INSTALASI GAWAT DARURAT

No RM.

LABEL PASIEN

RS XXX

ASESMEN MEDIS PASIEN IGD

Jam :

Tanggal pengkajian :
A. TRIASE
ATS I

ATS II

ATS III

ATS IV

ATS V

B. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :
(Lokasi, Onset dan Kronologis, kualitas, kuantitas, factor yang memperberat dan memperingan, Gejala Penyerta )
.
. .
Riwayat Penyakit Dahulu :.
Riwayat Penyakit Keluarga :.
Penyebab Luar Kecelakaan (E.I.C.D) : .
RIWAYAT ALERGI
PEMERIKSAAN FISIK
1
Keadaan

Bai
k

Umun
2

Vital Sign

Cranium
Mata
Hidung

:
:

Se
dan
g

GCS : E

Lemah

:T:

N:

S:

mmHg
:

x/mnt
6. Abdomen
Hepar
Lien

/telinga
Mulut
:
Ginjal
Gigi
:
7. Genetalia
4
Leher
:
8. Ekstremitas Atas
5
Thorax
:
Ekstremitas Bawah
Jantung
:
Paru
:
PEMERIKSAAN FISIK TAMBAHAN
Status Luka :
( Regio, jenis luka, ukuran )
1.
2.
3. ....
4.
5.
6.
Status
1.
2.
3.
4.
5.

Tulang / fraktur

TINDAKAN YANG SUDAH DIBERIKAN SEBELUM MASUK RS

( Termasuk pemeriksaan penunjang dan obat yang di konsumsi )

Gb. Muka

RR :
x/mnt
:
:
:
:
:
:
:

Gb Belakang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

.
:
:
:

Radiologi
EKG
Pemeriksaan
Khusus
DIAGNOSA KERJA

DIAGNOSA BANDING ( Bila ada )

TERAPI

RENCANA TINDAK LANJUT

Rawat Jalan
Rawat Inap
Indikasi
SMF

DPJP
..
Ruang
Observasi
Meninggal di IGD
Tanggal :
Jam :
Meninggal di perjalanan
Kontrol

Dirujuk :
RS
..
Puskesmas
Atas dasar :
Kamar penuh
Perlu fasilitas dan SDM
Permintaan pasien/keluarga
Diantar oleh
Ambulan RS
Ambulan Lain
Kendaraan Umum
Pribadi

Dokter
Home Care

OBSERVASI
N
o

Ta
ng
ga
l

j
a
m

S
u
h
u

kes
ada
ran

N
a
d
i

Re
spi
ras
i

Tek.
Dara
h

Tindakan

KONDISI KEPULANGAN
Keadaan Umum
Tanda Vital
Pemeriksaan Fisik

Baik
T :

mmHg

N:

Sedang
x/menit

Lemah
RR :
x/menit S :

Tanggal dan jam

Dokter IGD

)
Ttd & nama terang