PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA

RSUD MAJALENGKA NRM :

JL. Kesehatan No. 77 Majalengka 44151 Nama :
Telp. (0233) 281043-281189 Tanggal Lahir :
Email : rsu.majalengka@gmail.com
FORMULIR SKRINING DAN TIRAGE TERINTEGRASI
Tanggal : Jam Datang : Jam Mulai :
Rujukan ditujukan : O Trauma Tanda –Tanda Vital :
O IGD O Non Trauma Saturasi O2 : %
O Poliklnik Tekanan Darah : mmHg
O Rawat Inap Alergi : Nadi : x/mnt
O Tidak Ada Respirasi Rate : x/mnt
0
O Ada Suhu : C
Berat Badan : Kg
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan O RESUSITASI O EMERGENT O URGENT O NON URGENT O DOA

Respon Time O Segera O 10 menit O 30 Menit O 60 - 120 menit O 0 – 30 Menit
AIRWAYS O Sumbatan O Stridor O Bebas O Bebas O Jam :
BREATHING O Henti nafas O Takipnoe O Normal O Frekuensi O Tidak ada
O Bradipnoe O Mengi O Mengi Nafas Normal Nafas
O Sianosis
CIRCULATION O Henti O Nadi lemah O Nadi Kuat O Nadi Kuat O Tidak ada
Jantung O Bradikardia O Takikardia O Frekuensi Nadi denyut nadi
O Nadi tidak O Tackicardia normal O Tidak ada
teraba O Pucat irama jantung
O Akral Dingin O CRT > 2 detik O Hasil EKG
O Nyeri dada Asistole
khas
DISABILITY O GCS < 9 O GCS 9-12 O GCS > 12 O GCS 15 O Tidak ada
tanda
Kehidupan
Nyeri : Resiko Jatuh :
O 0 (Tidak Nyeri)
O 1-3 O Ada
O 4-7 O Tidak ada
O 8-10
TANDA TANGAN PETUGAS TRIASE
DOKTER / PERAWAT Jam Selesai :
Tanda Tangan
Nama Jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN
NRM
MAJALENGKA Nama
RSUD MAJALENGKA Jenis Kelamin
JL. Kesehatan No. 77 Majalengka 44151Tanggal Lahir
Telp. (0233) 281043-281189:
ASSESMEN AWAL DAN TATA LAKSNA TEINTEGRASI GAWAT DARURAT
Tanggal Masuk : Jam Masuk : Jam Periksa :
Assesment dengan : Auto Anamnesa Alloanamnesa dengan ………..…… Hubungan dengan Pasien ……..……………..
A. DOKTER JAGA Skor : PANSS-EC Skor GAF
KELUHAN UTAMA : PEMERIKSAAN FISIK

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

RIWAYAT PENGOBATAN

DIAGNOSA UTAMA PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratoirium : Rontgen : Lain – lain:

RENCANA ASUHAN KEBUTUHAN PELAYANAN Jam Selesai Pemeriksaan : Hasil Pertolongan :

O Preventif O Kuratif O Paliativ O Rehabilitative Tindakan lanjutan : O Hidup
O Pulang untuk berobat jalan O Memburuk
TERAPI YANG DILAKUKAN O Observasi O Meninggal
O Menolak rawat
O Dirawat di ruang :
O Dirujuk ke :
O Alasan Rujuk :

