Trigger Case

Luka Bakar
Reza Khadafy Nugroho
Muhammad Arethusa Ananta
Havez Kleib
Teguh Setiawanto
Andi Kusnawan
Elizabeth Margareth
Selvy Harianti
Rani Septikasari Fasilitator
Cahyono Yudianto dr. Rani Septrina, SpBP-RE
Ayu Vidya Putri
 Tn. R, 35 th
MRS 27/03/21 (21.00) - Kejadian 27/03/21 (13.00)
``

KU: luka bakar pada dada, perut, punggung, bokong, dan kedua lengan, dan tangan kiri

RPS:
8 jam SMRS (pk. 13.00) saat pasien bekerja memperbaiki bangunan sekolah di daerah Majalaya. Pasien
ditemukan di atas atap setelah tersetrum kabel listrik PLN dengan tangan kiri memegang kabel, kurang
dari 5 detik, kemudian terjatuh di atas atap ke arah kanan. Riwayat percikan api +, baju terbakar + dan api
padam sendiri. Pasien jatuh dengan kepala bagian belakang membentur atap dan pasien dikatakan oleh
warga pingsan sekitar 5 menit. Riwayat jatuh dari ketinggian -, muntah -, perdarahan hidung/telinga/mulut
-, sesak -, kelemahan anggota tubuh -. Pasien tidak menggunakan alat pelindung diri (helm/sarung
tangan/alas kaki), dan pertolongan pertama setelah kejadian pakaian dilepas -, disiram air mengalir -.
Kemudian pasien dibawa oleh warga ke RSUD Majalaya. Di RSUD tersebut, luka pada kepala dijahit, luka
bakar dibersihkan dan dibalut kassa, diberi infus NaCl 0.9% 1000 cc, obat (ketorolac 1 amp IV,
omeprazole 1 amp IV), dan pemeriksaan EKG. Pasien kemudian dirujuk ke RSHS untuk penatalaksanaan
lebih lanjut. Sejak kejadian pasien sudah minum air 150 cc, belum BAK.

RPD: DM -, HT, Alergi -, pasien dikenal dengan kelainan bipolar selama 6 tahun, pernah dirawat untuk
gangguan psikiatrinya. Pasien rutin kontrol namun tidak ada keluarga yang mendampingi minum obat.
RPK: DM -, HT, Alergi -
Primary Survey:
Primary Survey:
A: clear +, luka bakar wajah -, alis mata terbakar -, bulu mata dan bulu hidung terbakar -, serak -,
batuk jelaga -, pasang collar brace +
B: Spontan, RR 18x/mnt, satO2 99% on room air, eskar melingkar dada -, B&G simetris, VBS ka=ki
C: N 68 x/m, eskar melingkar ekstremitas - TD 110/70mmHg
D: GCS 15 (E4M6V5), pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, RC +/+

BB: 65 kg TB: 165 cm BSA: 1.71

Status Generalis
Kepala: KA -/-, SI -/-, a.r. capitis: luka robek + terjahit sepanjang 3 cm dengan silk 3-0, perdarahan -
Thoraks: B/G simetris, jejas -, VBS ka=ki
Pulmo : rh-/- wh-/-
Jtg : BJ I/II N, gallop -, murmur -
Abdomen : datar, lembut, BU + N, NT -,
Ekstremitas: jejas -, CRT <=2"
Status lokalis luka bakar Pre WT

Regio Superficial Mid Deep Full Total

dermal dermal dermal thickness

Facialis et colli - - - - -
Ekstremitas 1.5 0.5 - - 2
superior dextra
Ekstremitas - - 2.5 1.5 4
superior sinistra
Trunkus Anterior 0.25 0.25 0.5 4 5
Trunkus posterior 1.5 0.5 <0.25 <0.25 2
Genitalia - - - - -
Ekstremitas inferior - - - - -
dextra
Ekstremitas inferior - - - - -
sinistra
Total 3.25 1.25 3 5.5 13
Status lokalis luka bakar POST WT

