Tanggal Masuk : Jam Masuk :

IDENTITAS PASIEN
Nama : NIK :
Pekerjaan : No. Telp :
Alamat :
KELUARGA YANG DAPAT DIHUBUNGI
Nama : Hubungan Dengan Pasien :
Alamat : No. Telp :
KRITERIA TRIAGE
Kriteria Hijau Kriteria Kuning Kriteria Merah
Pemeriksaan
Gejala Ringan Gejala Sedang Gejala Berat
O GCS 13-14
O GCS 15 O GCS 9-12
Kesadaran O CM
O CM O Apatis
O Normal O RR <16 atau >30
Pernafasan O RR 24-30 x/menit
O RR 16-24 x/menit x/menit
O Akral Dingin
O HR <50 atau >120
O Nadi Kuat O Nadi Lemah
x/menit
O HR 60-100 x/menit O HR <60 / >100 x/menit
Sirkulasi O TDS <90 atau >180
O TDS 100-120 mmHg O TDS 140-160 mmHg
mmHg
O TDD 70-90 mmHg O TDD < 70 mmHg
O TDD <60 atau >90
mmHg
Resiko Kontak Dengan
Iya / Tidak Iya / Tidak Iya / Tidak
Penderita
Usia >60 Tahun Iya / Tidak Iya / Tidak Iya / Tidak
O Diabetes Mellitus O Diabetes Mellitus O Diabetes Mellitus
O Hypertensi O Hypertensi O Hypertensi
O Penyakit Jantung O Penyakit Jantung O Penyakit Jantung
Penyakit Lalu (Komorbid) O Paru Kronik O Paru Kronik O Paru Kronik
O Tuberkulosis O Tuberkulosis O Tuberkulosis
Lainnya : Lainnya : Lainnya :

Hidup Sendiri Iya / Tidak Iya / Tidak Iya / Tidak

Hasil Pemeriksaan
Laboratorium (DL, Ureum,
Creatinin, GDS, SGOT, SGPT)

Negatif / Positif Negatif / Positif Negatif / Positif

Hasil Antigen Test
Tgl Tes : Tgl Tes : Tgl Tes :
Negatif / Positif Negatif / Positif Negatif / Positif
Hasil PCR Test
Tgl Tes : Tgl Tes : Tgl Tes :
Thorax Photo Ada / Tidak Ada / Tidak Ada / Tidak
Kesimpulan PULANG \ ISOMAN RAWAT INAP \ OBSERVASI RUJUK
Tanggal : Petugas
Jam :

………………………
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap :
No Induk Pegawai :
Tanggal lahir :
Tanggal Swab :
Umur :
Status : Menikah/ Belum Menikah Jumlah anggota keluarga :
Alamat domisili :

Pekerjaan :
Divisi :
Departemen : Status Pegawai :
Bagian : Jabatan :

2. REKONSILIASI OBAT
Obat-obatan yang dibawa / obat yang rutin di konsumsi
1.
2.
3.

3. PEMERIKSAAN
Keluhan Utama :

Gejala awal muncul :

Vaksin Covid19
Vaksin pertama : Vaksin Booster 1 :
Vaksin kedua : Vaksin Booster 2 :

4. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Saat ini :

B. Riwayat Kesehatan Yang Lalu dan Riwayat Kesehatan Keluarga :

C. Perempuan sedang hamil / menyusui :

D. Riwayat Alergi :
Makanan :
 Obat :

5. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

A. Tanda-tanda Vital :
TD : mmHg Suhu : ℃
Nadi : x/mnt RR : x/mnt
SPO2 : % BB : kg
TB : cm

B. Kesadaran : a. CM b. Apatis c. Somnolent d. Supor

e. Coma
GCS : …..

6. DATA PSIKOLOGI DAN SOSIAL

A. Sosiologi : a. TAK b. Komunikasi c. Menarik Diri

B. Psikologi : a. TAK b. Gelisah c. Takut d. Sedih e. Rendah Diri

f. Acuh g. Hyperaktif h. Marah i. Mudah Tersinggung

7. DIAGNOSA
A.
B.
C.

8. DATA PENUNJANG (EKG, LAB, X-RAY, DAN LAIN-LAIN)

A. D.
B. F.
C. E.

9. INSTRUKSI / TERAPI DOKTER

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.