Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah

2021Lampiran 2:
Format Pengkajian KMB

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

Nama Mahasiswa : …………………………..

N P M : ……………….
Ruangan : ……………………… RSU.....................................
Tanggal Pengkajian : Jam : 08.00 WIB

Tanggal masuk
Jam
No RM
Tgl pengkajian
Jam
Diagnosa medis Post op gangren

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. J Nama : Tn. M
Umur : 41 Thn Umur : 41 Thn
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : perempuan Jenis kelamin : perempuan
Alamat: desa sungai duren, kel sekernan kabupaten Alamat: desa sungai duren, kel sekernan
jambi kabupaten jambi
Suku / bangsa : Jawa Indonesia Suku / bangsa : Jawa Indonesia
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Status :kawin Status :kawin
Hub dgn klien : suami

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Nyeri di bagian gangren

Tim KMB Page 1 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)
 (Berisikan Waktu terjadinya sakit, proses terjadinya penyakit,hasil pemeriksaan
sekarang dan upaya yang sudah di lakukan pasien)
Pasien mengatakan bahwa ia sudah lama menderita DM, dan sudah satu minggu ini
pasien mengatakan bahwa ia sudah tidak tahan lagi sehingga memutuskan untuk pergi
ke RS. Pasien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri dengan skala 5 nyeri tidak
tertahankan. Seperti tertusuk – tusuk terumama di bagian kaki kiri. Nyeri terasa setiap
10 menit . pasien juga mengatakan bahwa ia sangat cemas dengan kondisinya

c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)

 Penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki penyakit terdahulu
3. Kebiasaan berobat : ke dokter praktek.
4. Alergi obat :

…… Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat oba

 Perlukaan
Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki riwayat perlukaan selain di luka gangrennya
 Dirawat di RS
Pasien mengatakan sudah berulang masuk ke RS
 Alergi obat / makanan
 Penggunaan Obat-obatan sebelumnya : glikenebid 5 mg
b. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)
…… pasien mengatakan bahwa mereka tidak memiliki riwayat kesehatan keluarga

……Genogram
Tidak ada data genogram , karena keluarga tidak mau menceritakan tentang silsilah
keluarganyaa
Keterangan: Laki-laki (hidup)
Laki-laki
(meninggal) Wanita
(hidup) Wanita
(meninggal) Pasien
Penderita penyakit (.. . .)
Serumah dengan pasien
A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk □ Tidak □ Ya □ Produktif □ Non Produktif
Warna □ Bersih □ Putih
□ Hijau □ Kuning
□ Merah
Tim KMB Page 2 of 35
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
Sesak :  Tidak □ Ya Fatique  Tidak  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR16 x/mnt Irama:  Normal □ Bradypnea
□ Takypnea □ Kussmaul
□ Cheyne-stokes
Simetris :  Tidak □ Ya
Retraksi dada :  Tidak □ Ya

Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan + / - Kiri + / -

Perkusi :
□ Resonance Letak : .
□ hiperresonance Letak
□ Flat Letak
□ Dullnes Letak
□ Tympany Letak

Auskultasi : Letak Letak

□ Bronchial □ Krakles Tidak / Ada
□ Ronchovesikuler □ Whezzing Tidak / Ada
□ Vesicukuler . □ Ronchi Tidak / Ada
□ Friction Rub Tidak / Ada
Lainnya:

b. Lab :
Tanggal......................................2021
Variabel Nilai Nilai normal Kesan
pH 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 95 – 100%

Tim KMB Page 3 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
BE (Base excess - 2 smp 2 mEq/liter
/ kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru
dll) Radiologi Paru:
Kesan : ...............................................................................................
USG :
Kesan : ...............................................................................................

2. SIRKULASI
a. Fisik
TD : 170/100, mmHg Nadi : : 94 x/mnt Irama :  Reguler  Irreguler
Konjungtiva :  Normal  Pucat Kekuatan :  Kuat  Lemah
□ Absent
Membran :  Normal  Pucat Sianosis :  Ya  Tidak
mukosa/ bibir Kulit pucat :  Ya  Tidak
Kapillary refill : < / > 2 detik Akral :  Ya  Tidak
dingin
CVP :- JVP : .......... cmH2O
Bunyi jantung :  S1 – S2 normal □ Gallop
□ Paradoksial □ Murmu
r

b. Lab :
Nilai Nilai normal Kesan
Hematologi : Tanggal................................2018
Hemoglobin 12.0-15.0
Hematokrit 36.0-46.0
Trombosit 150-400 x103/mm3
PT 9.8 – 12.6
APTT 31.0 – 47.0

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG tanggal...........................................)