Regio Superficial Mid Deep Full Total

dermal dermal dermal thickness

Facialis et colli - - - - -
Ekstremitas 1.5 0.5 - - 2
superior dextra
Ekstremitas - - 2.5 1.5 4
superior sinistra
Trunkus Anterior 0.25 0.25 0.5 4 5
Trunkus posterior 1.5 0.5 <0.25 <0.25 2
Genitalia - - - - -
Ekstremitas inferior - - - - -
dextra
Ekstremitas inferior - - - - -
sinistra
Total 3.25 1.25 3 5.5 13
Status Lokalis:
a.r ekstremitas superior dextra: superficial-mid
dermal 2%, CRT >2”
Palpasi a. Axillaris ++, a. Brachialis ++, a. Radialis
++, a. ulnaris ++
SaO2 digiti 1-5 : 99-98-99-98-99
Sensorik dalam batas normal
Motorik 5/5/5/5
ROM dalam batas normal
Pain-, pulseless -, pallor -, paresthesia -, paralysis
–

a.r ekstremitas superior sinistra: deep dermal-full

thickness 4%, CRT >2”
Palpasi a. Axillaris ++, a. Brachialis ++, a. Radialis
++, a. ulnaris ++
SaO2 digiti 1-5 : 98-97-97-97-97--> elevasi 98-97-
97-97-97
Sensorik hipoestesi wrist
Motorik 5/5/5/4
ROM terbatas karena nyeri dan bengkak
Pain-, pulseless -, pallor -, paresthesia -,
paralysis-
 Laboratorium
Darah Lengkap, Fungsi Ginjal, Fungsi Hepar, Elektrolit

No. Parameter Normal 27/03/2021 (pk. 21:40)

1 Hemoglobin 14.00-17.4 15.3

2 Hematokrit 41.5-50.4 44.4
3 Leukosit 4500-11000 23.350
4 Trombosit 150000-450000 319.000
5 PT/APTT 9.1-13.1/14.2-34.2 10.40 / 22.80
6 INR 0.8-1.2 0.94
7 Ureum/Creatinine 15.0-39/ 0.80-1.30 30.8 / 1.00
8 GDS <140 142
9 Natrium 135-145 137
10 Kalium 3.5-5.1 3.7
11 SGOT/SGPT 15-37/16-63 216 / 66
12 Albumin 3.4-5.0 3.05
13 Asam Laktat 0.7-2.5 2.0
14 Anti SARS-CoV-2 Non reaktif Non reaktif
 Laboratorium
Analisis Gas Darah dan Status Asam Basa
No. Parameter Normal 27/03/2021 (pk. 21:40)
1 pH 7.35-7.45 7.40
2 PCO2/PO2 32-42/ 80-108 27.2 / 241.7
3 HCO3/BE 22-26/ -2 — +3 17.0 / -5.6
4 tCO2 23.05-27.35 17.9
5 Sat O2 95-98 99.9
 Laboratorium
Urine Rutin Urine Rutin
No. Parameter Normal 27/03/2021 No. Parameter Normal 27/03/2021
Makroskopis Urine Mikroskopis Urine
1 Warna Urine Kuning Kuning 13 Eritrosit 0-3 1-4
2 Kejernihan Urine Jernih Jernih 14 Lekosit 0-5 1-4
Kimia Urine 15 Sel Epitel 0-1 0-1
3 Berat Jenis 1.001-1.035 1.020 Ditemukan
16 Bakteri Negatif Bakteri
4 Lekosit Esterase Negatif Negatif
Coccus
5 pH Urine 5–8 6.0
17 Kristal Negatif Negatif
6 Nitrit Urine Negatif Negatif 18 Silinder Negatif Negatif
7 Protein Urine Negatif 2+
8 Glukosa Urine Negatif Negatif
9 Keton Urine Negatif Negatif
10 Urobilinogen Negatif Negatif
11 Bilirubin Urine Negatif Negatif
12 Eritrosit Negatif 3+
Rontgen Thoraks AP
27/03/2021
 EKG
27/03/2021
 Diagnosis
Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
• Superficial dermal- full thickness burn injury 13% TBSA e.c. listrik tegangan tinggi a.r. trunkus anterior
et ekstremitas superior bilateral H0P0
• Suspek impending compartment syndrome a.r. ekstremitas superior sinistra
• Transaminitis

