No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :  Laki- Laki  Perempuan
STATUS TRIAGE
Tanggal Lahir : / / / Usia ( )Thn/Bln
Alamat :
Hari / Tanggal :
DIISI OLEH PERAWAT
Cara datang :  Sendiri  Ambulans  Diantar Polisi  Lainnya :
Jam Datang : Jam Dilayani : Jam Dirujuk :
Anamnese Auto / Allow □ Trauma □ DOA
Keluhan Utama : □ Non Trauma □ Tidak ada kehidupan
Telaah : □ Pediatri □ Tidak ada denyut nadi
□ Obsterti □ EKG Flat
□ Infeksius
□ Neonatus
TRIAGE
PEMERIKSAAN MERAH KUNING HUJAU HITAM TANDA VITAL
Kesadaran □ GSC<9 □ GSC 9-12 □ GCS 13-15 □ Gcs 1-3 Keadaan Umum :
□ Kejang □ Gelisah □ CM □ Cedera amat parah □ cm (gcs 13-15)
□ Tidak ada respon □ Hemiparese □ Tidak ada tanda □ apatis (gcs 10-12)
□ Nyeri dada □ Tanda-tanda dehidrasi kehidupan □ somnolen (gcs 7-9)
□ sofor (gcs 4-6)
□ koma (gcs 3)
Jalan Nafas □ Sumbatan □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Ancaman □ Sumbatan
Pernafasan □ Henti nafas □ Takiphone □ Normal □ Normal Frek Nafas : x/menit
□ Bradiphone □ wheezing □ wheezing
□ Sianosis □ Neonatus : RR.45x/menit □ Ronchi SpO2 : %
□ Suhu > 380C
□ Tanda-tanda dehidrasi
Sirkulasi □ Henti Jantung □ Nadi teraba lemah □ Nomal □ Takhikardi Tekanan darah : mmHg
□ Nadi Tidak teraba □ Bradikardia □TDS>120 mmhg □ Bradikardi Frek. Nadi : x/menit
0
□ Akral dingin □ Takikardia □ TD<90 mmhg Suhu : C
TDS >160 Riwayat Alergi :

Riwayat Imunisasi :

Nyeri : □tidak ada NIPS (0-28 HR) FLACC (2BLN-3TH) WORG BAKER’S (>3TH)
□ada □ 0 (tidak nyeri) □ 0 (tidak nyeri) □ (tidak nyeri)
□ 1-2 (nyeri ringan) □ 1-2 (nyeri ringan) □1-3 (nyeri ringan)
Skala nyeri : …. □ 3-4 (nyeri sedang) □ 3-4 (nyeri sedang) □4-6 (nyeri sedang)
Karakteristik : …. □ >5 (nyeri berat) □ >5 (nyeri berat) □7-10 (nyeri berat)
Lokasi : ….
Durasi : …. No Hurt Hurts A Hurts A Hurts Even Hurts A Hurts
Frekuensi : …. Little Ris Little Move More Whole Lot Worst

Psikologi : Resiko Jatuh : Pengkajian Nyeri  Ya  Tidak

□ Tidak ada masalah Nyeri :
□ Marah  Ya Skala Nyeri :
□ Takut Kualitas :
□ Cemas  Tidak Lokasi :
□ Depresi Durasi :
□ Lain-lain …………. Frekuensi :
Pengkajian Resiko Jatuh :
a. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir.  Ya  Tidak
b. Apakah menggunakan alat bantu (alat bantu jalan, kursi roda dll).  Ya  Tidak
c. Apakah ada kesulitan jalan?  Ya  Tidak
Apabila salah satu jawab “Ya” maka lakukan intervensi pasien resiko jatuh di bawah ini :
□ Pasang pagar pengaman dan kunci roda brancard.
□ Edukasi pencegahan pasien resiko jatuh.
□ Pasang gelang resiko jatuh.

. ( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
 1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru / stroke / kanker /
penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan) ………………………………………………. 
Ya  Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi.
Sudah dibaca dan diketahui oleh Ahli Gizi  Ya, tanggal & jam ……  Tidak
Obat yang dibawa dari rumah :
Nama Obat Dosis Keterangan

Perawat UGD/VK

(……………..……………….)

DIISI OLEH DOKTER

Anamnese Auto / Allow
Keluhan Utama :
Telaah :

Kebutuhan pelayanan □ preventif □ kuratif □rehabilitative □paliatif

Penatalaksanaan □ rawat jalan □ observasi
□ rawat inap,konsul ke :

indikasi :

□ rujuk tujuan :

Alasan :
 Rencana tindakan :

STATUS LOKASI
PRIA WANITA

Pemeriksaan fisik :
Kepala :
 Mata :
 Telinga :
 Hidung :
 Gigi / Mulut :
 Tenggorakan :
Leher :
 Dada :
 Jantung :
 Paru :
Abdomen :
 Liver :
 Usus :
 dll :
Genetalia :
Ekstremitas :
Pemeriksaan Penunjang : TERAPI
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
5. …………………………..

Pemeriksaan Laboratorium :
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
5. …………………………..
 Dokter Jaga UGD / VK

(………………………………………….)