Nama : …………………………………..
NIP : …………………………………..
Nama : ………………………………….
NIP : ………………………………….
Dengan ini pihak pertama menyerahkan tanggung jawab kepada pihak kedua untuk
Nama : ………………………………....
Umur : …………………………………
Alamat : …………………………………
Diagnosa : …………………………………
………………,….…………………2020
Mengetahui,
…………………….….... …………….………….…
NIP. NIP.