F-1.

16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA (KK) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian:
1. Harap diisi dengan hurup cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke Kantor Desa/kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 3 2 JAWA BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 1 0 MAJALENGKA
KECAMATAN : 2 2 BANJARAN
KELURAHAN/DESA : KAREO

1. Nama Lengkap Pemohon K O K O S U T I S N A

2. NIK Pemohon 3 2 1 0 2 2 0 6 0 8 8 9 0 0 0 1

3. Nama Kepala Keluarga K O K O S U T I S N A

4. No.Kartu Keluarga. 3 2 1 0 2 2 3 0 0 1 1 2 0 0 0 6

5. Alamat BLOK BABAKAN RT. 0 0 7 RW. 0 0 4

a. Desa/Kelurahan KAREO b. Kecamatan BANJARAN
c. Kabupaten/Kota MAJALENGKA d. Provinsi JAWA BARAT
Kode Pos 4 5 4 6 8 Telepon

6.Nama Kepala Keluarga Lama

7. No KK. Lama
8. Alamat Keluarga Lama RT. RW.

a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan

c. Kabupaten/Kota d. Provinsi

Kode Pos Telepon

9. Alasan Permohonan 1 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga (Kelahiran, Kedatangan)

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga (Kematian, Kepindahan)
3. lainnya : -

10. Jumlah Anggota Keluarga 0 3 Orang

11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (hanya diisi anggota keluarga saja)

No. Nomor Induk Keluarga Nama anggota Keluarga SHDK

0 1 3 2 1 0 2 2 4 4 0 3 9 2 0 0 2 1 MILATI HANIFA 0 2
2 1
0 2 3 2 1 0 2 2 4 9 0 8 1 3 0 0 0 1 FITRIA AGUSTINA HANIFA 0 3
0 3 3 2 1 0 2 2 6 8 0 4 2 0 0 0 FAWZIA APRILLIA 0 3

Kareo, Mei 2020

Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatataan Sipil Kab./Kota Camat Kepala Desa/Lurah Pemohon

KOKO SUTISNA
................................................. .......................................... ....................................... .....................................

Tanggal Pemasukan Data

Tanggal Bln Thn

Paraf Petugas
 PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL
F-1.01
Jln. Gerakan Koperasi No. 43 Telp. (0233) 281757 Majalengka 45411
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)
as serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya Diisi oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi 3 2 : JAWA BARAT
Nama Kepala Keluarga : MAMAN Kode Nama Kabupaten 1 0 : MAJALENGKA
Alamat : Blok Mekarsari Kode Nama Kecamatan 0 4 : TALAGA
Kode Pos 4 5 4 6 3 RT 0 0 3 RW 0 0 1 Jumlah Anggota Keluarga 0 3 Kode Nama Desa 0 0 0 7 : LAMPUYANG
Telepon Nama Dusun : MEKARSARI
DATA KELUARGA
NO Nama Lengkap Nomor KTP / Nopem Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Paspor
1 2 3 4 5 6
1 MAMAN 3210051011920001 Blok Mekarsari RT. 003 RW. 001 Desa Lampuyang - -
Kecamatan Talaga Kabupaten Majalengka
2 SANTI YUNITASARI 3210045906000021 - -
3 ALFATIH AQMAR MUTTAQIN 321004100520 - -
4 - -
5 - -

Akta
Akta
No Jenis Tempat Lahir Tanggal/Bulan/ Umur Lahir/Surat Nomor Akta Kelahiran Gol. Drh Agama Status Perkawinan Perkw/ Nomor Akta Perkw/ Buku Tanggal Akta Cerai/ Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai Tgl Per
Kelamin Tahun Lahir Buku Nikah Perkawinan Surat Cerai ceraian
Lahir
Nikah
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 1 Majalengka 10-11-1992 27 - - - 1 2 2 0174/000/VII/2018 01-07-2018 - - -
2 2 Majalengka 19-06-2000 19 - - - 1 2 2 - - -
3 1 Majalengka 10-05-2020 0 - - - - - -
4
5
Kelainan Fisik & Penyandang
No Status Dalam Keluarga Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Mental Cacat
22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 0 1 - -
2 0 3 - -
3 0 4
4
5
Nama Ketua RT : ................................
Nama Ketua RW : ................................ Lampuyang, Mei 2020
Kepala Desa Kepala Keluarga
PERNYATAAN