Kesan : .........................................................................

Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi:

Eritrosit
Leukosit
Tim KMB Page 4 of 35
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
Trombosit
Kesan

3. NUTRISI
a. Fisik
TB : 150... BB : 5 5 ... Kg IMT :.......kg/cm2 (status gizi kurang)
cm

Klien mengatakan ada/tidak penurunan berat badan.....Kg dalam waktu 1 bulan.

Gangguan :  Tidak nafsu makan  Mual  Muntah : - cc/hr
makan □ Sariawan  Gangguan mengunyah  Gangguan menelan
Diet :........................Kalori
sebelumnya Jenis makanan dan minuman
Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah :
Nasi, tahu/ tempe, lauk (ikan, telor) sayur dan buah.
Klien mengeluhkan ................................................................
Jenis makan ringan/selingan : ..............................................
Konsumsi suplemen:  Ya  Tidak
Nama Supllemen :

Kebiasaan:
□ merokok : btg/hr/minggu
□ alkohol : gls/hr/minggu
□ soda : gls/hr/minggu
□ kopi : gls/hr/minggu
□ teh : gls/hr/minggu
□ konsumsi gula : sdk/hr/minggu
□ konsumsi garam :
sdk/hr/minggu

Diet saat ini :............................Kalori

□ Cair Jenis makanan dan minuman
□ Lunak Karbohidrat/ Protein/ Lemak/ Sayur dan buah/pantangan :

□ Padat Diet makanan dari rumah sakit

Tim KMB Page 5 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021 Jenis makan ringan/selingan
Klien mengeluhkan ........................................................
Abdomen :
Inspeksi :  Normal  Asites - cm  Stoma  Luka
□ Caput medusa  Spider nevi

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  normal  meningkat  menurun  absent LUQ :
 normal  meningkat  menurun  absent RLQ : 
normal  meningkat  menurun  absent
LLQ :  normal  meningkat  menurun  absent
Perkusi □ Normal  Abnormal di Quadran
Palpasi □ Lunak  Padat  Tegang
Quadran
Kesimpulan □ Pembesaran hati  Pembesaran Spleen
Pembesaran Hepar 3 jari di bawah coste.

b. Lab : pada tanggal............................2021

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Perifer
Haemoglobin g/dl 13.0 - 17.0
Hematokrit % 40.0 - 50.0
MCHC g/dl 32.0 – 36.0
Trombosit 10^3/µL 150 – 400
Leukosit 10^3/µL 5.00 – 10.00
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) U/L < 33
SGPT (ALT) U/L < 50
Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30
Ureum darah mg/dL < 50
Glukosa Sewaktu mg/dL <140
ELEKTROLIT
Tim KMB Page 6 of 35
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021 Natrium (Na) Darah mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah mEq/L 94.0 – 111.0
HEMOSTASIS
Masa Protrombin (PT)
Pasien Detik 9.8 – 12.6
Kontrol Detik
APTT
Pasien Detik 31.0 – 47.0
Kontrol Detik
Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0
d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture

(BMP)) Kesan…………….

4. ELIMINASI
a. Fisik
BAK : Keluhan : Ada / Tidak ada keluhan
□ Anuria (< 50 ml/hr)  Dysuria (kesusahan
kemih)
□ Nocturia  Polyuria  Inkontenensia
□ Rasa Panas  Distensi bladder
Frekuensi Sebelum sakit : Saat sakit :............x/hr
Jumlah Sebelum sakit : ............. cc Saat sakit...........cc
Warna □ Kuning  Merah
Penggunaan : Tidak/ ada …………
obat dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

□ Belum BAB - hari
□ Konstipasi - hari
□ Diare - hari
□ Hemoroid
Frekuensi Sebelum sakit : .... x/hr Saat sakit........x/hr
Warna □ Kuning  Merah  Hitam
Penggunaan tidak ada
obat pencahar

b. Lab : Tanggal...............................2021
Nilai Nilai normal Kesan
Warna Kuning Muda-Tua

Tim KMB Page 7 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
Kejernihan Jernih
Berat Jenis 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
Sel Epitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

.........................

