DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

PROGRAM STUDI PRODI PROFESI NERS

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Aulia Sandra

N P M : 2020 91 039
Ruangan : Syaraf RSU siloam
Tanggal Pengkajian : 18 november Jam: 10.10 WIB

Tanggal masuk : 16 november 2020

Jam : 22.20
No RM : 11.32,.78
Tgl pengkajian : 18 november 2020
Jam : 10.10
Diagnosa medis : stroke hemoragik

A. Pengkajian
1. Identitas pasien dan penanggung jawab
Identitas pasien Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. A Nama : Maisaroh
Umur : 65 Th Umur : 60 thn
Agama : Islam Agama : islam
Jenis kelamin : Laki-laki Jenis kelamin : perempuan
Alamat : jln bangau, thehok Alamat : jln bangau, thehok
Suku / bangsa : indonesia Suku / bangsa : indonesia
Pekerjaan : pensiunan guru Pekerjaan : IRT
Pendidikan : S1 Pendidikan : SMA
Status : menikah Status : Menikah
Hub dgn klien : Istri

2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Keluarga klien mengatakan pasien tidak sadarkan diri dan di sertai suara mengorok
 Keluarga klien mengatakan klien mengidap darah tinggi sejak 20 tahun terakhir.

b. Riwayat kesehatan sekarang (RKS)

 Waktu terjadinya sakit
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik di peroleh data kesadaran comatose dengan
nilai GCS: E 1, M 2, V 2, Mulut mencong ke kanan dengan saliva keluar dari
mulut, pupil anisokor,anggota tubuh kanan tidak bisa di Gerakan, Babinski +,
kadang kadang tersedak dan batuk, Tanda tanda Vital: TD 190/140 mmHg, Nadi
120x/menit tidak teratur, RR 28x/menit cepat dan dangkal. Hasil pemeriksaan
penunjang: Gas darah Ph 6,54, saturasi O2 80%, Na+ 20 MEQ/L, K+ 3 MEQ/L .

 Proses terjadinya sakit

Keluaga pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 20
tahun yang lalu. Saat dirumah pukul 04.30 istri pasien membangunkan pasien
untuk sholat subuh, pasien tidak merespons saat di bangunkan, bibir pasien
mencong ke kanan dan terdengar suara seperti mengorok
 Upaya yang telah di lakukan
Setelah pasien tidak sdarkan diri keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
langsung di larikan ke rs.
 Hasil pemeriksaan sementara
Pasien tidak sadarkan diri, mulut mencong ke kanan di sertai dengan suara
mengorok, kesadaran comatose, GCS: E1, M2, V2. Pupil unisocor, anggota tubuh
kanan tidak bisa di Gerakan, Babinski +.
TTV:
TD: 190/140 mmHg
RR: 28 x/i
N: 120 x/i
S: 36,5 ℃
Pemeriksaan penunjang:
Gas darah Ph 6,54, saturasi O2 80%, Na+ 20 MEQ/L, K+ 3 MEQ/L.
c. Riwayat kesehatan dahulu (RKD)
 Penyakit dahulu
Istri klien mengatakan klien mengidap darah tinggi sejak 20 tahun terakhir.

 Dirawat di RS
-Rsud Mattaher
 Alergi obat / makanan
Istri pasien mengatakan pasien tidak ada alergi obat/makanan
 Obat-obatan :
Istri pasien mengatakan pasien tidak ada alergi obat

Riwayat Kesehatan Masa Lalu :

Allergy
 Obat : Tidak
 Makanan : Tidak
 Lainnya : Tidak
Riwayat operasi
 Tidak ada

Riwayat penyakit masa lalu :

Istri pasien mengatakan bahwa pasien memilliki Riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang
lalu.

d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK)

Istri pasien mengatakan bahwa keluarga pasien tidak memiliki Riwayat penyakit
keturunan.
 a. Genogram

Keterangan: Laki-laki (hidup)

Laki-laki (meninggal)

Wanita (hidup)

Wanita (meninggal)