Demikian Formulir ini saya isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
Demikian Formulir ini saya isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku
 KODE. F-2.01

Pemerintah Desa/Kelurahan : KAREO

Kecamatan : BANJARAN Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kabupaten/Kota : MAJALENGKA Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : K O K O S U T I S N A
Nomor Kartu Keluarga : 3 2 1 0 2 2 3 0 0 1 1 2 0 0 0 6

BAYI / ANAK
1. Nama Lengkap : F A W Z I A A P R I L L I A
2. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
3. Tempat Dilahirkan : 1 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat Kelahiran : M A J A L E N G K A
5. Hari dan Tanggal lahir : S E L A S A Tgl 2 8 Bulan 0 4 Tahun 2 0 2 0
6. Pukul : 2 2 1 0
7. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran Ke 2 : 2 1. 2. 3. 4. ..................
9. Penolong Kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat Bayi : 3 5 2 0 gr
11. Panjang Bayi : 5 1 cm

IBU
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 4 4 0 3 9 2 0 0 2 1
2. Nama Lengkap : M I L A T I H A N I F A
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 0 4 Bulan 0 3 Tahun 1 9 9 2 Umur 2 8 Tahun
4. Pekerjaan : M R T
5. Alamat : BLOK BABAKAN RT. 007 RW. 004
a. Desa/Kelurahan KAREO c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : -
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl 0 3 Bulan 1 1 Tahun 2 0 1 1

AYAH
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 0 6 0 8 8 9 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : K O K O S U T I S N A
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 0 6 Bulan 0 8 Tahun 1 9 8 9 Umur 3 1 Tahun
4. Pekerjaan : W I R A S W A S T A
5. Alamat : BLOK BABAKAN RT. 007 RW. 004
a. Desa/Kelurahan KAREO c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : - `

PELAPOR
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 0 6 0 8 8 9 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : K O K O S U T I S N A
1. Umur : 3 1 tahun
2. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan W I R A S W A S T A
6. Alamat BLOK BABAKAN RT. 007 RW. 004
a. Desa/Kelurahan KAREO c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT

SAKSI I
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 4 6 0 4 7 3 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : O D A H
3. Umur : 4 7 tahun
4. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : B I D A N
6. Alamat : BLOK SUNIA RT.002 RW.001
a. Desa/Kelurahan SUNIA c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT

SAKSI II
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 0 9 0 9 6 4 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : D U D I R I D W A N `
3. Umur : 5 5 tahun
4. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : P N S
6. Alamat : BLOK SUKAWANGI RT.005 RW.003
a. Desa/Kelurahan BANJARAN c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT

Kareo, Mei 2020

Mengetahui : Pelapor
Kepala Desa/Lurah

KOKO SUTISNA
................................. .................................
 KODE. F-2.02

Pemerintah Kabupaten/Kota : MAJALENGKA

Provinsi : JAWA BARAT Ket : Lembar 1 : Instansi Pelaksana
Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan

Kode Wilayah :