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
ADL □ Independent  Bantuan sebagian  Dependent
Kemampuan □ Sendiri  Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan □ Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan
rentang gerak
Ekstermitas atas kanan

Ekstermitas atas kiri

Ekstermitas bawah kanan

Ekstermitas bawah kiri

Tim KMB Page 8 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

□ Tangan 5555 5555
□ Kaki 5555 5555

Keluhan Tidur □ Tidak  Ya  Insomnia

dan Istirahat Lainnya: ..................................................
Kualitas tidur :  Cukup  Kurang
Kebiasaan tidur Malam : dari jam .. sampai jam.......total : .. jam
Siang : dari jam .... sampai jam .... total : .. jam
Kegiatan □ Lampu redup  Lampu terang 
Membaca
pengantar tidur
□ Minum minuman hangat  lainnya : Tidak Ada

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang

dll) Kesan ……………

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik
Suhu .... 0C
Luka □ Tidak  Ya
□ Panjang cm  Diameter cm
□ Merah  Kuning  Hitam Balutan :  Bersih  Berair
Tanda tanda infeksi  Tidak  Ya
Gambar :

Tim KMB Page 9 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021

Risiko jatuh □ Ya  Tidak

Tindakan
invasif

b. Pemeriksaan diagnostik lain (dll)

........................

7. SENSORI
a. Fisik
Nyeri
: Pasien mengatakan bahwa ia merasakan nyeri
dengan skala 5 nyeri tidak tertahankan. Seperti
tertusuk – tusuk terumama di bagian kaki kiri.
Nyeri terasa setiap 10 menit .

Tim KMB Page 10 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021

Penglihatan : Ketajaman : Visus normal/Tidak, konjungtiva anemis/Tidak,

sklera ikterik/Tidak.
Reflek cahaya : + / +
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
□ Kanan + / +  Kiri + / + tidak ada gangguan
Pengecapan :  Manis  Asin  Asam
Pendengaran : Kanan + /+ Kiri + / + tidak ada gangguan

b. Lainnya

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya 2000 cc.
Intake Output
Minum : .1000.. ml/24 jam Urine : ...250 ml/24 jam
Intravena : ..1000 ml/24 jam Drain : ml/24 jam
IWL : .150. ml/hr
Diare : ml/24 jam
Muntah : ml/24 jam
Perdarahan : ..... ml/24 jam

Total :2000 ml/24 jam Total : 400 ml/24 jam

Balance : ...1600 cc

Tanda Rasa haus  Kulit kering □ Mukosa bibir kering

Dehidrasi □ Turgor kulit < 3 dtk
Distensi Tidak  Ya
Tim KMB Page 11 of 35
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
vena
jugularis
Edema Tidak  Ya  Sacral □ Anasarca
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other :

b. Lab : Tanggal........................................2018
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0

Tanggal......................2021
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah . mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah . mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0
c. Lainnya
Ada / Tidak ada, Sebutkan; ............
9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik

Status Mental
LOC (Level of :  alert  letargi  unreponsive
Consiousness)
Memory :  Panjang  Pendek
Perhatian :  Dapat mengulang  Tidak dapat mengulang
Bahasa :  Baik  Tidak
Kognisi :  Baik  Tidak
Orientasi :  Orang  Tempat  Waktu

Tim KMB Page 12 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
Saraf sensori □ Nyeri tusuk  Suhu  Sentuhan
Lainnya:

Saraf koordinasi (cerebral) □ Ya  Tidak

Refleks Patella 0 1 2 3 4
Achilles 0 1 2 3 4
Bisep 0 1 2 3 4Trisep 0 1
2 3 4
Brankioradialis 0 1 2 34
Babinski +/-

GCS : E4M6V5 : Composmentis

b. Lainnya

10. ENDOKRIN
a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran: 
Tremor : 
Pankreas Trias DM : 
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab tanggal.........................................2021
Nilai Nilai normal KESAN
Gula darah sewaktu ….. < 140 mg/dL ……….

