Form.

Rekomendasi SIP Bidan

Kepada:
Lampiran : ….. (……....................) berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kabupaten Majalengka
Surat izin Praktik Bidan di-
(SIPB) Kesatu/Kedua *) Majalengka.

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Lengkap (disertai gelar) :
NIP/ NRPTT/No Pegawai :
NIK (Nomor Induk Kependudukan) :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Lulusan :
Tanggal dan Tahun Kelulusan :
Nomor Registrasi (STR) :
Masa Berlaku STR :
Tanggal Penetapan STR :
Tempat Bekerja :
Tanggal Mulai Bekerja/Praktik :
Nomor Anggota IBI :
Nomor Telepon/Handphone :
Alamat Email :
Alamat Rumah (lengkap sesuai KTP) :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktik
Bidan (SIPB) Kesatu/Kedua*) dengan alamat tempat praktik
…………………………………………………………………..............................................................
........................................................................................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

a. Fotocopi ijazah Pendidikan Bidan yang dilegalisir ;
b. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir ;
c. Surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP;
d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat tugas dari Pimpinan sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
e. Fotocopi Sertifikat APN/ Midwifery Update ;
f. Untuk praktik mandiri: Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 1 (satu) lembar;
g. Rekomendasi dari organisasi profesi (IBI);
h. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
i. Untuk praktik mandiri:Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Bidan yang bekerja
pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu;
j. Untuk praktik mandiri: Denah lokasi tempat praktik;
k. Untuk praktik mandiri: Denah ruangan tempat praktik;
l. Untuk praktik mandiri: Rekomendasi dari kepala Puskesmas setempat;
m. Bagi pemohon Rekomendasi SIP antar/lintas Kabupaten/kota dilampirkan: Fotocopi
Surat Keterangan Praktik dari Dinas Kesehatan Setempat;
n. Fotokopi SIP Kesatu (untuk pengajuan Rekomendasi SIP Kedua).

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terimakasih.

Majalengka, …………………..
Yang memohon

…………………..
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik sebagai Bidan pada :
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan: ...........................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIP.

Majalengka,………………..

(………………………….…..)
Nama Lengkap
 SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : ...............................................................................
Jabatan : ...............................................................................
Nama Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Alamat Instansi/Fasilitas : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Nama Lengkap : ...............................................................................
Tempat, tanggal lahir : ...............................................................................
Alamat Rumah : ...............................................................................
Telepon : ...............................................................................
Nomor Handphone : ...............................................................................
E-mail : ...............................................................................
No. STR : ...............................................................................
Masa berlaku STR sampai : ............................................(tanggal/bulan/tahun)

untuk praktik sebagai Bidan pada :

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan:...............................................................................
atau
Alamat Tempat Praktik : ...............................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Rekomendasi SIP.

Majalengka,……………………

(………………………….…..)
Nama Lengkap