Psikiatri
• Gangguan afektif bipolar
 Tatalaksana
Bedah Plastik Rekonstruksi dan Estetik
• O2 NRM 15 lpm • Ketorolac 3 x 30mg IV
• Cairan maintenance • Omeprazole 2 x 40 mg IV
=1500 x 1.71 + (25+%Burn x BSA x 24 ÷ 2) • Vit. C 4 x 250 mg PO
= 2,565 + 779 = 3,344 cc/24 jam • Zinc 2 x 20 mg PO
• Oral 1500 cc/24 jam • HP pro 3 x 1 PO
• IVFD 1844 cc/24 jam ~ NaCl 0.9% : aminofluid • Evaluasi ulang fungsi hati tiap 5 hari
1:1 ~ 39 cc/jam • Hindari penggunaan parasetamol untuk
Titrasi cairan sesuai target UO 65-130 cc/jam, analgetik di ruangan
kuning jernih • Konsul TS Psikiatri untuk riwayat gangguan
• Kebutuhan kalori (25x65)+(40x13)= bipolar
1625+520= 2145 kkal/hari, protein 65-130 • EKG ulang 24 jam
gr/hari  diet hepar • Pro Rawat ULB
• Evaluasi TNRS, UO, balans cairan per jam;
vitalitas distal ekstremitas superior sinistra
Psikiatri
setiap 6 jam, EKG ulang/24 jam
• Quetiapine XR 1 X 400 mg PO malam
• Wound toilette dengan NaCl 0.9% dan
chlorhexidine. Rawat luka dengan burnazin, • Psikoterapi suportif
tulle, kassa, elastic verband
• Elevasi ekstremitas superior sinistra
• Ceftriaxone 2 x 1 g IV
 Monitoring Cairan
Kejadian 8 jam SMRS 27/03/2021 (tiba pkl 21.00) ; BB 65kg TB 165 cm BSA 1.71 EWL 32cc/jam
Cairan maintenance= 1500 x 1.71 + (25+%Burn x BSA x 24 ÷ 2) = 2,565 + 779 = 3,344 cc/24 jam
Oral 1500 cc/24 jam  puasa; IVFD 3,344 cc/24 jam ~ NaCl 0.9% : aminofluid 1:1 ~ 139 cc/jam
Monitor TNRS dan UO (Target UO 1-2cc/kgBB/jam, Titrasi sesuai UO (target UO 65-130 cc/jam)

Pukul TD FN FP Suhu UO IV line IV line Oral Intake Ket (obat, transfusi, hasil
(mmHg) (x/m) (x/m) (Celcius) (EWL 32 ml/jam) NaCl NaCl (cc) konsul, ps cvp, ett)
0.9% 0.9%
(cc) 1 (cc) 2
21:00 124/72 74 20 36.5 Terpasang kateter, 39 cc/jam 39 cc/jam 100  O2 15 lpm via NRM, terpasang
urine inisial Pasien 2 IV line, kateter urine
tertampung 350cc, dipuasakan
kuning pekat

22:00 119/72 68 20 36.5 50 cc, warna kuning 70 cc/jam 70 cc/jam - Ceftriaxone 1 gr IV dalam 100
pekat cc NaCl 0.9%
Ketorolac 30 mg IV
Omeprazole 40 mg IV
ATS 1 amp IM
Vit C 250 mg PO, zinc 20 mg
PO
Mulai GV
23:00 116/68 70 18 36.7 78 cc, warna kuning 70 cc/jam 70 cc/jam - Selesai GV
pekat
00:00 124/72 70 20 36.5 50 cc, warna kuning 105 105 - -
cc/jam cc/jam
 Monitoring Cairan
Pukul TD FN FP Suhu UO IV line IV line Oral Intake Ket (obat, transfusi, hasil
(mmHg) (x/m) (x/m) (Celcius) (EWL 32 ml/jam) NaCl NaCl (cc) konsul, ps cvp, ett)
0.9% 0.9%
(cc) 1 (cc) 2
01:00 120/72 78 20 36.4 70 cc, warna kuning 105 105 - Ekstremitas superior dextra:
cc/jam cc/jam SpO2 99-99-98-98-99, CRT <2
detik
Pain -, pulseless -, pallor -,
paresthesia -, paralysis -
Ekstremitas superior sinistra:
98-97-97-98-98, CRT <2 detik
Pain -, pulseless -, pallor -,
paresthesia -, paralysis -

02:00 116/72 74 22 36.6 80 cc, warna kuning 105 105 - -

cc/jam cc/jam
03:00 122/70 65 22 36.3 65 cc, warna kuning 105 105 - -
cc/jam cc/jam
04.00 118/80 74 22 36.5 65 cc, warna kuning 105 105 - -
cc/jam cc/jam
 Monitoring Cairan
Pukul TD FN FP Suhu UO IV line IV line Oral Intake Ket (obat, transfusi, hasil
(mmHg) (x/m) (x/m) (Celcius) (EWL 32 ml/jam) NaCl NaCl (cc) konsul, ps cvp, ett)
0.9% 0.9%
(cc) 1 (cc) 2
05:00 116/72 70 18 36.4 70 cc, warna kuning 105 105 - Ekstremitas superior dextra:
cc/jam cc/jam SaO2: 99-98-99-99-99, CRT<2
detik
Pain -, pulseless -, pallor -,
paresthesia -, paralysis –

