Kepada:
Lampiran : ….. (……....................) berkas Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Majalengka
Surat izin Praktik Bidan di-
(SIPB) Kesatu/Kedua *) Majalengka.
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) : CICIH SUKAESIH, Amd.,Keb
NIP/ NRPTT/No Pegawai : 19800723 200801 2 004
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin : Majalengka, 23 Juli 1980
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan D3 Kebidanan
:
Lulusan :
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) : 13 02 5 2 2 17-2164256
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat Bekerja :
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota IBI : 10.10.0326
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email :
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) : Blok Sabtu RT/RW 01/01
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB) Kesatu/Kedua*)dengan alamat tempat praktik
…………………………………………………………………..............................................................
........................................................................................................................................................
…………………..
*)Coret yang tidakperlu
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik sebagai Bidan pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...........................................................................
atau
AlamatTempatPraktik : ...............................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIP.
Majalengka,………………..
(………………………….…..)
NamaLengkap
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIP.
Majalengka,……………………
(………………………….…..)
NamaLengkap