Pasien

Serumah dengan pasien

A. FISIOLOGIS
1. OKSIGENASI
a. Fisik
Batuk  Ya  Non Produktif
Warna: Bersih

Sesak :  Ya Fatique  Ya

Inspeksi :
Nafas : RR: 28 x/mnt Irama:  Bradypnea

Simetris :  Tidak
Retraksi dada :  Tidak
Palpasi :
Taktil Fermitus : Kanan - Kiri + /

Perkusi :
 Resonance Letak : __________.
 Letak ____________
hiperresonance
 Flat Letak ____________
 Dullnes Letak ____________
 Tympany Letak ____________

Auskultasi : Letak Letak

 Ronchovesikuler  Krakles Ada
 Whezzing Ada
 Ronchi Tidak
 Friction Rub Tidak
Lainnya:

b. Lab :
Tanggal ................................... 2015
Variabel Nilai Nilai normal Kesan
Ph 6,54 7,35 – 7,45
PO2 75,00 – 100,00 mmHg
PCO2 35,00 – 45,00 mm Hg
 HCO3 22,00 – 24,00
mEq/liter
Total CO2 21,00 – 27,00
mEq/liter
Sa02 80% 95 – 100%
BE (Base excess - 2 smp 2 mEq/liter
/ kelebihan basa)
c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll)
Radiologi Paru:
Kesan : ...............................................................................................
USG :
Kesan : ...............................................................................................

2. SIRKULASI
a. Fisik
TD : 190/140mmHg Nadi : 120 x/mnt Irama :  Irreguler
Konjungtiva :  Pucat Kekuatan :  Absent

Membran :  Pucat Sianosis :  Tidak

mukosa/ bibir Kulit pucat :  Tidak
Kapillary refill : < / > 2 detik Akral :  Ya
dingin
CVP : - JVP : .......... cmH2O
Bunyi jantung :  Murmur
 b. Lab : tidak dilakukan pemeriksaan
Nilai Nilai normal Kesan
Hematologi : Tanggal ............................. 2015
Hemoglobin 14 12.0-15.0
Hematokrit 38 36.0-46.0
Trombosit 180 150-400 x103/mm3

3. NUTRISI
a. Fisik
TB : 170 BB : 75 Kg IMT : .... kg/cm2 (status gizi kurang)
cm
Klien mengatakan tidak penurunan berat badan dalam waktu 1 bulan.
Gangguan : tidak ada gangguan nafsu makan
makan : tidak ada gangguan makan
Diet : tidak ada
Konsumsi suplemen:  Tidak
Kebiasaan:
 merokok : 1-2 bungkus /hr
 alkohol : tidak
 soda : tida
 kopi : 2-3 gls/hr
 teh : 2-3 gls/hr
 konsumsi gula : 6-8 sdk/hr
 konsumsi garam : sdk/hr/minggu

Diet saat ini :

 Cair (TETP)
 Abdomen :
Inspeksi :  Normal

Auskultasi : Bowel Sound

RUQ :  absent
LUQ :  menurun
RLQ :  absent
LLQ :  menurun
Perkusi  Abnormal
Palpasi  Padat

b. Lab : pada tanggal .......................... 2020

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesan

HEMATOLOGI

Darah Lengkap Perifer

Haemoglobin 14 g/dl 13.0 - 17.0

Hematokrit 38 % 40.0 - 50.0

MCHC g/dl 32.0 – 36.0

Trombosit 180 10^3/µL 150 – 400

Leukosit 10^3/µL 5.00 – 10.00

 KIMIA KLINIK

SGOT (AST) U/L < 33

SGPT (ALT) U/L < 50

Kreatinin Darah mg/dL 0.60 – 1.30

Ureum darah mg/dL < 50

Glukosa Sewaktu mg/dL <140

ELEKTROLIT

Natrium (Na) Darah 20 mEq/L 132 – 147

Kalium (K) darah 3 mEq/L 3.30 – 5.40

Klorida (Cl) Darah 96 mEq/L 94.0 – 111.0

HEMOSTASIS

Masa Protrombin (PT)

Pasien Detik 9.8 – 12.6

Kontrol Detik

APTT

Pasien Detik 31.0 – 47.0

Kontrol Detik

Kadar fibrinogen mg/dL 136.0 – 384.0

d-Dimer Kuantitatif µg/dL 0.0 – 0.3

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dan Bone Marrow Puncture (BMP))
Belum dilakukan