Tim KMB Page 13 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021

c. Lainnya

B. PSIKOLOGI, SOSIAL AND SPIRITUAL

1. Mode Konsep Diri
a) Citra Tubuh : passien mengatakan ia malu dengan kondisinya

b) Konsistensi diri: pasien mengatakan bahwa ia pasrah dengan kondisinya

c) Ideal Diri : pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami masalah ideal diri

d) Moral-etik spiritual diri:

Pasien mengatakan bahwa ia tidak memiliki masalah moral – etik dan spritual. Pasien
mengatakan bahwa ia rajin beribadah terutama sholat 5 waktu

2. Mode Fungsi Peran : pasien tetap menjalankan peraannya sebagai seorang ibu dan istri

3. Mode Interdependensi
a) Orang lain yang bermakna : pasien mengatakan bahwa orang yang bermakna adalah
suami dan anaknnya

b) Sikap memberi : pasien mengatakan bahwa ia biasa bersedekah

c) Sikap menerima : pasien mengatakan bahwa ia menerima kondisinya

d) Sikap mendukung : pasien mengatakan bahwa ia selalu mendapat dukungnan dari

anggota keluarganya

Tim KMB Page 14 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021

:
C. Data tambahan
Klien mengatakan tidak tahu tentang apa yang boleh dan tdak boleh dilakukan setelah operasi.

D. TERAPY (Terapi yang di dapat pasien saat pengkajian)

……………………………………………………………………………………………...…...………………………………………………
……………………………………………………...……………………………………………………………………………………………
…...………………………………………………………………………………

Tanda Tangan Mahasiswa

Ayu eka aprilia

…………………….

Tim KMB Page 15 of 35

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
ANALISA DATA
NAMA PASIEN : …………………
NO.REKAM MEDIK :
RUANG RAWAT : ………………………….
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS Pasien mengatakan bahwa ia merasakan Agen pencedera fisilogi Nyeri akut

nyeri dengan skala 5 nyeri tidak tertahankan.
Seperti tertusuk – tusuk terumama di bagian kaki
kiri. Nyeri terasa setiap 10 menit .

DO pasien terlihat meringis

DS : pasien mengatakan ia cemas dengan Kurang pengetahuan Ansietas
kondisinya

DO pasien terlihat gelisah

DS Klien mengatakan tidak tahu tentang Kurang informasi Defisit pengetahuan
apa yang boleh dan tdak boleh dilakukan
setelah operasi.

DO: pasien terlihat kebingunan

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Nyeri akut
2. Ansietas
3. Defisit pengetahuan

Tim KMB Page 16 of 35

 Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN (SDKI)
NAMA PASIEN :..................................NAMA MAHASISWA :
NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
D.0077 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat nyeri menurun  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Kriteria Hasil: kualitas, intensitas nyeri
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik  Identifikasi skala nyeri
Memburuk Membaik  Identifikasi respons nyeri non verbal
1 Frekuensi nadi  Identifikasi faktor yang memperberat dan
  1 2 3 4 5 memperingan nyeri
2 Pola nafas  Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
  1 2 3 4 5  Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor efek samping penggunaan analgetik
Meningkat Menurun Terapeutik:
3 Keluhan nyeri  Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
  1 2 3 4 5 rasa nyeri
4 Meringis  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
  1 2 3 4 5  Fasilitasi istirahat dan tidur
5 Gelisah  Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
1 2 3 4 5 pemilihan strategi meredakan nyeri
6 Kesulitan tidur Edukasi
1 2 3 4 5  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Tim KMB Page 36 of 60
 Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021

Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Ansietas Tingkat Ansietas Reduksi Ansietas
D.0080 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat ansietas menurun  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Kriteria Hasil:  Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
Memburuk Cukup Sedang Cukup Menurun  Monitor tanda-tanda ansietas
Memburuk Menurun Terapeutik:
1 Konsentrasi  Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan
  1 2 3 4 5 kepercayaan
 Temani pasien untuk mengurangi kecemasan, jika
2 Pola tidur
memungkinkan
  1 2 3 4 5  Pahami situasi yang membuat ansietas
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun  Dengarkan dengan penuh perhatian
Meningkat Menurun  Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
3 Perilaku gelisah  Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
  1 2 3 4 5 kecemasan
4 Verbalisasi kebingungan Edukasi
  1 2 3 4 5  Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin
5 Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi dialami
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
1 2 3 4 5
pengobatan, dan prognosis
6 Perilaku tegang  Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
1 2 3 4 5  Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
 Latih teknik relaksasi