Nama dan Tanda Tangan Dokter pemeriksa

(……………………………………………………..)
B. ASSESMENT PERAWAT Jam Pemeriksaan :
AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY
O Bebas O Spontan Nadi : O Normal O Tackikardia Kesadaan : O Sadar O Sopor O Somnolen O Apatis O
O Gurgling O Tachipnoe O Bradikardia Koma
O Stidor O Dipsnoe Warna kulit : O Normal O Pucat GCS : E : V: M: Total :
O Snoring O Apnoe O Cyanosis Resiko Jatuh : O Tinggi O Sedang O Rendah
O ………. O Whezing Turgor : O Elastis O Tidak Elastis Keluhan Nyeri : O Ya O Tidak
O Ronchi CRT : O Normal O >3detik Provokasi : O Benturan O Implamasi O Luka
Edema : O Cemas O Depresi O Budaya
Perdarahan : O terkontrol O tidak Quality : O Ditusuk O Ditekan O Terbakar O Diiris O
Luka : O ada O Tidak ada Kram
Lokasi Regio : O Menjalar O Menetap di……………….
Severity Skor : …………………./………………..
O Rendah O Sedang O Tinggi
Time : O Saat disentuh O Menetap O Hilang TImbul
DISABILITY / NEUROLOGY
PENGKAJIAN FUNGSI SKRINING GIZI ANAK / STRONG KID SKRINING GIZI DEWASA LANSIA/ MST :
Sensorik : Parameter Skor Apakah Pasien mengalami penurunan
Penglihatan : Apakah pasien tampak kurus berat badan yang tidaak diinginkan
O Normal O Kabur a. Tidak 0 dalam 6 bulan terakhir?
O Kacamata O Kontak lensa b. Ya 1 a. Tidak Penuruan berat 0
Penciuman : Apakah terdapat penyakit atau keadaan badan ?
O Normal O Tidak berikut yang mengakibatkan pasien b Tidak Yakin/tidak tahu/ 2
Pendengaran : beresiko mengalami malnutrisi ? . terasa baju lebih longgar
O Normal O Tuli kanan/kiri  Diare Kronik  Anatomi c. Jika ya, berapa penurunan
O Alat bantu dengar kanan/kiri  PJB  Trauma berat badan tersebut
Kognitif  HIV  Kelainan 1-5 kg 1
O Orientasi Penuh O Pelupa  Kanker Metabolik 6-10 kg 2
O Bingung O Tdk dpt mengerti  TB Paru  Keterlambatan 11-15 kg 3
Motorik perkembangan
 Penyakit hati >15 kg 4
AKtivitas sehari-hari  Terpasang
 Penyakit Ginjal Tidak yakin penurunannya 2
O Mandiri O Bantuan Stoma
 Luka bakar
O Ketergantungan Apakah asupan makan
 Operasi mayor  Lain-lain
Berjalan berkurang karena
 Kelaianan berkuranngnya nafsu makan?
O Tdk ada kesulitan O
Bantuan a. Tidak 0
O Sering jatuh O Kelumpuhan a. Tidak 0 b ya 1
STATUS FUNGSIONAL : b. ya 2 .
Mandi : Apakah terdapat salah satu dari kondisi TOTAL SKOR
O Mandiri O Bantuan berikut ?
Kategori O Berisko Tinggi (4-5)
BAB :  diare > 5x/ hari dan atau muntah > 3x
O Berisko Sedang (2-3)
O Mandiri O Bantuan dalam seminggu terakhir
O Berisko Rendah (0-1)
BAK :  asupan makanan berkurang selama
seminggu terakhir Pasien dengan diagnose khusus
O Mandiri O Bantuan
a. Tidak 0 O Tidak O Diabetes O Hati O Ginjal
Berpakaian :
b. ya 2 O Kanker O Geriatri O Stroke O Paru
O Mandiri O Bantuan
O Psikiatri O Jantung O Imunitas
Makan/minum : O Mandiri Apakah penurunan berat badan atau
O Bantuan tidak ada penambahan berat badan
Berpindah : (bayi<1 tahun) selama beberapa minggu
O Mandiri O Bantuan terakhir?
a. Tidak 0
b. ya 2
Kategori O Berisko Tinggi (4-5)
O Berisko Sedang (2-3)
O Berisko Rendah (0-1)

TD : mmHg Nadi : x/menit RR : x/mnt Suhu : 0

C BB : Kg
A (Alergi) M (Medikasi) P (pertinent) L (Last Meal) E (Event)

Resiko Perilaku Kekerasan : O Ya, Skor……….. O Tidak

Resiko Melarikan diri : O Ya, Skor……….. O Tidak
Resiko Bunuh diri : O Ya, Skor……….. O Tidak
(gunakan formulir Asesmen Pasien Resiko)
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI KEPERAWATAN
A 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif A 1. Buka jalan nafas, posisikan head till chin ift, jaw trust
2. Keluarkan benda asing / suction
3. Pasang OPA, Intubasi, Cricotirodoidectomi
B 2. Gangguan pertukaran gas B 1. Lakukan rescue breathing, baging, ventilator
3. Pola nafas tidak efektif 2. Beri O2, Nasal Canul, NRM, Monitor SaO2
C 4. Penurunan curah jantung C 1. RJP
5. Perfusi jaringan perifer tidak efektif 2. Kontrol Pendarahan, Penuhi volume cairan
6. Defisit volume cairan 3. Monitor TTV, Pasang monitor EKG
7. Kelebihan volume cairan
D 8. Nyeri D 1. Monitor Kesadaran
9. Hiertermi 2. Pemasangan NGT, DC, Defibrilator
10. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 3. Puasakan, atasi mual, muntah, atasi nyeri
11. Gangguan integritas jaringan 4. Kolaborasi obat, berikan komres, rawat luka
IMPLEMENTASI / EVALUASI KEPERAWATAN
Jam Jam

RENCANA TINDAK EDUKASI KESEHATAN TENTANG Jam Selesai Asesmen : Nama dan tanda tangan
LANJUT O Cara merawat Perawat
O Pulang O Modifikasi lingkungan
O Rujuk ke : O Penanganan kekambuhan
O Dirawat di ruang : O Kepatuhan obat (………………………………….)
O Pemanfaatan Fasilitas kesehatan