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

(WARGA NEGARA INDONESIA)
Nama Kepala Keluarga : K O K O S U T I S N A
Nomor Kartu Keluarga : 3 2 1 0 2 2 3 0 0 1 1 2 0 0 0 6
BAYI / ANAK
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 6 8 0 4 2 0 0 0
2. Nama Lengkap : F A W Z I A A P R I L L I A
3. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
4. Tempat Dilahirkan : 1 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5. Tempat Kelahiran : M A J A L E N G K A
6. Hari dan Tanggal lahir : S E L A S A Tgl 2 8 Bulan 0 4 Tahun 2 0 2 0
7. Pukul : 2 2 1 0
8. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
9. Kelahiran Ke 1 : 2 1. 2. 3. 4. ..................
10. Penolong Kelahiran : 2 1. Dokter 2. Bidan/Perawat 3. Dukun 4. Lainnya
11. Berat Bayi : 3 5 2 0 gr
12. Panjang Bayi : 5 1 cm
IBU
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 4 4 0 3 9 2 0 0 2 1
2. Nama Lengkap : M I L A T I H A N I F A
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 0 4 Bulan 0 3 Tahun 1 9 9 2 Umur 2 8 Tahun
4. Pekerjaan : M R T
5. Alamat : BLOK BABAKAN RT. 007 RW. 004
a. Desa/Kelurahan KAREO c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : -
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl 0 3 Bulan 1 1 Tahun 2 0 1 1
AYAH
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 0 6 0 8 8 9 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : K O K O S U T I S N A
3. Tanggal Lahir/Umur : Tgl 0 6 Bulan 0 8 Tahun 1 9 8 9 Umur 3 1 Tahun
4. Pekerjaan : W I R A S W A S T A
5. Alamat : BLOK BABAKAN RT. 007 RW. 004
a. Desa/Kelurahan KAREO c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : - `
PELAPOR
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 0 9 0 9 6 4 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : D U D I R I D W A N ` I
3. Umur : 5 5 tahun
4. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : P N S
6. Alamat : BLOK SUKAWANGI RT.005 RW.003
a. Desa/Kelurahan BANJARAN c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT
SAKSI I
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 4 6 0 4 7 3 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : O D A H
3. Umur : 4 7 tahun
4. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : B I D A N
6. Alamat : BLOK SUNIA RT.002 RW.001
a. Desa/Kelurahan SUNIA c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT
SAKSI II
1. NIK : 3 2 1 0 2 2 5 4 1 0 6 4 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : Y O Y O H E M I L I A H
3. Umur : 5 4 tahun
4. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-Laki 2. Perempuan
5. Pekerjaan : P N S
6. Alamat : BLOK SUKAWANGI RT.005 RW.003
a. Desa/Kelurahan BANJARAN c. Kab/Kota MAJALENGKA
b. Kecamatan BANJARAN d. Provinsi JAWABARAT

Majalengka, Mei 2020

Mengetahui : Pelapor
Kepala Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kab./Kota

DUDI RIDWAN
(.................,.......................) .................................
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : KOKO SUTISNA

.............................................................................................................................
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Petani
.............................................................................................................................
Alamat : Blok Babakan RT.07 / RW.004 Desa Kareo Kecamatan Banjaran
.............................................................................................................................
Kabupaten Majalengka
.............................................................................................................................

Sebagai isteri dari suami yang bernama :

FAWZIA APRILLIA
...............................................................................................................................................................

Dengan imi memberi kuasa sepenuhnya kepada :

Nama Lengkap : DUSI RIDWAN

.............................................................................................................................
Umur : 55 tahun
.............................................................................................................................
Pekerjaan : PNS
.............................................................................................................................
Alamat : Blok Sukawangi RT.005 / RW.003 Ds. Banjaran Kec. Banjaran Kab. Majalengka
.............................................................................................................................

Untuk bertindak sebagai pelapor dalam proses pembuatan akta kelahiran anak tersebut diatas.
Demikian surat kuasa ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Majalengka, April 2020

Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa

DUDI RIDWAN
........................................... KOKO SUTISNA
........................................
 FORMULIR PELAYANAN PENDAFTARAN PENCATATAN SIPIL

NOMOR ANTRIAN :.................................... DESA/KEL :....................................

NAMA :.................................... KECAMATAN :....................................
NIK :.................................... NO.TLP/HP :....................................

Majalengka, ............................

Pengesahan Petugas Verifikasi Pelapor

.................................... .................................... ....................................

FORMULIR PELAYANAN PENDAFTARAN PENCATATAN SIPIL

NOMOR ANTRIAN :.................................... DESA/KEL :....................................

NAMA :.................................... KECAMATAN :....................................
NIK :.................................... NO.TLP/HP :....................................

Majalengka, ............................

Pengesahan Petugas Verifikasi Pelapor

.................................... .................................... ....................................

