Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik

Tenaga Gizi (SIPTGz)

Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Kabupaten Pidie Jaya
di Meureudu

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : ...........................................................................................
Alamat : ...........................................................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ...........................................................................................
Jenis Kelamin : ...........................................................................................
No. Telp/ HP : ...........................................................................................
Tahun Lulusan : ...........................................................................................
Nomor STRTGz : ...........................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga
Gizi pada …….............................................................................................................
(sebut nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau tempat praktik dan alamat).

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:

a. Fotokopi ijazah yang dilegalisir;
b. Fotokopi STRTGz yang dilegalisasi (apabila STR telah ditandatangani secara
elektronik maka tidak perlu dilegalisasi);
c. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
d. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan atau
tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri;
e. Pas foto terbaru dan berwarna dengan ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar;
f. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Dan Keluarga Berencana Kabupaten
Pidie Jaya;
g. Rekomendasi dari PERSAGI;
h. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
i. Asli dan Fotokopi Tanda lunas Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun berjalan;
j. Sertifikat Asli (untuk perpanjangan);

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

........................................20.....
Yang memohon,

Meterai 10.000

(.................................................)