No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
TanggalKunjungan : Pukul :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
Cara
Datang:
o Sendiri o Klinik o Alat Transportasi Jam
Datang:
Jam
Registrasi:
o Puskesmas o Rumah Sakit
o Praktek o Lainnya
Perorangan
o DOA
Jenis Kasus : o Trauma o Non Trauma Tanda Kehidupan
o Kebidanan o Pediatri Tidak ada denyut nadi
RC (-/-)
o Genatri o KLL EKG Flat
JAM DOA :
o Kecelakaan Kerja o Lainnya
Keluhan Utama :

Keluhan Tambahan :

PEMERIKSAAN URGENT SEMI URGENT NON URGENT

JALAN NAFAS o Sumbatan Total o Bebas o Bebas
PERNAFASAN
DEWASA
o Henti Nafas o Frekuensi nafas 24- o Frekuensi nafas 21-23x/menit
o Frekuensi Nafas< 10x/menit 40x/menit
PERNAFASAN
ANAK
o Henti Nafas o Retraksi Ringan o Tidak ada retraksi
o Retraksi berat, Sianosis
o Nadi Karotis Tidak Teraba o Nadi 121 –150x/menit o Nadi 81-120x/menit
SIRKULASI o Sistolik 160-200 mmHg o Sistolik 120-159 mmHg
DEWASA (……….......) (……….......)
o Akral Hangat o Akral Hangat
o Nadi Karotis Tidak Teraba o Nadi perifer teraba o Nadi perifer teraba
SIRKULASI o Pucat o Pucat o Merah muda
ANAK
o Akral Dingin o Hangat o Hangat
o CRT > 4 detik
MENTAL
STATUS
o Tidak respon atau GCS < 8 o GCS 13 – 14 o Sadar penuh (GCS 15)

SKOR NYERI
o Nyeri jantung VAS 10 o Nyeri jantung VAS 1-6 o Nyeri Selain Jantung VAS 1-6
o Nyeri Selain Jantung
VAS 7 - 10
ASSESMENT
TRIASE
o Immediate / Segera/emergengy o Urgent / Mendesak o Semi Urgent / Kurang
Mendesak
ZONA MERAH o ZONA KUNING o ZONA HIJAU
PLAN
o RuangResusitasi

Tanggal& Jam
Nama
Petugas&Tanda
tangan
Keterangan : Apabila pada salah satu pemeriksaan didapatkan beberapa kriteria, maka pasien disposisikan ke
area sesuai dengan kriteria zona