4. ELIMINASI
a. Fisik
BAK : Keluhan : Tidak ada keluhan
Frekuensi Sebelum sakit : 6-7 x/hari Saat sakit : 6–7 x/hari
Jumlah Sebelum sakit : 1000-1500 cc Saat sakit : 1000-1500 cc
 Warna  Kuning
Penggunaan : Tidak ada
obat dieuretik

BAB : Keluhan : tidak ada

Frekuensi Sebelum sakit : 2-4 x/hr Saat sakit : 1-2 x/hr
Warna  Kuning
Penggunaan : tidak ada
obat pencahar

b. Lab : Tanggal ............................. 2020

Nilai Nilai normal Kesan
Warna Kekuningan Kuning Muda-Tua
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.005 – 1.030
Ph 4.5 – 8.0
Protein Negatif
Glukosa Negatif
Keton Negatif
Darah Negatif
Bilirubin Negatif
Urobilinogen 3.2 – 16.0
Nitrit Negatif
Esterase Leukosit Negatif
Sel Epitel 1+
Leukosit 1– 5
Kristal Negatif
Bakteri Negatif

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur feces )

Tidak dilakukan

5. AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

a. Fisik
ADL  Dependent
Kemampuan  Membutuhkan bantuan orang lain
berjalan  Membutuhkan alat dan orang lain
Kemampuan Kepala  Fleksi
rentang gerak Bahu  Depresi
 Ekstermitas atas kanan
 Flexi
Ekstermitas atas kiri
 Flexi
Ekstermitas bawah kanan
 Flexi
Ekstermitas bawah kiri
 Flexi

Kekuatan otot Segmen Kanan Kiri

 Tangan 1111 1111
 Kaki 1111 1111

Keluhan Tidur
dan Istirahat Lainnya: ..................................................
Kualitas tidur :
Kebiasaan tidur Malam :
Siang :
Kegiatan
pengantar tidur

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll)

Tidak Ada

6. PROTEKSI DAN PERLINDUNGAN

a. Fisik
Suhu 36,5 cm 0C
Luka  Tidak

Risiko jatuh  Ya
 Tindakan
invasif

7. SENSORI
a. Fisik

Penglihatan : Ketajaman : Visus Tidak, konjungtiva anemis, sklera ikterik.

Reflek cahaya : - / -
Penciuman :  Sumbatan Kanan/Kiri  Perdarahan Kanan/ Kiri
 Kanan - / -  Kiri -/ -
Pengecapan :
Pendengaran : Kanan - Kiri -

8. CAIRAN DAN ELEKTROLIT

a. Fisik
Intake cairan sebelumnya :............. cc.
Intake Output
Minum : 2000 ml/24 jam Urine : 1000-1500 ml/24 jam
Intravena : 500 ml/24 jam Drain : ____________ ml/24 jam
IWL : ....... ml/hr

Total : ........ ml/24 jam Total : ...... ml/24 jam

Balance : ..... cc

Tanda  Mukosa bibir kering

Dehidrasi  Turgor kulit < 3 dtk
Distensi  Tidak
vena
jugularis
Edema  Tidak
Ektermitas atas
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
Ektermitas bawah
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________
 b. Lab : Tanggal ...................................... 2020
Nilai Nilai normal KESAN
Natrium (Na) Darah 20. mEq/L 132 – 147
Kalium (K) darah 3. mEq/L 3.30 – 5.40
Klorida (Cl) Darah . mEq/L 94.0 – 111.0

c. Lainnya
Ada / Tidak ada, Sebutkan; ............