Ekstremitas superior sinistra:

SaO2: 98-97-97-97-96 
elevasi 99-97-97-98-97
Pain -, pulseless -, pallor -,
paresthesia -, paralysis -
06:00 112/70 74 16 36.6 65 cc, warna kuning 105 105 -
cc/jam cc/jam
07:00 116/72 68 16 36.5 80 cc, warna kuning 105 105 Buka Puasa -
cc/jam cc/jam
08:00 110/72 70 18 36.3 75 cc, warna kuning 105 105 - Pindah ULB
cc/jam cc/jam

Total intake: 2248 (IVFD) + 100 (oral) + 111 (obat) = 2459 cc

Total output: 748 (urine) + EWL (32x11) = 1100 cc
Balance cairan : +1359 cc/11 jam
PEMBAHASAN
Manajemen Luka Bakar Fase
Akut (ANZBA)
Etiology
• Scald

Thermal
• Flame
• Flash
• Contact

• Direct Contact

Electrical • Arc Injuries

• Lightning Injury

• Alpha Beta Gamma Wave

Radiation • X-Ray
• Radio wave and microwave

• Acids

Chemical • Bases
• Organic Component

Sunburn • Due to UV B (295-315nm)

Frostbite • Frozen -2 to -10, irreversible -22 oC

 Klasifikasi Luka Bakar

Sedang /
Ringan / Minor Berat / Major
Moderate

• <10% TBSA pada • 10-20% TBSA pada • >20% TBSA pada dewasa
dewasa dewasa • >10% TBSA pada anak-anak atau
• <5% TBSA pada • 5-10% TBSA pada anak- lansia
anak-anak atau anak atau lansia • >5% TBSA pada full–thickness burn
lansia • 2-5% TBSA pada full- • High-voltage burn
• <2% TBSA pada thickness burn • Mengenai tangan, wajah, telinga,
full-thickness burn • Low-voltage burn, curiga mata, kaki, sendi besar, dan
cedera inhalasi, luka genetalia/perineum
bakar sirkumferensial, • Dengan cedera inhalasi, listrik,
dengan penyakit kimia disertai trauma lain
RAWAT JALAN
penyerta
Rawat di RS tipe B / A dengan
American Burn Association ULB
Pertolongan Pertama (First Aid)
• Stop (Stop, Drop, Cover, Roll)
• Cooling (3 jam pertama, selama 20 menit)
• Hindari hipotermia
 Structure of EMSB
L A B C D E Fluid A.M.P.L.E.
O i r i i x History
O r e r s p
K w a c a o Analgesia Head to Toe Exam
a t u b s
y h l i u Test Tetanus
i a l r
n t i e Tubes Documentation
g i t and Transfer
o y
n Support

D C O2 Hemorrh AVPU Environ

O Spine age & mental
control Pupils Control
I.V.

Primary Survey First Aid Secondary Survey

Survei Primer
• Airway
• Jalan nafas paten
• Trauma inhalasi, KETIKA RAGU  Intubasi
• C-spine stabilization
• Breathing
• Ekspos dada: adekuat & selaras
• 100% humidified O2 15 L/min via NRM
• Luka bakar melingkar dada full thickness  eskarotomi
Survei Primer
• Circulation
• Cek nadi karotis, tekanan darah, CRT ≤2 detik
• 2 jalur IV berkaliber besar (16G (dewasa), 20G(anak)) + ambil darah
• Perdarahan?  hentikan
• Luka bakar melingkar pada ekstremitas  elevasi

Gejala klinis awal menunjukkan syok  bukan karena luka bakarnya

Find it and treat it!
Survei Primer
• Disability
• AVPU
• GCS
• Pupil (ukuran, isokor/anisokor, reflek direk/indirek)
• Enviroment
• Lepaskan semua pakaian dan perhiasan yang menempel
• Log roll + dokumentasi
• Selimuti pasien
• Hitung luas permukaan area menggunakan Wallace Rule of Nines
Wallace Rules of Nines Palmar Method Lund and Browder Chart
• Estimasi kedalaman luka bakar

