LAPORAN KASUS

TUBERKULOSIS PARU + PNEUMOTHORAX

Disusun oleh:
Ahmad Nurhadi Hidayat
1102016011

Pembimbing:
dr. Ahmad Widiatmoko, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 30 AGUSTUS – 9 OKTOBER 2021
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSTAS YARSI
RSUD KABUPATEN BEKASI
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

Disusun oleh:
Ahmad Nurhadi Hidayat
1102016011

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti Kepaniteraan Klinik

di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Kabupaten Bekasi

Telah dibimbing dan disahkan pada

Bekasi,
Pembimbing

dr. Ahmad Widiatmoko, Sp.P

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL …………………………………………………………………………. i

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................iii
BAB I. LAPORAN KASUS......................................................................................................1
I. IDENTITAS PASIEN.......................................................................................................1
II. ANAMNESIS....................................................................................................................1
III. STATUS GENERALIS....................................................................................................2
IV. PEMERIKSAAN FISIK...................................................................................................2
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG....................................................................................3
VI. RESUME............................................................................................................................6
VII. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING...............................................................6
IX. RENCANA PEMERIKSAAN.........................................................................................6
X. RENCANA PENATALAKSANAAN............................................................................6
XI. PROGNOSIS.....................................................................................................................7
XII. EDUKASI..........................................................................................................................7
BAB II. ANALISIS KASUS...................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................22

iii
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Pekerja Swasta
Agama : Islam
Alamat : Tambun, Bekasi
Tanggal dan Jam Masuk RS : 26 September 2021
Tanggal Pemeriksaan : 28 September 2021
No. Rekam Medis : 1710xx

II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 28 September 2021 pukul
08.00 di Ruang Rawat Gardenia RSUD Kabupaten Bekasi.

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan sesak nafas yang
berat sejak 2 hari SMRS. Disertai dengan keluhan nyeri pada dada sebelah kanan
seperti ditusuk. Pasien juga mengetakan sering muncul batuk, demam dan keringat
malam hari sejak 1.5 tahun yang lalu. Demam dirasakan hilang timbul dan lebih
sering timbul pada malam hari. Saat tidur malam pasien sering berkeringat. Selain
itu, pasien merasa lemas dan mengaku nafsu makannya menurun. Pasien juga
merasa dirinya mengalami penurunan BB.

Riwayat Penyakit Dahulu

2 tahun yang lalu pasien pernah terdiagnosis TB dan sempat menjalani pengobatan
OAT selama -+ 6 bulan, lalu putus obat. 3 minggu kemudian keluhan demam dan
batuk kembali muncul tanpa disertai sesak nafas. Keluhan sesak nafas pertama
kali muncul sejak 3 bulan SMRS yang dirasa semakin memberat setiap hari nya.

1
 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa, diabetes mellitus, hipertensi, penyakit jantung, penyakit
ginjal, hepatitis, tuberkulosis, serta keganasan disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien sempat memiliki riwayat kebiasaan merokok.

Riwayat Alergi
Riwayat alergi disangkal.

III. STATUS GENERALIS

1. Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
2. Kesadran : Compos mentis (E4M6V5 = GCS 15)
3. Tekanan Darah : 100/65 mmHg
4. Nadi :
- Frekuensi : 88x/menit
- Irama denyut nadi : Reguler
- Isi nadi : Cukup
- Kualitas nadi : Kuat
5. Suhu : 36,6 C
6. Pernapasan : 22 x/menit
7. Gizi : Normal
a. BB :45 kg
b. TB : 165
c. IMT : 16,6 kg/m2 (Underweight)

2
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 Kulit : Warna sawo matang, turgor baik, jaringan parut (-)
 Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam
 Leher : Trakea di medial, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-),
JVP: 5 + 2 cm H2O
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat, isokor, 3 mm
 Telinga : Normotia, terpasang alat bantu dengar +/+
 Hidung : Tidak ada kelainan, deviasi septum (-), sekret -/-
 Mulut : Mukosa lembab, deviasi (-), atrofi (-), lidah kotor (-), tonsil T1-T1,
faring
tidak hiperemis
 THORAX
Paru-Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada asimetris, dada kanan tertinggal
Palpasi : Fremitus vokal dan fremitus taktil paru dextra menurun
Perkusi : Hipersonor pada lapang paru dextra
Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+), rhonki basah kasar (+) pada lapang atas
paru dextra dan sinistra.
Jantung
Inspeksi : Iktus cordis terlihat di ICS 5 linea midclavicularis sinistra
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 linea midclavikularis sinistra
Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS V linea sternalis dextra
Batas jantung kiri pada ICS V linea midclavicularis sinistra
Batas pinggang jantung pada ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, simetris, massa (-), pelebaran vena (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), pembesaran hepar dan lien (-)
Perkusi : Timpani pada keempat kuadran abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
 Ekstremitas
Ekstremitas atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2 detik

3
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (26 September 2021)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,6 g/dL 13,0 – 18,0
Hematokrit 42 % 40,0 – 54,0
Eritrosit 6.75 H 10^6 /µL 4,60 – 6,20
MCV 62 L fL 80 – 96
MCH 20 L Pg/mL 28 – 33
MCHC 33 g/dL 33 – 36
Trombosit 561 H 10^3 /µL 150 – 450
Leukosit 18.8 H 10^3/µL 5,0 – 10,0
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0,0 – 1,0
Eosinofil 1 % 1,0 – 6,0
Neutrofil 86 H % 50 – 70
Limfosit 6L % 20 – 40
NLR 17.20 H <= 5,80
Monosit 8 % 2–9
Laju Endap Darah 5 Mm/jam < 10
(LED)
KIMIA KLINIK
SGOT (AST) 16 U/L < 38
SGPT (ALT) 19 U/L < 41
Ureum 11 Mg/dL 13 – 43
Kreatinin 1,0 Mg/dL 0,67 – 1,17
eGFR 102.7 mL/min/1,73 m2 > 60 mL/min/1,73 m2
Glukosa sewaktu 102 Mg/dL 80 – 170
ELEKTROLIT
Natrium 146 Mmol/L 136 – 146
Kalium 3.8 Mmol/L 3,5 – 5,0
Klorida (Cl) 103 Mmol/L 98 – 106

2. Imunologi
o 26 September 2021
SARS-CoV-2 metode PCR Coyote, Gen deteksi ORF1ab dan Gen N

4
 Hasil : (-) Negatif

3. Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks (26 September 2021)

● Cor: Besar dan bentuk dalam batas normal

● Trachea ditengah
● Pulmo: tampak infiltrate dan fibrosis pada lapang atas dan tengah kedua paru,
serta bawah paru kanan.
● Tampak gambaran lusen avascular pada hemithorax atas sampai bawah kanan
dengan pleural line (+)
● Diafragma, sinus dan tulang baik
Kesimpulan:
 TB paru dengan pneumothorax dextra.

5
 VI. RESUME
Tn. R usia 27 tahun datang ke IGD RSUD Kab. Bekasi dengan keluhan sesak
nafas dan nyeri dada sejak 2 hari SMRS, keluhan disertai demam, keringat malam hari
dan nafsu makan menurun sejak 1,5 tahun SMRS. 2 tahun yang lalu pasien pernah
terdiagnosis TB dan sempat menjalani pengobatan OAT selama -+ 6 bulan, lalu putus
obat. 3 minggu kemudian keluhan demam dan batuk muncul tanpa disertai sesak nafas.
Keluhan sesak pertama kali muncul 3 sejak bulan SMRS.
Pada PF didapatkan adanya inspeksi : pergerakan dinding dada asimetris,
dada kanan tertinggal. Palpasi : fremitus vokal dan fremitus taktil paru dextra
menurun. Perkus : Hipersonor pada lapang paru dextra. Auskultasi : suara nafas
vesikuler (+), rhonki basah kasar (+) pada lapang atas paru dextra dan sinistra.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan eritrosit
(6.75), trombosit (561), leukosit (18.8), netrofil (18) dan NLR (17.20), dan adanya
penurunan MCV (62), MCH (20) dan limfosit (6).

VII. DIAGNOSIS
§ Pneumothorax spontan sekunder ec. TB paru

VIII. RENCANA PEMERIKSAAN

1. TB • Pemeriksaan sputum BTA

• Pemeriksaan biakan bakteri
• Tes cepat molekular (Gene Xpert)

IX. RENCANA PENATALAKSANAAN

A. Non-Medikamentosa
 Bedrest
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc/8 jam
 Oksigen NRM 5 lpm
 WSD

B. Medikamentosa
 Paracetamol 3 x 1 P.O

6
  Ambroxol 3 x 1P.O
 Ranitidine 3 x 1 P.O
 Combivent dan Pulmicort / 8 jam
 Dexametason 2 x 1 Inj
 4 FDC 1 x 3

X. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam

XI. EDUKASI
 Menjelaskan tentang penyakit pasien serta rencana pemeriksaan dan
tatalaksana yang akan dilakukan kepada pasien dan keluarga.
 Rutin mengonsumsi obat.

7
 BAB II
ANALISIS KASUS

1. Apakah penegakkan diagnosis akhir pada pasien ini sudah benar?

a. Tuberculosis (TB)
Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit kronik menular yang disebabkan oleh bakteri
Mycobacterium tuberculosis yang merupakan salah satu Basil Tahan Asam (BTA).1
Gejala Klinik
Gejala klinik tuberkulosis dapat dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik (atau
gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik.
1. Gejala respiratorik
 Batuk ≥ 3 minggu
 Batuk darah
 Sesak napas
 Nyeri dada
2. Gejala sistemik
• Demam
• Gejala sistemik lain: malaise, keringat malam, anoreksia, berat badan menurun.

Klasifikasi TB menurut WHO tahun 2010 berdasarkan:2

1. Lokasi anatomi penyakit
 TB paru adalah kasus TB yang melibatkan parenkim paru atau trakeobronkial. TB
milier diklasifikasikan sebagai TB paru karena terdapat lesi di paru. Pasien yang
mengalami TB paru dan ekstra paru harus diklasifikasikan sebagai kasus TB paru.
 TB ekstra paru adalah kasus TB yang melibatkan organ di luar parenkim paru
seperti pleura, kelenjar getah bening, abdomen, saluran genitorurinaria, kulit,
sendi dan tulang, selaput otak. Kasus TB ekstra paru dapat ditegakkan secara
klinis atau histologis setelah diupayakan semaksimal mungkin dengan konfirmasi
bakteriologis.
2. Riwayat pengobatan sebelumnya
 Kasus baru : pasien yang belum pernah mendapat OAT sebelumnya atau riwayat
mendapatkan OAT < 1 bulan (< dari 28 dosis bila memakai obat program).

14
  Kasus dengan riwayat pengobatan : pasien yang pernah mendapatkan OAT 1
bulan atau lebih (>28 dosis bila memakai obat program). Kasus ini
diklasifikasikan lebih lanjut berdasarkan hasil pengobatan terakhir sebagai berikut
:
 Kasus kambuh : pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan
dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap pada akhir pengobatan dan saat ini
ditegakkan diagnosis TB episode kembali (karena reaktivasi atau episode baru
yang disebabkan reinfeksi).
 Kasus pengobatan setelah gagal : pasien yang sebelumnya pernah mendapatkan
OAT dan dinyatakan gagal pada akhir pengobatan.
 Kasus setelah loss to follow up : pasien yang pernah menelan OAT 1 bulan atau
lebih dan tidak meneruskannya selama lebih dari 2 bulan berturut-turut dan
dinyatakan loss to follow up sebagai hasil pengobatan.
 Kasus lain-lain : pasien sebelumnya pernah mendapatkan OAT dan hasil akhir
pengobatannya tidak diketahui atau tidak didokumentasikan.
 Kasus dengan riwayat pengobatan tidak diketahui : pasien yang tidak diketahui
riwayat pengobatan sebelumnya sehingga tidak dapat dimasukkan dalam salah
satu kategori di atas.
Penting diidentifikasi adanya riwayat pengobatan sebelumnya karena terdapat
risiko resistensi obat. Sebelum dimulai pengobatan sebaiknya dilakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan obat menggunakan tercepat yang telah disetujui WHO (TCM
TB MTB/Rif atau LPA (Hain test dan genoscholar) untuk semua pasien dengan
riwayat pemakaian OAT.
3. Hasil bakteriologik dan uji resistensi obat anti TB
o Apusan dahak (sputum) BTA positif
Pada laboratorium dengan jaminan mutu eksternal, sedikitnya BTA positif pada 1
spesimen, sedangkan yang tanpa mutu jaminan eksternal sedikitnya BTA positif
pada 2 spesimen.
o Apusan dahak negatif :
 Hasil pemeriksaan apusan dahak BTA negative, tetap biakannya positif untuk
M. tuberculosis
 Memenuhi kriteria secara klinik perlu diobati dengan anti TB lengkap dan :

15
 o Temuan radiologis sesuai dengan TB paru aktif dan
o Terdapat bukti kuat berdasarkan laboratorium atau
o Bila HIV negative, tidak respons dengan antibiotik spektrum luas (diluar
quinolone)
2. Hasil pemeriksaan uji kepekaan obat
 Monoresisten: resistensi terhadap salah satu jenis OAT lini pertama.
 Poliresisten: resistensi terhadap lebih dari satu jenis OAT lini pertama selain
isoniazid (H) dan rifampisin (R) secara bersamaan.
 Multidrug resistant (TB MDR) : minimal resistan terhadap isoniazid (H) dan
rifampisin (R) secara bersamaan.
 Extensive drug resistant (TB XDR) : TB-MDR yang juga resistan terhadap salah
satu OAT golongan fluorokuinolon dan salah satu dari OAT lini kedua jenis
suntikan (kanamisin, kapreomisin, dan amikasin).
 Rifampicin resistant (TB RR) : terbukti resistan terhadap Rifampisin baik
menggunakan metode genotip (tes cepat) atau metode fenotip (konvensional),
dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi. Termasuk dalam
kelompok TB RR adalah semua bentuk TB MR, TB PR, TB MDR dan TB XDR
yang terbukti resistan terhadap rifampisin.

Diagnosis1

16
 Gambar 1. Alur Diagnosis TB di Indonesia.
Keterangan alur:
1. Prinsip penegakan diagnosis TB:

17
 • Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan
pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah
pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.
• Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan pemantauan
kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
• Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan
pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah
pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.
• Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan pemantauan
kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga
dapat menyebabkan terjadi over diagnosis ataupun under diagnosis.
• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis.
• Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga
dapat menyebabkan terjadi overdiagnosis ataupun underdiagnosis.

Kasus
Pada pasien ini ditemukan:
 Gejala sistemik TB  demam, malaise, penurunan nafsu makan, sakit kepala,
menggigil, keringat malam, penurunan BB.
 Gambaran foto toraks sugestif TB  tampak infiltrate dan fibrosiss pada
kedua paru.

b. Pneumothorax spontan sekunder

Pneumotoraks didefinisikan sebagai kumpulan udara didalam rongga pleura.
Akumulasi udara dapat menekan paru-paru dan menyebabkan kolaps. Udara dapat
memasuki rongga pleura melalui dua mekanisme: (1) trauma dan (2) ruptur pleura
visceral.3
Ada dua jenis pneumotoraks: traumatis dan atraumatik. Dua subtipe pneumotoraks
atraumatic: (1) Pneumotoraks spontan primer (PSP) dan (2) Pneumotoraks spontan
sekunder (PSS). Diagnosis dapat ditegakkan dari pemeriksaan radiologis (foto thorak).
Gambaran radiologis:4

18
 • Adanya gambaran lusen avaskular (Clear Space)
• Adanya Pleural Line
Kasus
Pada pasien ini ditemukan :
Gejala nyeri dada seperti ditusuk pada bagian paru yang terkena dan sesak
Gambaran foto toraks pneumothorax  tampak gambaran lusen avascular pada
hemithorax dextra serta gambaran pleural line.

2. Apakah penyebab keluhan pada pasien ini?

• Demam  Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian
dapat timbul kembali. Keadaan ini sangat dipengaruhi oleh daya tahan tubuh
pasien dan berat ringannya infeksi kuman TB yang masuk.
• Malaise  akibat respons imun tubuh terhadap infeksi M. tuberculosis.

19
 Gambar 1. Patogenesis terjadinya TB9
*Catatan:
1. Penyebaran hematogen umumnya terjadi secara sporadik (occult hematogenic
spread). Kuman TB kemudian membuat fokus koloni di berbagai organ dengan
vaskularisasi yang baik. Fokus ini berpotensi mengalami reaktivasi dikemudian hari.
2. Kompleks primer terdiri dari; (1) fokus primer, (2) limfangitis, (3) limfadenitis
regional.
3. TB primer adalah kompleks primer dan komplikasi-komplikasinya.
4. TB pasca primer terjadi dengan mekanisme reaktivasi fokus lama TB (endogen) atau
reinfeksi (infeki sekunder) oleh kuman TB dari luar (eksogen), yang disebut sebagai
TB tipe dewasa (adult type TB)

20
3. Apakah penatalaksanaan pada pasien ini sudah adekuat?
Ya, penatalaksanaan pada pasien (Tn. T) sudah adekuat. Pasien mendapatkan
terapi antara lain:
A. Non-Medikamentosa
1. Oksigen melalui nasal canule 5 lpm  high flow nasal oxygen untuk
pengembangan paru (mengatasi pneumothorax).
2. Induksi sputum  upaya mengeluarkan sputum agar kemudian dapat
dilakukan pemeriksaan BTA.
B. Medikamentosa
 Paracetamol 3 x 1 P.O  Antipiretik
 Ambroxol 3 x 1P.O  Untuk batuk
 Combivent dan Pulmicort / 8 jam Bronkodilator
 Dexametason 2 x 1 Inj  mengurangin inflamasi
 4 FDC 1 x 3 P.O  Pengobatan TB
 WSD  Mengeluarkan Udara di paru

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. KEMENKES RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis.

Jakarta: Kementerian Kesehatan RI. 2019.
2. Amin Z & Bahar A. Tuberkulosis Paru dalam Sudoyo, Aru W, et.al. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid 1. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam
FKUI. 2014 Jul: 863-881.
3. McKnight CL, Burns B. Pneumothorax. [Updated 2020 Nov 16]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441885/

22