PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BANJARSENGON
Jl. Kasuari No. 48 Kelurahan Banjarsengon Kecamatan Patrang

KARTU RAWAT JALAN UGD

ALERGI :.....................
NO. RM

IDENTITAS Pendidikan : TS / SD / SMP / SMA / PT .............

Nama :...................................... Pekerjaan : ................................................
Tanggal lahir / Umur : ............................/........ BIAYA : UMUM / BPJS / SPM / JAMPERSAL
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan NIK : .......................................................
Agama : .................................... NO BPJS : .......................................................
Alamat : ....................................
NO TELEPON : .......................................................
.....................................
Tanggal Periksa : ........................................... Jam : ................................................

KEDATANGAN : SENDIRI / RUJUKAN : ....……………………...............................................................….

PENGANTAR : PETUGAS KESEHATAN / POLISI / …………………………………………

TRAUMA o Kec .Lalu Lintas o o Penganiayaan o o Luka bakar

o Kec. Kerja o Gigitan o ……………
o Kec. RT o Intoksikasi o ……………

TRIAGE : MERAH KUNING HIJAU HITAM

P1 P2 P3 P4

SURVEI PRIMER ( RESUSITASI DAN STABILISASI )

AIRWAY CIRCULATION
Jalan Nafas : Paten , Tidak Paten Nadi : Teraba , Tidak teraba, .....……X/mnt
Obstruksi : Lidah, Cairan, Benda Asing Sianosis : Ya Tidak . CRT: < 2 detik, > 2 detik
Suara Nafas : Snoring, Gurgling, Stridor Pendarahan : Ya, Tidak ada

BREATHING DISABILITY
Gerakan dada : Simetris Asimetris Respon :
Alert , Verbal , Pain, Unrespon
Irama Nafas : Cepat Dangkal Normal Kesadaran :
CM Apatis Delirium
Pola Nafas : Teratur Tidak Teratur Somnolen Stupor Coma
Retraksi otot dada : Ada Tidak ada GCS : Eye ..... Verbal ...... Motorik .......
Sesak Nafas : Ada tidak ada RR: .... x/mnt Pupil : Isokor, Unisokor , Pinpoint
Medriasis
Refleks Cahaya : Ada Tidak Ada

EXPOSURE
CEDERA :
Deformitas ........... Contusio ...... Abrasi ............ Penetrasi .......
Laserasi .......... Edema ..........
TINDAKAN
 RETRIASE MERAH KUNING HIJAU HITAM
: P1 P2 P3 P4
TINDAK LANJUT : 1. Rawat Jalan. 3. Rujuk ke………
2. Rawat Inap 4. Meninggal

SURVEI SEKUNDER

o -Bentuk wajah : oval, bulat, ……………. o Rambut :

o -Warna kulit : sawo matang/kuning/……. o BB : Kg, TB : Cm

ANAMNESA
Riwayat Penyakit Saat Ini : … … …
................................................................................
T: mmHg, N : x/mnt, S: x/mnt RR : x/mnt, .................................................
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala dan Leher: ...........................................
2. Cervival Spine: .................................................
3. Dada & Punggung: ...........................................
4. Abdomen:(termasuk rectum, perineun, pelvis , sistem genitourinaria)
…………………………………………………………………........
5. Ektremitas Atas/Bawah: …………………………………………….
6. Neurologis :.................................................................................................

Status Lokalis: Depan Belakang Dewasa Anak

Derajat luka bakar

Rencana

Tindakan

TINDAK LANJUT : 1. Rawat Jalan. 3. Rujuk ke………

2. Rawat Inap 4. Meninggal
PERMINTAAN VISUM et REPERTUM : YA / TIDAK

DOKTER PERAWAT

(…………………) ( …………………)