No.
RM :
Nama :
Jenis Kelamin : Laki- Laki Perempuan
STATUS TRIAGE
Tanggal Lahir : / / / Usia ( )Thn/Bln
Alamat :
Hari / Tanggal :
DIISI OLEH PERAWAT
Cara datang : Sendiri Ambulans Diantar Polisi Lainnya :
Jam Datang : Jam Dilayani : Jam Dirujuk :
Anamnese Auto / Allow □ Trauma □ DOA
Keluhan Utama : □ Non Trauma □ Tidak ada kehidupan
Telaah : □ Pediatri □ Tidak ada denyut nadi
□ Obsterti □ EKG Flat
□ Infeksius
□ Neonatus
TRIAGE
PEMERIKSAAN MERAH KUNING HUJAU HITAM TANDA VITAL
Kesadaran □ GSC<9 □ GSC 9-12 □ GCS 13-15 □ Gcs 1-3 Keadaan Umum :
□ Kejang □ Gelisah □ CM □ Cedera amat parah □ cm (gcs 13-15)
□ Tidak ada respon □ Hemiparese □ Tidak ada tanda □ apatis (gcs 10-12)
□ Nyeri dada □ Tanda-tanda dehidrasi kehidupan □ somnolen (gcs 7-9)
□ sofor (gcs 4-6)
□ koma (gcs 3)
Jalan Nafas □ Sumbatan □ Bebas □ Bebas □ Bebas
□ Ancaman □ Sumbatan
Pernafasan □ Henti nafas □ Takiphone □ Normal □ Normal Frek Nafas : x/menit
□ Bradiphone □ wheezing □ wheezing
□ Sianosis □ Neonatus : RR.45x/menit □ Ronchi SpO2 : %
□ Suhu > 380C
□ Tanda-tanda dehidrasi
Sirkulasi □ Henti Jantung □ Nadi teraba lemah □ Nomal □ Takhikardi Tekanan darah : mmHg
□ Nadi Tidak teraba □ Bradikardia □TDS>120 mmhg □ Bradikardi Frek. Nadi : x/menit
0
□ Akral dingin □ Takikardia □ TD<90 mmhg Suhu : C
TDS >160 Riwayat Alergi :
Riwayat Imunisasi :
Nyeri : □tidak ada NIPS (0-28 HR) FLACC (2BLN-3TH) WORG BAKER’S (>3TH)
□ada □ 0 (tidak nyeri) □ 0 (tidak nyeri) □ (tidak nyeri)
□ 1-2 (nyeri ringan) □ 1-2 (nyeri ringan) □1-3 (nyeri ringan)
Skala nyeri : …. □ 3-4 (nyeri sedang) □ 3-4 (nyeri sedang) □4-6 (nyeri sedang)
Karakteristik : …. □ >5 (nyeri berat) □ >5 (nyeri berat) □7-10 (nyeri berat)
Lokasi : ….
Durasi : …. No Hurt Hurts A Hurts A Hurts Even Hurts A Hurts
Frekuensi : …. Little Ris Little Move More Whole Lot Worst
Psikologi : Resiko Jatuh : Pengkajian Nyeri Ya Tidak
□ Tidak ada masalah Nyeri :
□ Marah Ya Skala Nyeri :
□ Takut Kualitas :
□ Cemas Tidak Lokasi :
□ Depresi Durasi :
□ Lain-lain …………. Frekuensi :
Pengkajian Resiko Jatuh :
a. Apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir. Ya Tidak
b. Apakah menggunakan alat bantu (alat bantu jalan, kursi roda dll). Ya Tidak
c. Apakah ada kesulitan jalan? Ya Tidak
Apabila salah satu jawab “Ya” maka lakukan intervensi pasien resiko jatuh di bawah ini :
□ Pasang pagar pengaman dan kunci roda brancard.
□ Edukasi pencegahan pasien resiko jatuh.
□ Pasang gelang resiko jatuh.
. ( Lingkari skor sesuai dengan jawaban, total skor adalah jumlah skor yang dilingkari )
No Parameter Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak yakin penurunnya 2
2 Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan ?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Total Skor
3 Pasien dengan diagnosa khusus : penyakit DM / ginjal / hati/ jantung / paru / stroke / kanker /
penurunan imunitas Geriatri, lain-lain (sebutkan) ……………………………………………….
Ya Tidak
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Ahli Gizi.
Sudah dibaca dan diketahui oleh Ahli Gizi Ya, tanggal & jam …… Tidak
Obat yang dibawa dari rumah :
Nama Obat Dosis Keterangan
Perawat UGD/VK
(……………..……………….)
DIISI OLEH DOKTER
Anamnese Auto / Allow
Keluhan Utama :
Telaah :
Kebutuhan pelayanan □ preventif □ kuratif □rehabilitative □paliatif
Penatalaksanaan □ rawat jalan □ observasi
□ rawat inap,konsul ke :
indikasi :
□ rujuk tujuan :
Alasan :
Rencana tindakan :
STATUS LOKASI
PRIA WANITA
Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Mata :
Telinga :
Hidung :
Gigi / Mulut :
Tenggorakan :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru :
Abdomen :
Liver :
Usus :
dll :
Genetalia :
Ekstremitas :
Pemeriksaan Penunjang : TERAPI
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
5. …………………………..
Pemeriksaan Laboratorium :
1. …………………………..
2. …………………………..
3. …………………………..
4. …………………………..
5. …………………………..
Dokter Jaga UGD / VK
(………………………………………….)