Tim KMB Page 37 of 60

 Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
Diagnosa Keperawatan Perencanaan Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Defisit Pengetahuan Tingkat Pengetahuan Edukasi Kesehatan
D.0111 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam Observasi:
diharapkan tingkat pengetahuan membaik  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Kriteria Hasil: informasi
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat  Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan
Menurun Meningkat dan menurunkan motivasi perilaku perilaku hidup
1 Perilaku sesuai anjuran bersih dan sehat
  1 2 3 4 5 Terapeutik:
2 Kemampuan menjelaskan pengetahuan suatu topik  Sediaakan materi dan media pendidikan kesehatan
  1 2 3 4 5  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun kesepakatan
Meningkat Menurun  Berikan kesempatan untuk bertanya
3 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Edukasi
  1 2 3 4 5  Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi
4 Persepsi yang keliru terhadap masalah kesehatan
  1 2 3 4 5  Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
5 Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat  Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk
1 2 3 4 5 meningkatkan perilaku hidup bersih dan sehat
6 Perilaku
1 2 3 4 5

Tim KMB Page 37 of 60

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
Implementasi & Evaluasi
NAMA PASIEN :..................................NAMA MAHASISWA :
NO.REKAM MEDIK : NIM :…
RUANG RAWAT : ………………………….
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian nyeri secara S= pasien mengatakan bahwa nyerinya masih terasa
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, hebat
durasi frekuensi, kualitas dan faktor O= pasien terlihat meringis
presipitasi A= masalah tidak teratasi
2. Mengobservasi reaksi nonverbal dan P=lanjutkan intervensi
ketidaknyamanan 1. Berikan analgesik tepat waktu terutama
3. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik saat nyeri hebat
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 2. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
4. Mengkaji kultur yang mempengaruhi respon dan gejala
nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

Ansietas  Identifikasi saat tingkat ansietas berubah S= pasien mengatakan bahwa ia masih merasa cemas
 Identifikasi kemampuan mengambil keputusan dengan kondisinya
Monitor tanda-tanda ansietas O= pasien terlihat gelisah
A= masalah tidak teratasi
P= lanjutkan intervensi
 Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
mungkin dialami
 Informasikan secara faktual mengenai diagnosis,
pengobatan, dan prognosis

Defisit pengetahuan 1. Menjelaskan patofisiologi dari penyakit danS= pasien mengatakan sudah memahami tentang
bagaimana hal ini berhubungan dengankondisinya
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang O= pasien bisa menyebutkan kembali yang
tepat. dijelaskan oleh perawat
2. Menggambarkan tanda dan gejala yangA= masalah teratasi
Tim KMB Page 37 of 60
Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021 biasa muncul pada penyakit, dengan caraP=intervensi dihentikan
yang tepat
3. Menggambarkan proses penyakit, dengan
cara yang tepat

Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf

Nyeri akut 1. memBerikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
2. mengEvaluasi efektivitas analgesik,
tanda dan gejala
S= pasien mengatakan bahwa nyerinya masih terasa
hebat nyeri terasa dengan skala 3 masih terasa
teriris
O= pasien terlihat meringis
A= masalah teratasi sebagian
P=lanjutkan intervensi
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Ansietas  menJelaskan prosedur, termasuk sensasi yang S= pasien mengatakan bahwa ia sudah tidak cemas lagi
mungkin dialami O= pasien tenang
 mengInformasikan secara faktual mengenai A= masalah teratasi
diagnosis, pengobatan, dan prognosis P= intervensi dihentikan

Tim KMB Page 37 of 60

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021
Hari/tgl Jam No Dx Implementasi Evaluasi Paraf
Nyeri akut  mengAjarkan teknik nonfarmakologis untuk S= pasien mengatakan bahwa nyerinya masih terasa
mengurangi rasa nyeri hebat nyeri terasa dengan skala 2 masih terasa
teriris
O= pasien terlihatkadang kadang meringis
A= masalah teratasi sebagian
P=lanjutkan intervensi
1. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala

Tim KMB Page 37 of 60

Buku Panduan Keperawatan Medikal Bedah
2021

Tim KMB Page 23 of 35