FORMULIR PELAYANAN PENDAFTARAN PENCATATAN SIPIL

NOMOR ANTRIAN :.................................... DESA/KEL :....................................

NAMA :.................................... KECAMATAN :....................................
NIK :.................................... NO.TLP/HP :....................................

Majalengka, ............................

Pengesahan Petugas Verifikasi Pelapor

.................................... .................................... ....................................

 FORMULIR PELAYANAN PENDAFTARAN PENCATATAN SIPIL

NOMOR ANTRIAN :.................................... DESA/KEL :....................................

NAMA :.................................... KECAMATAN :....................................
NIK :.................................... NO.TLP/HP :....................................

Majalengka, ............................

Pengesahan Petugas Verifikasi Pelapor

.................................... .................................... ....................................

....................

....................

....................
....................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................................................................................................................
KOKO SUTISNA
NIK :.....................................................................................................................................
3210220608890001
Tempat Tanggal Lahir :.....................................................................................................................................
Majalengka, 06-08-1989
Jenis Kelamin :.....................................................................................................................................
Laki-Laki
Pekerjaan :.....................................................................................................................................
Wiraswasta
Alamat :.....................................................................................................................................
Blok Babakan RT.007 / RW.004 Ds. Kareo Kec. Banjaran Kab. Majalengka

Nama :.....................................................................................................................................
MILATI HANIFA
NIK :.....................................................................................................................................
3210224403920021
Tempat Tanggal Lahir :.....................................................................................................................................
Majalengka, 04 - 03 - 1992
Jenis Kelamin :.....................................................................................................................................
Perempuan
Pekerjaan :.....................................................................................................................................
Mengurus Rumah Tangga
Alamat :.....................................................................................................................................
Blok Babakan RT.007 / RW.004 Ds. Kareo Kec. Banjaran Kab. Majalengka

Menerangkan bahwa,

Nama :.....................................................................................................................................
FAWZIA APRILLIA
NIK :.....................................................................................................................................
3210226404200001
Tempat Tanggal Lahir :.....................................................................................................................................
Majalengka, 24 - 04 - 2020
Jenis Kelamin :.....................................................................................................................................
Perempuan
Pekerjaan :.....................................................................................................................................
-
Alamat :.....................................................................................................................................
Blok Babakan RT.007 / RW.004 Ds. Kareo Kec. Banjaran Kab. Majalengka

Benar Anak kandung kami, yang perkawinannya TERCATAT sesuai dengan peraturan perundang undangan.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan Perundang-Undangan dan doku
yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Majalengka, Mei 2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN
IBU AYAH
Materai

6000

MILATI HANIFA KOKO SUTISNA

__________________________ __________________________
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.....................................................................................................................................
SAN SAN PRANATA
NIK :.....................................................................................................................................
3210120307940060
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 03-07-1994
.....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki
.....................................................................................................................................
Pekerjaan : Karyawan Swasta
.....................................................................................................................................
Alamat : Blok Manceri RT.004 / RW.005 Ds. Lampuyang Kec. Talaga Kab. Majalengka
.....................................................................................................................................

Menerangkan bahwa

Nama :.....................................................................................................................................
JALALUDIN PRANATA AKBAR
NIK :.....................................................................................................................................
-
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 28-02-2020
.....................................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki
.....................................................................................................................................
Pekerjaan :-
.....................................................................................................................................
Alamat : Blok Manceri RT.004 / RW.005 Ds. Lampuyang Kec. Talaga Kab. Majalengka
.....................................................................................................................................

Benar Anak Tersebut adalah anak Kandung dari saudara Saya Bernama : (
SAN SAN PRANATA )
..............................................
Yang perkawinannya TERCATAT sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
Perundang-Undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Majalengka, Maret 2020

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai
6000

SAN SAN PRANATA

__________________________
 ...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kab. Majalengka
...............................

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Kab. Majalengka
...............................

PRANATA )
...............................

i ternyata
aturan
idak sah.

ka, Maret 2020

BUAT PERNYATAAN

Materai
6000

AN PRANATA
_________________