1st Degree

2nd Degree

3rd Degree

Australian and New Zealand Burn Association Emergency

Management of Severe Burns 18th edition
Derajat Kedalaman Luka Bakar
Kedalaman Warna Bullae Capillary Refill Sensoris Penyembuhan

Epidermal Kemerahan - ++ Normal Ya

Superficial Pink pucat + ++ Nyeri hebat Ya
Dermal
Mid Dermal Pink gelap + + +/- +/-
Deep Dermal Blotchy red +/- - - -
Full Thickness Putih - - - -
FATT (Fluid, Analgesia, Test, Tubes)
• Fluid
• Modified Parkland Formula
3 ml kristaloid x kgBB x TBSA
• ½ dosis - 8 jam pertama
• ½ dosis – 16 jam berikutnya
• Dihitung dari waktu terjadinya cedera
• Monitor: kateter urin (dewasa 0.5 ml/kg/hr, anak 1 ml/kg/hr)  2x
lipat pada luka bakar listrik
• Analgesia
• Luka bakar terasa sangat nyeri
• IV morfin 0.05 – 0.1 mg/kgBB
• Efek titrasi (tiap 3-5 menit)
FATT (Fluid, Analgesia, Test, Tubes)
• Test
• X-Ray: Lateral cervical spine, thoraks, pelvis
• Cek darah
• Darah lengkap, elektrolit, LFT, RFT, albumin, COHb, β-hCG,
cross match
• Tubes
• Endotracheal
• Nasogatric
• Kateter urin

Pastikan first aid

 Secondary Survey

Anamnesis (AMPLE), Mechanism of Injury

Head to toe examination
Tetanus prophylaxis
Documentation
Reevaluation
Support
 Resusitasi Cairan

• Cairan (crystalloid)  Modified Parkland Formula

3ml x BB(kg) x % luas luka bakar
½ diberikan 8 jam pertama; ½ berikutnya diberikan 16 jam selanjutnya
Monitor resusitasi: Urine output
Pada anak-anak berikan maintenance:
4:2:1 (D5 NS)
1st 10 kg : 4 cc/kg BB/hr
2nd 10 kg : 2 cc/kg BB/hr
3rd kg : 1 cc/kg BB/hr

Australian and New Zealand Burn Association Emergency

Management of Severe Burns 18th edition
Kriteria Rujukan
Ukuran Penderita Area Mekanisme
> 10% TBSA Penyakit Wajah/Tangan/ Kimiawi/Listrik
sebelumnya Kaki/Perineum/
Sendi besar

> 5% TBSA pada Hamil Sirkumferensial Trauma mayor

anak (ekstremitas/tubuh)
> 5% TBSA full- Usia ekstrim Paru-paru (trauma Non-accidental
thickness inhalasi)
TRAUMA LISTRIK
Pathophysiology
 Severity determined by:
- Voltage
- Current (ampere)
- Type of current (AC/DC)
- Path of current flow
- Duration of contact
- Resistance at he point of contact
Tipe-Tipe Cedera Listrik
Pathophysiology
 AC causes tetanic muscle contraction  throw victims away
or draw them into continued contact with the source (the not
let go-phenomenon)
 Burn injury has three different component:
- True electrical injury
- Arc injury, generated as the current passes from the source to an
object
- Flame injury, caused by ignition of clothing and/or surrounding
Pathophysiology
 Tissue resistance:
- Nerve
Low
- Blood vessels
- Muscle
- Skin
- Tendon
- Fat
- Bone High
Pathophysiology
 Entrance site:
- Bull’s eye wound
- Appearance: dry, leathery, charred, or depressed
 Entrance site:
- Ulcerated wound
- Has an exploded appearance, where areas of tissue are missing
 Catecholamine release  hypertension, tachycardia
 Electrical current cause dysrhythmias, ventricular fibrillation
(VF)m asystole and myocardium damage
Pathophysiology
Nerve → excellent conductor
- CNS damage → seizure – comma with or without focal
neurological findings
- Peripheral nerve → permanent motoric or sensoric
damage
- Brain stem → respiratory arrest – depression
- Brain → edema, hemorrhage
Pathophysiology
 Vascular :
- Vascular necrosis → ruptured → immediate or delayed internal bleeding
- Artery and vein thrombosis
- Embolism and DIC
- Hemolysis → Hb accumulation on kidney tubule → acute kidney failure
 Muscle :
- Rhabdomyolysis → myoglobin → accumulation on kidney tubule → acute kidney
failure
- Extensive muscle spasm → fracture and joint dislocation
TERIMA KASIH