajuan SIPTGz
a. Penerimaan Berkas Permohonan
- Pemohon mengambil formulir.
- Pemohon melengkapi berkas persyaratan & memasukkan kembali.
- Petugas menerima berkas persyaratan secara lengkap dan meneruskan
ke Sekretariat Dinas Kesehatan kemudian di disposisikan sesuai bidang
SDK seksi SDM Kesehatan.
- Kepala Bidang SDK disposisi untuk diteruskan ke Kasi SDMKes.
- Kasi SDMKes disposisi untuk diteruskan ke Staf bagian penerbitan SIP.

b. Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP)

- Staf seksi SDMKes membuat Surat Izin Praktik (SIP) dan memeriksa
kelengkapan berkas sesuai ketentuan.
- Staf mencetak SIP
- Staf mengajukan kepada Kasi SDM untuk di periksa berkasnya, Jika
berkas tersebut tidak lengkap , maka kasi SDMKes mengembalikan
kepada staf. Jika berkas telah lengkap dan sudah terpenuhi, Kasi
SDMKes memberikan paraf, kemudian diteruskan ke Kabid SDK.
- Kabid SDK memberikan paraf pada SIP yang telah benar, kemudian
teruskan kepada kepala Dinas untuk ditandatangani.
- Kepala Dinas menandatangani SIP yang telah diterbitkan oleh Kepala
Dinas dan diserahkan kepada pemohon.

c. Jangka Waktu Penyelesaian

Waktu penyelesaian Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) adalah 14 hari kerja.

d. Biaya / Tarif
Penerbitan Surat Izin Praktik (SIP) tidak dikenakan biaya.

2. Alur Perpanjangan SIPTGz

- Front Office menerima berkas dari Pemohon
- Back Office Melakukan pengimputan berkas
- Bidang Perizinan melakukan verifikasi berkas
- Back Office melakukan Pencetakan izin
- Kepala Bidang Perizinan Melakukan Validasi Izin
- Kepala Dinas PMPTSP Melakuan penandatanganan
 - Front Office Meyerahkan Izin Kepada Pemohon

Waktu penyelesaian perpanjangan SIP adalah 35 menit, dan tidak dipungut

biaya.
 E. Contoh SIPTGz

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Tenaga Gizi (SIPTGz)
Di Fasilitas Kesehatan
Kepada Yth.,
Kepala Seksi Satlak PTSP
Kecamatan .........................
Di Jakarta
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : ………………………………………………………..
Alamat Rumah : Jl. …………………………………………………….
Kel. …………………… Kec. ………………………
Kota ………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………….
Lulusan : ……………………………………………………….
Tahun Lulusan : ……………………………………………………….
Nomor STRTG : ………………………………………………………
Masa Berlaku STRTG : ………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
(SIPTGz) pada ..................... (sebut nama dan alamat tempat praktik).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp. 6000; tentang kebenaran data dan
keabsahan data
2. Fotokopi KTP, Kartu Keluarga (KK), NPWP, Kartu Izin Tinggal Terbatas (KITAS), VISA
atau Paspor pemohon
3. Akta Pendirian Kantor dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang
4. NPWP Perusahaan/badan hukum
5. Izin fasilitas pelayanan kesehatan yang masih berlaku [Fotokopi]
6. Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku [Fotokopi]
7. Surat Izin Praktik Tenaga Gizi (di Fasilitas Kesehatan) terdahulu
 8. Ijazah [Fotokopi yang dilegalisasi]
9. Rekomendasi dari Persatuan Ahli Gizi Indonesia (PERSAGI)
10. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik (SIP)
11. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar berlatar belakang
merah

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, .………………………..
Yang memohon

Materai 6000,-

( …………………..................)
 KOP PERUSAHAAN
SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
............................................................................................................
...........................................................................................................
Bidang Usaha : .........................................................................................................
Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Sub - Jenis Usaha : ..........................................................................................................
Jabatan : Direktur Utama / Penanggung jawab

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan pendaftaran/pemutakhiran
data/pengaktifan kembali usaha ini adalah Benar dan Sah.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...................................
Pemohon,

materai Rp.6000,-

( ................................................... )
Nama Jelas dan Tanda tangan