Anda di halaman 1dari 1

SURAT SERAH TERIMA PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..

NIP : …………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai pihak pertama, dan

Nama : ………………………………….

NIP : ………………………………….

Yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.

Dengan ini pihak pertama menyerahkan tanggung jawab kepada pihak kedua untuk

melanjutkan perawatan di RSUD…………..….……..., atas pasien :

Nama : ………………………………....

Umur : …………………………………

Alamat : …………………………………

Diagnosa : …………………………………

Demikian surat ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………,….…………………2020

Mengetahui,

Pihak Pertama Pihak Kedua

…………………….….... …………….………….…
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai