CASE REPORT

BURN INJURY
Hazel Faras Alhafiz
Reina Syafira Gisrianti
Danissa Mega Triyani

Preseptor : Irra Rubianti Widada, dr., Sp.BP-RE(K)

IDENTITAS
Ny. Siti Romlah, P, 46 th (25/09/1974)
0001890317/ BPJS
MRS 25/12/20 pk. 11.30
Kejadian 25/12/20 pk. 08.30
ANAMNESIS

KU: Luka bakar pada tangan kiri, bokong dan kaki

RPS:
3 jam SMRS saat pasien sedang memasak di rumahnya di daerah Cibiru,
tiba-tiba wajan yang berisi minyak panas jatuh mengenai kaki pasien.
Pertolongan pertama tidak dialiri air, baju pasien dilepas, dan luka dioles
mentega. Sejak kejadian minum air +/- 1200 cc dan belum BAK. Pasien
langsung dibawa ke RS Al Islam Bandung, di sana luka dibersihkan
dengan cairan infus, diberi salep, dan diverband. Karena ruangan rawat di
sana penuh, pasien dirujuk ke RSHS.
RPD: DM -, HT -, alergi –
RPK: DM -, HT -, alergi -
PRIMARY SURVEY
A: clear, luka bakar wajah -, alis mata terbakar -, bulu mata dan bulu hidung terbakar -, serak -, batuk sputum jelaga -
B: Spontan, RR 20 x/mnt, satO2 99%, eskar melingkar dada -, B&G simetris, VBS ka=ki
C: N 88 x/menit, TD 110/70 mmHg, eskar melingkar ekstremitas -
D: GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+
BB 57 kg, TB 145 cm, BSA 1.48
Status Generalis

Kepala: KA -/- SI -/-, sesuai status lokalis

Thoraks: B/G simetris, jejas -, VBS ki=ka,

Pulmo : rh-/- wh-/-

Jantung : BJ I/II N, gallop -, murmur –

Abdomen : datar, lembut, BU+ N, nyeri tekan –

Ekstremitas: sesuai status lokalis
 STATUS LOKALIS LUKA BAKAR
Regio Superficial Mid Dermal Deep Dermal Full Thick Total
ness

Fasialis et colli - - - - -

Trunkus anterior - - - - -

Trunkusposterior 0.5 1.5 - - 2

Ekstremitassuperior dextra - - - - -

Ekstremitassuperior sinistra <0.5 - - - <0.5

Genitalia - - - - -
Ekstremitasinferior dextra 0.5 1 2 3 6.5

Ekstremitasinferior sinistra 0.5 3 2 6 11.5

Total 2 5.5 4 9 20.5

POST WT
 Darah Lengkap, Fungsi Ginjal, Fungsi Hepar, Elektrolit
No. Parameter Normal 25/12/20
PENUNJANG : 1 Hemoglobin 13-16 14.5
LAB 2 Hematokrit 37-49 43.5
3 Leukosit 4,400-11,300 17.630
4 Trombosit 150,000-450,000 330.000
5 Ureum 15-39 23.2
6 Kreatinin 0.6-1.5 0.67
7 GDS < 140 85
8 SGOT/SGPT 15-37/16-63 22/13
9 PT/APTT 9.1-13.1/ 14.2-34.2 10.7/25.2
10 INR 0.8-1.2 0.96
11 Albumin 3.4-5.0 3.64
12 Natrium 135-145 129
13 Kalium 3.5-5.1 4.1
14 Laktat <2 3.1
15 Rapid test Non reaktif Non reaktif

Leukositosis, hiponatremia
 Analisis Gas Darah

No. Parameter Normal 25/12/20

1 pH 7.35-7.45 7.367

2 PCO2/PO2 35-45/ 80-108 26.1/185.1

3 HCO3/BE 22-26/ -2 — +3 15.1/-7.9

4 tCO2 23.05-27.35 15.9

5 Sat O2 95-98 99.7

Asidosis metabolik terkompensasi

Rontgen thorax
Diagnosis

Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik

•Superficial dermal - full thickness burn injury luas 20.5% TBSA a.r
ekstremitassuperior sinistra et trunkus posterior et ekstremitas
inferior bilateral H1P1
•Keloid a.r. trunkus posterior
•Hiponatremia
Tatalaksana

Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik

•O2 NRM 15 lpm
•Observasi tanda vital, UO
•Wound toilette dengan NaCl 0.9% dan chlorhexidine, rawat luka dengan burnazin, tulle, kassa, hipafix dan elastic verband
•Resusitasi cairan RL 3x57x20.5 = 3505 cc/24 jam. 5 jam pertama: 1752 - 1200 = 552 cc habis dalam 5 jam ~ 110 cc/jam. 16 jam
kedua: 1752 cc habis dalam 16 jam ~ 109 cc/jam
•Maintenance cairan = (1500 x 1.48) + ((25 + 20.5) x 1.48 x 24 ÷ 2) = 2220 + 808 = 3028 cc/24 jam --> oral target 2000 cc, IVFD
1028 cc/24jam ~ NaCl 0.9% 42.8 cc/jam, titrasi sesuai UO target 28.5-57 cc/jam
•Kebutuhan kalori: (25x57) + (40x20.5) = 1425 + 820 = 2245 kkal/hari, protein 57-114 gr/hari
•Ceftriaxone 2x1gr IV
•Ketorolac 3x30mg IV
•Omeprazole 2x40mg IV
•Vitamin C 4x250 mg PO
•Zinc 2x20 mg PO
•Kapsul garam 3x1 cap PO
•ATS/TT IM
•Rontgen thorax AP
•Cek lab lengkap, laktat
•Pro rawat ULB
BASIC SCIENCE :
BURN INJURY
ANATOMI & HISTOLOGI KULIT

Kulit merupakan organ terbesar ke-2 di tubuh manusia

yang menyusun kurang lebih 16% berat badan manusia.

Kulit tersusun atas Lapisan, Sel, dan appendages

Lapisan kulit:
● Epidermis
● Dermis
● Hipodermis
 Epidermis

Merupakan lapisan epitel yang berasal dari ectodermal, tidak

mengandung pembuluh darah maupun pembuluh limfe. Nutrisi yang
didapat berasal dari pembuluh kapiler pada lapisan dermis yang
berdifusi melalui interstitial fluid dan membran basal.
Epidermis tersusun atas lapisan yang memiliki sel-sel tertentu.
Lapisan Epidermis (dari dalam keluar) :
1. Stratum Basale (sel-sel aktif membelah)
2. Stratum Spinosum (lapisan paling tebal)
3. Stratum Granulosum (komponen pertahan epidermis, sel2
keratinosit mulai terbentuk)
4. Stratum Lucidum (hanya ditemukan di kulit tebal, tidak berinti
dan tidak berorganel)
5. Stratum Korneum (lapisan paling luar, pipih dan tidak berinti.
Sitoplasmanya digantikan oleh keratin)
● Sel sel epidermis
1. Keratinosit ( siklusnya 1bulan dari basal layer-> korneum
hingga desquamasi)
2. Melanosit (sel penghasil pigmen kulit ada pada st. basale
dan folikel rambut)
3. Sel langerhans (sel dendritik, reaksi imunologis pada st.
spinosum)
4. Sel merkel (paling sedikit, distratum basal kulit tebal. Untuk
mekanoreseptor -> u/ senssasi sentuhan halus)
 Dermis

· Merupakan lapisan yg terdiri dari Connective Tissue

· Memiliki 2 sublapisan Thin papillary layer dan Reticular
layer
· Thin papillary layer
Merupakan lapisan yang paling dekat dengan basal layer
epidermis. Permukaannya terdiri dari tonjolan-tonjolan
(proyeksi). Memiliki dermal papillae dan tersusun dari
jaringan ikat longgar. Pada jaringan ikat umumnya
mengandung komponen collagen type I dan Type III. Di
lapisan ini juga terdapat fibroblast, mast cell, dendritic cell,
dan leukocyte.
· Reticular Layer
Lebih tebal daripada lapisan papillary layer. Tersusun
dari dense irregular connective tissue yang
mengandung komponen collagen type I.
Hipodermis

Subcutaneous tissue Merupakan lapisan terdalam dari

kulit yang tersusun jaringan ikat longgar. Umumnya
mengandung adiposit.
Terdiri dari jaringan adiposa dan hormone leptin untuk
mengatur kadar lemak dalam tubuh.
SKIN APPENDAGES

· Sebaceous glands (terdapat hampir seluruh tubuh, kecuali lapisan

kulit tebal -> mensekresikan sebum/holocrine-> sekresinya ke atas
folikel rambut)
· Sweat Glands (Eccrine {diseluruh permukaan kulit, plg banyak di
telapak kaki, tangan,dahi, axilla, lebih banyak air, munculdr awal
lahir} & Apocrine {water, protein,lipid. Puberty. Mostly in axila,
perineal, areola mamae, pubis, sal. Telinga luar})
· Nail
· Hair
Fisiologi kulit

· Protective
- Physical barrier -> stress mekanik dan fisik
- Chemical barrier stress kimiawi
- Immune barrier dr pathogen dan za tasing -> APC
- Radiation barrier pigmentation dr UV
· Sensoric
· Thermoregulator (fat,hair -> insulator panas) (keringat, microvascular -> heat loss)
· Metabolic (sintesis vitD -> metabolisme kalsium)
· Containment mengatur keluar/masuknya cairan tubuh
· Estetik
DEFINISI BURN INJURY

Merupakan cedera pada kulit dan jaringan sekitarnya yang diakibatkan oleh suhu, bahan kimia,
listrik, atau radiasi.
ETIOLOGI
THERMAL BURNS

1. Scald burns: luka bakar akibat air mendidih, paling sering terjadi, bisa
sembuh secara spontan.
Air mendidih terkena kulit → dapat menyebabkan luka bakar derajat IIa
hingga IIb
2. Grease burns: luka bakar akibat minyak, lebih dalam meliputi dermis,
membutuhkan intervensi surgical
3. Flame burns: paling sering terjadi di rumah -> bisa karena kebakaran
rumah, api unggun, daun/sampah yang di/terbakar. dapat menyebabkan
luka bakar derajat IIb hingga III, serta trauma inhalasi
4. Flash burns: sering terjadi di wajah dan ekstrimitas -> bisa karena
ledakan gas/ bensin
5. Contact burns: akibat kontak dengan kompor, besi panas, dll.,
biasanya dalam tetapi tidak luas. luka bakar derajat IIb hingga III
 Nonthermal burns

1. Electric burns → petir, tersetrum, dll

- Untuk melewati kulit manusia, arus listrik harus
melewati resistensi dan masuk melalui cuts/burns atau
induksi skin breakdown (>500V)
- Mekanisme: arus listrik menyambar pada kulit
membuat jalur, dan meninggalkan jejas seketika
- Resistensi terhadap konduksi listrik: tulang > kulit >
lemak > saraf > otot > darah/body fluid
Nonthermal burns
2. Chemical burns
- Karena asam kuat, basa kuat Paling umum: CO, ammonia,
Cl, HCl, H2SO4
- Kerusakan jaringan bergantung:
- Konsentrasi agen
- Penetrasi ke jaringan
- Kuantitas
- Durasi kontak
- MoA agen
- Acid: H+ berikatan dengan protein -> koagulasi
- Alkali: luka lebih serius dan dalam (OH + lemak =
saponifikasi = liquefactive necrosis = penetrasi bahan
kimiawi lebih lanjut)
- Mekanisme: terutama bahan kimia bersifat korosif yang
kontak dengan kulit, dapat menyebabkan luka dalam karena
bahan korosif tersebut menempel di kulit dan menyebabkan
nekrosis koagulatif.
Patofisiologi - LOKAL

- Thermal insult -> perubahan akut pada komposisi; membunuh sel; dan denaturasi protein
- Kedalaman luka bakar dipengaruhi:
o Intensitas panas
o Durasi kontak
- Pada area thermal injury, protein matriks dan sel rusak -> sitokin keluar (IL-1, IL-8, TNF-alfa) -> reaksi
sekunder -> apoptosis sel lokal, hilangnya integritas endotel vaskuler, degranulasi WBC, aktivasi
komplemen -> perfusi turun -> luka bakar menjadi lebih dalam dan luas
- Pembentukan edema (krn vasodilatasi 1 – 3 jam postburn
- No reflow phenomenon (perfusi ke jaringan menurun, terjadi ischemi sampai nekrosis, 12-14 jam postburn
3 zona luka bakar

· Zona koagulasi : Titik kerusakan maksimum terjadinya kerusakan jaringan irreversible akibat koagulasi
protein
· Zona Stasis :Area hipoperfusi yang masih bisa di selamatkan. Merupakan target utama resusitasi untuk
meningkatkan perfusi ke daerah ini dan mencegah kerusakan yang baru yang irreversible. Jika Hipotensi,
infeksi, dan edema → kematian sel → kerusakan ireversibel.
· Zona hiperemis : Pada area ini perfusi jaringan meningkat sehingga lebih mudah sembuh, kecuali dihambat
oleh adanya sepsis berat atau hipoperfusi berkepanjangan
Patofisiologi - sistemik

Pelepasan sitokin dan mediator inflamaasi → efek

sistemik (umumnya muncul saat luka bakar mengenai
>10% TBSA)
Cardiovascular changes
a. ↑ permeabilitas kapiler → intravascular protein
ke interstisial
b. ↑ TNF → ↓ Myocardial contractility
Systemic hypotension, hipoperfusi organ
Respiratory changes
Inflammatory mediators → bronchoconstriction
Metabolic changes -> BMR ↑ 3x lipat
Immunological changes - bifasik
Non-specific down regulation of the immune
response
Evaporative water loss ↑
Rule of Nine

Estimasi luas permukaan tubuh. Telapak: 1% Burns greater than 15% in an adult, greater than 10%
in a child, or any burn occurring in the very young or
elderly are serious.
Derajat Luka Bakar
Penilaian dan Tatalaksana Emergensi
Burn center referral:
- Partial thickness burn >10%
- Third degree burn
- Burn that involves face/ Primary Secondary
Triage
hands/ feet/ genitalia/ Survey survey
perineum or major joint
- Chemical burns
- Elictrical burn
- Inhalation injury
Tatalaksana Gawat Darurat
PRIMARY SURVEY
● Identify immediate life-threatening conditions
● Airway & C spine control: Trauma Inhalasi
● Breathing and ventilation: lihat frekuensi napas dan ekspansi dada (circumferential burn)
● Circulation & Hemmorhage control: burn shock

SECONDARY SURVEY
● A thorough head-to-toe evaluation
● Anamnesis riwayat trauma, mekanisme,
● Adanya trauma penyerta lain
● Evaluasi luka
● Resusitasi cairan
● Monitoring lain : dekompresi lambung, laboratorium, pain control, tetanus profilaktif
Resusitasi Cairan
Urgensi
● Inflammatory mediator bisa CO ↓, Vascular Permeability ↑, dan Perubahan Cell Membrane Potential
yang menyebabkan turunnya perfusi ke jaringan
Tujuan
● Menjaga perfusi jaringan agar adequate
● Mencegah burn shock

<20 % TBSA
● Konsumsi cairan pengganti secara oral sebanyak mungkin

>20% TBSA
● Resusitasi cairan 24 jam pertama dengan crystalloid
● 24 jam setelah dengan colloid
Resusitasi Cairan (24 Jam pertama)
Parkland Formula
● Crystalloid (Ringer Lactate) 🡪 karena relatif hipotonis, mengandung sodium,
potassium, calcium chloride, dan lactate
● 4 ml x KgBB x %TBSA

KEJAR PERFUSI JARINGAN

● 8 jam pertama = setengah total dosis
● 16 jam berikut = setengah total dosis sisa
Resusitasi Cairan (24 Jam pertama)

Prinsip
Parkland Formula hanya guideline, parameter perfusi jaringan adalah urine output

Urine Output
0.5-1 ml/KgBB/h (dewasa)
Apabila belum memenuhi tambahkan dosis
Apabila melewati kurangi dosis
Resusitasi Cairan (24 Jam setelah)
Prinsip & Tujuan
Menjaga volume intravaskuler dan mengurangi edema dengan meningkatkan oncotic
pressure, Parameter tetap urine output
Cairan
Colloid / Fresh Frozen Plasma / Dextran
20-60% Total Plasma Volume
atau
0.3-0.5 ml x KgBB x %TBSA
Resusitasi Cairan (Jumlah IV Line)

<30% TBSA
● 2 Peripheral IV line pada bagian tidak terbakar
>30% TBSA
● 2 Peripheral IV line + 1 Central IV line (contoh
subclavian v.) pada bagian tidak terbakar
● Apabila harus bagian terbakar maka fiksasi
dengan jahitan
Nutrisi & Antibiotik
Nutrisi
● Pemasangan NGT pada luka bakar >20%
● Diet Tinggi Kalori Tinggi Protein

Antibitiotic
● 30 menit sebelum tindakan dan
● 24 jam setelah tindakan, oral, 5 hari
Escharotomy
Definisi
● Eschar = Jaringan kulit yang tersisa setelah full thickness burn
● Tomy = Pemotongan
● “Prosedur operasi untuk mengobati luka bakar melingkar dengan ketebalan penuh”

Tujuan
● Dekompresi = Eschar melingkar akan melakukan konstriksi sehingga mengganggu
perfusi vaskuler dan fungsi nerve ekstrimitas. Pada torso akan menghambat ventilasi
Escharotomy
Indikasi
● Luka bakar full thickness melingkar pada ekstrimitas
● Luka bakar full thickness pada dinding dada yang mengganggu ventilasi
Alat
● Scalpel / Electrocautery
Teknik
Inisisi namun tidak sampai fascia
Lokasi
Mengikuti struktur vascular/nerve penting
Fasciotomy
Apabila tidak membaik
Tetanus Profilaksis
● Apabila dalam 5 tahun terakhir mendapatkan booster 🡪 tidak
perlu profilaksis
● Dalam 10 tahun terakhir 🡪 cukup tetanus toksoid booster
● Apabila tidak diketahui statusnya diberikan serum hiperimun
(plasma darah dengan banyak antibodi)
Operasi
Indikasi Jenis
● Rekonstruksi ● Release Contracture
● Kontraktur ● Skin Graft
● Hypertrophic Scar ● Flap
● Keloid
Komplikasi

•Scar yang sukar diperbaiki

•Kontraktur
•Cacat tubuh
•Kematian
 Prognosis

Buruk apabila 90% TBSA atau 60% TBSA

pada usia >60 tahun
Terimakasih