9. FUNGSI NEUROLOGI
a. Fisik
 Status Mental
LOC (Level of :  alert
Consiousness)
b.
Memory
Lainnya Perhatian :
Bahasa :  Tidak
Kognisi :  Tidak
Orientasi :
Saraf sensori

Saraf koordinasi (cerebral)  Tidak

Refleks Patella 0
Achilles 0
Bisep 0
Trisep 0
Brankioradialis 0
Babinski -
GCS : E4M6V5 : Composmentis

10. ENDOKRIN
 a. Fisik
Kalenjar tiroid Pembesaran:  Tidak
Tremor :  Tidak
Pankreas Trias DM :  Tidak
Adrenal Tanda Syndrom cushing

b. Lab tanggal ....................................... 2020

Nilai Nilai normal KESAN
Gula darah sewaktu < 140 mg/dL

c. Lainnya

TERAPI :

Nicholin Injeksi 3x ampoule, transamin, 3x ampoule, Neurobion injeksi 2x1 ampul, Cefotaxim 2x
1000 mg. Radin 3x1 ampul, Oksigen 8 L/menit. Infus RL: Dextrose 5% (1:1) . Entrasol per NGT 4x
250 ML/ 24 jam. Kateterisasi kondom.
Tanda Tangan Mahasiswa

Aulia Sandra S.Kep

 ANALISA DATA
NAMA PASIEN : Tn. A…………………
NO.REKAM MEDIK :
RUANG RAWAT : ………………………….
DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Suplai darah ke jaringan Gangguan perfusi

 istri klien mengatakan klien tidak serebral tidak adekuat serebral
sadarkan diri.
 terdengar suara mengorok
DO:
 pasien mengalami penuruan
kesadaran.
 Pasien tampak berbaring ditempat
tidur.
 TTV: TD 190/140 mmHg, N
120x/menit, RR 28x/ menit cepat dan
dangkal
 GCS: E 1, M 2, V 2.

DS: - Kerusakan neuro muskuler Gangguan mobilitas

DO: fisik
 klien mengalami kelemahan pada
ekstremitas kanan,
 Mulut mencong kekanan dengan
saliva keluar dari mulut
 pupil anisokor, Babinski +, kadang-
kadang tersedak dan batuk
DS:- Penuruan reflek batuk dan ketidakefektifan pola
Do: menelan napas
 TTV: TD 190/140 mmHg, N
120x/menit, RR 28x/menit cepat dan
dangkal, spo2 80%


DS: Imobilitas fisik Divisit perawatan diri

DO:
 Klien mengalami penurunan
kesadaran
 Klien tidak bisa melakukan personal
hygiene sendiri karena mengalami
kelemahan anggota gerak
Seluruh aktivitas klien di bantu
perawat dan keluarga

Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d suplai darah ke jaringan serebral tidak adekuat
2. Gangguan imobilitas fisik b/d kerusakan neuro muskuler
3. Ketidakefektifan pola nafas b/d penuruan reflek batuk dan menelan
4. Divisit perawatan diri b/d imobilitas fisik
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi

1 Gangguan perfusi jaringan serebral Setelah dilakukan 1. Kaji tingkat kesadaran
b/d suplai darah ke jaringan
serebral tidak adekuat tindakan keperawatan pasien
diharapkan maslah 2. Monitor TTV psien
. teratasi dengan KH : 3. Posisikan klien supinasi
- TTV dalam 4. Monitor adanya tanda-
batas normal tanda peningkatan tekanan
- Tingkat intracranial
kesadaran 5. Berikan obat sesuai dengan
membaik advis dokter
- Tidak ada
tanda-tanda
PTIK
2. Gangguan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan 1. Monitor TTV
kerusakan neuro muskuler
tindakan keperawatan 2. Kaji kemampuan pasien
diharapkan masalah dalam mobilisasi
teratasi dengan KH : 3. Kaji kekuatan otot pasien
- Nilai kekuatan 4. Latih rentang gerak rom
otot 5. Ubah posisi klien
meningkat
- Dapat
menggerakan
ekstremitas
 tangan kanan
dan kaki kanan
3. Ketidakefektifan pola nafas b/d Setelah dilakukan 1. Observasi pola dan
penurunan reflek batuk dan frekuensi nafas
tindakan keperawatan
menelan Rasional: mengetahui
kdiharapkan masalah ada tidak nya
ketidakefektifan pola
teratasi dengan KH :
nafas.
- Klien tidak 2. Auskultasi suara nafas
Rasional: Mengetahui
sesak nafas
adanya kelainan suara
- Tidak terdapat nafas
3. Ubah posisi tiap 2 jam
suara nafas
sekali
tambahan Rasional: Perubahan
posisi dapat
- RR dalam
melancarkan saluran
rentang nafas.
4. Berikan penjelasan
normal (16-20
kepada klien dan
x/ menit) keluarga sebab
ketidakefektifan pola
nafas.
Raional: Klien dan
keluarga berpartisipasi
dalam mencegah
ketidakefektifan pola
nafas
5. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
oksigen
Rasional:
Mempertahankan
kepatenan pola nafas.
4. Divisit perawatan diri b/d Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan klien
imobilitas fisik dalam perawatan diri
tindakan keperawatan
2. Bantu klien dalam
kdiharapkan masalah personal hyegiene
3. Rapihkan tempat tidur
teratasi dengan KH :
klien jika kotor/
- Klien bersih rapi berantakan
4. Libatkan keluarga
dan tidak bau
dalam melakukan
- Dapat melakukan perawatan diri p0asien
personal hyegiene
sendiri
No. Waktu Diagnosa Keperawatan Implementasi

