SURAT PERJANJIAN KERJASMA

PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANI ASTUTI, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : RT. 001 / RW. 001 Desa Gunungmanik Kecamatan Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Ani Astuti, A.Md.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI SUHAETI, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Blok Desa Lampuyang RT. 02 RW. 04 Desa Lampuyang Kecamatan
Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Eti Suhaeti, A.Md.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TITA PUSPITASARI, AM.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Jl. Arya Sacanata, no.06, RT. 012 RW. 004 Desa Talaga Wetan
Kecamatan Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Tita Puspitasari, AM.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NINING YULIANINGSIH, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Blok: Kaum Kaler, RT. 017 RW. 006 Desa Talaga Kulon Kecamatan
Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Nining Yulianingsih , A.Md.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI KUSMIATI, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Blok: Cikondang, RT. 002 RW. 003 Desa Mekaraharja, Kecamatan
Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Eti Kusmiati , A.Md.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IRMA KURNIA, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Blok: Kaum Kidul, RT. 022 RW. 004 Desa Talaga Kulon Kecamatan
Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Irma Kurnia , A.Md.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IDA KURNIAWATI, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Blok: Kaum Kaler, RT. 017 RW. 006 Desa Talaga Kulon Kecamatan
Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Ida Kurniawati, A.Md.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NENENG SIVA, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Blok: Desa, RT. 001 RW. 001 Desa Cibeureum Kecamatan Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Neneng Siva , A.Md.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ETI NURBAETI, A.Md.Keb.

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Blok: Cisampih, RT. 004 RW. 001, Desa Sukaperna, Kecamatan: Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Eti Nurbaeti , A.Md.Keb.

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri
 SURAT PERJANJIAN KERJASMA
PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
ANTARA
PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI
DAN
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA

Nomor: .............................................................

Pada hari ini, Rabu tanggal Dua bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
(02/01/2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TATI, S.ST

Jabatan : Praktik Kebidanan Mandiri
Alamat : Blok: Desa, RT. 006 RW. 002, Desa Jatipamor, Kecamatan: Talaga
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

DENGAN

Nama : drg. Hj. DEWI KESUMA GANDJARHARAPAN

Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga
Alamat : Jl. Jendral Ahmad Yani No. 21 Kecamatan Talaga
Dalam perjanjian ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Panyingkiran selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Para pihak dalam kontrak sepakat dan setuju untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam pelaksanaan Pengelolaan Limbah Medis.

PASAL 1
DEFINISI
Syarat syarat berikut yang digunakan dalam Perjanjian ini mempunyai arti sebagai berikut :

“Jasa” berarti pekerjaan yang dilakukan PIHAK KEDUA, berupa pengelolaan limbah
medis dari PIHAK PERTAMA.
“Perhitungan Biaya” berarti daftar biaya jasa atas pelaksanaan jasa PIHAK KEDUA.

PASAL 2
RUANG LINGKUP
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa kepada PIHAK PERTAMA berdasarkan
Perhitungan Biaya pada saat limbah diterima di fasilitas PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyetujui syarat - syarat dalam pelaksanaan jasa sejak saat penanda
tanganan perjanjian ini dan perhitungan biaya.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA berkewajiban untuk memastikan bahwa limbah
yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya dan
bahwa limbah dalam kemasan yang aman dan layak angkut.

PIHAK KEDUA berhak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di
fasilitas PIHAK KEDUA berdasarkan timbangan PIHAK PETAMA dan atau PIHAK
KEDUA.

PASAL 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian Kerjasama ini berlaku 1 (satu) tahun (“Masa Berlaku”) dimulai sejak tanggal
penandatangan Perjanjian Kerjasama ini. Masa berlaku tersebut secara otomatis berlanjut
kecuali diakhiri oleh salah satu Pihak dengan pemberitahuan tertulis 30 (tiga puluh) hari
kalender sebelumnya.

PASAL 4
PEMBAYARAN ATAS BIAYA JASA
Jumlah Biaya Jasa pengelolaan limbah medis yang dimaksud menurut peraturan yaitu
sebesar Rp 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) perkilo gram.

PIHAK PERTAMA setuju untuk membayar Jasa kepada PIHAK KEDUA berdasarkan
Perhitungan Biaya yang berlaku saat penyerahan limbah.

PIHAK PERTAMA akan membayar jasa kepada PIHAK KEDUA secara tunai.

PASAL 5
PERNYATAAN DAN JAMINAN
PIHAK KEDUA akan melaksanakan jasa untuk PIHAK PERTAMA dengan cara yang
aman dan layak sesuai dengan Undang-Undang, Keputusan-Keputusan, Ketetapan-
Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
PIHAK KEDUA harus membuat laporan hasil pengelolaan limbah medis yang dikerjakan
kepada PIHAK PERTAMA.

PIHAK PERTAMA menyatakan dan menjamin bahwa :

Limbah yang diberikan kepada PIHAK KEDUA adalah sama dengan perincian yang
terdapat dalam daftar perhitungan biaya dengan benar adanya dan tepat dalam segala hal
sesuai dengan aspek-aspek material limbah tersebut
PIHAK PERTAMA harus menyediakan semua informasi yang dimilikinya tentang limbah
medis yang akan dikelola oleh PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA harus mentaati semua Undang-Undang, Keputusan-Keputusan,
Ketetapan-Ketetapan dan Peraturan-Peraturan yang berlaku.
 PASAL 6
TIADA PENGABAIAN
Tiada ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dapat diabaikan, diubah atau
diperbaiki oleh Para Pihak, kecuali pengabaian, perubahan atau perbaikan tersebut dibuat
dalam bentuk tertulis dan ditandatangani oleh Para Pihak.

PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN
Perjanjian Kerjasama ini dapat diakhiri oleh PIHAK PERTAMA atau PIHAK KEDUA
dengan pemberitahuan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya dan tunduk pada syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kerjasama ini. Pemutusan Perjanjian Kerjasama ini
tidak mengakibatkan adanya pelepasan tanggung jawab Para Pihak yang masih tertunda.

PASAL 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Setiap sengketa, perbedaan pendapat ataupun tuntutan yang timbul dari atau sehubungan
dengan perjanjian Kerjasama ini, yang tidak dapat diselesaikan secara damai, harus
diselesaikan pada tingkat akhir oleh Pengadilan Wilayah Hukum PIHAK PERTAMA.

Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli, diatas kertas bermeterai cukup
serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tangani oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

Talaga, 2 Januari 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
UPTD PUSKESMAS DTP TALAGA PRAKTIK KEBIDANAN MANDIRI

drg. Hj. Dewi Kesuma Gandjarharapan Tati, S.ST

Kepala UPTD Puskesmas DTP Talaga Praktik Kebidanan Mandiri