1. 19 november 2020 Gangguan perfusi jaringan 1. Mengkaji tingkat kesadaran

serebral b/d suplai darah ke
90.40 jaringan serebral tidak adekuat pasien
2. Memonitor TTV psien
3. Memposisikan klien supinasi
4. Memonitor adanya tanda-tanda
peningkatan tekanan
intracranial
5. Memberikan obat sesuai
dengan advis dokter
2. 19 november 2020 Gangguan imobilitas fisik b/d 1. Memonitor TTV
kerusakan neuro muskuler
10.30 2. Mengkaji kemampuan
pasien dalam mobilisasi
3. Mengkaji kekuatan otot
pasien
4. Melatih rentang gerak rom
5. Mengubah posisi klien
3. 19 november 2020 Ketidakefektifan pola nafas b/d 1. Mengobservasi pola dan
penuruan reflek batuk dan frekuensi nafas
11.10 menelan Rasional: mengetahui ada
tidak nya ketidakefektifan
pola nafas.
2. Mengauskultasi suara nafas
Rasional: Mengetahui
adanya kelainan suara nafas
3. Mengubah posisi tiap 2 jam
sekali
Rasional: Perubahan posisi
dapat melancarkan saluran
nafas.
4. Memberikan penjelasan
kepada klien dan keluarga
sebab ketidakefektifan pola
nafas.
 Raional: Klien dan keluarga
berpartisipasi dalam
mencegah ketidakefektifan
pola nafas
5. Berkolaborasi dalam
pemberian terapi oksigen
Rasional: Mempertahankan
kepatenan pola nafas.

4. 19 november 2020 Divisit perawatan diri b/d 1. Mengkaji kemampuan klien

imobilitas fisik dalam perawatan diri
2. Membantu klien dalam
personal hyegiene
3. Merapihkan tempat tidur
klien jika kotor/ berantakan
4. ibatkan keluarga dalam
melakukan perawatan diri
p0asien

Evaluasi
No. Diagnosa Keperawatan Evaluasi
1. Gangguan perfusi jaringan serebral S : -
b/d suplai darah ke jaringan serebral
tidak adekuat O:
 pasien masih tidak sadarkan diri
 TTV: TD 190/140 mmHg, N 120x/menit, RR
28x/ menit cepat dan dangkal
 GCS: E 1, M 2, V 2.

A : masalah belum teratasi

2. Gangguan imobilitas fisik
kerusakan neuro muskuler
P : intervensi dilanjutkan
b/d S :
O:
 klien mengalami kelemahan pada ekstremitas
kanan,
 Mulut mencong kekanan dengan saliva keluar
dari mulut
 pupil anisokor, Babinski +, kadang-kadang
tersedak dan batuk

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di lanmjutkan
3. Ketidakefektifan pola nafas b/d S : -
penuruan reflek batuk dan menelan
O:
 TTV: TD 190/140 mmHg, N 99x/menit, RR 22
x/menit, spo2 80%
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan

4. Divisit perawatan diri b/d imobilitas S :

fisik
O:
 Klien mengalami penurunan kesadaran
 Klien tidak bisa melakukan personal hygiene
sendiri karena mengalami kelemahan anggota
gerak Seluruh aktivitas klien di bantu perawat
dan keluarga
A : masalah belum teratasi

P :intervensi dilanjutkan