Internsip Dokter

RSU Adhyaksa

LAPORAN KASUS
An. R A Y/ 10 tahun

Diagnosis:
Demam Typhoid
AV Block 2 Morbitz 1
 Identitas Pasien:
Nama : An. RA
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 10 tahun
Alamat : Jl. Bintaro Raya Tanah Kusir RT 012/010
Agama : Islam
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : Pelajar
Nomor rekam medis : 10-37-75
Pembiayaan : BPJS Kesehatan
Tanggal masuk : 25/12/2021
Waktu : 19.45 wib
 Anamnesis:
Keluhan Utama : Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien datang ke IGD RSUA rujukan dari RSUD Kebayoran Lama dengan demam dan lemah. Awalnya pasien berobat
karena 7 hari lalu tanggal 18 Desember 2021 anak dijemput dari pesantren oleh ibunya. Ketika dijemput anak terlihat
pucat, lemas, dan nyeri di perutnya.
• Kemudian ibu pasien langsung bawa ke klinik hari itu juga. Setelah di klinik dipulangkan dan tidak ada perbaikan.
• Lalu dibawa ke RSUD Kebayoran Lama dirawat inap selama 3 hari dengan keluhan demam (+) batuk (+) nyeri perut (+)
muntah dan mencret 4x/hari seperti air warna kuning. BAK pasien normal kuning jernih, nyeri BAK (-), BAK bercampur
darah (-). Terakhir BAK pukul jam 20 wib. Pasien juga sering mengigau setiap malam hingga terbangun (+).
• Pasien juga muncul bintik-bintik merah gatal di sela-sela jarinya dirasakan sejak beberapa minggu terakhir. Sesak
nafas disangkal. Nyeri dada (-). Riwayat kejang (-). Orang tua mengatakan ini baru pertama kali anaknya sakit. Riw
nyeri tenggorokan (-), riw sakit gigi (+) sejak 2 bulan terakhir. Di RSUD Kebayoran Lama dilakukan pengecekan lab
Salmonella Typhi IgM positif.
Riwayat Penyakit Dahulu:
DM (-), Jantung (-), Ginjal (-), Asma (-), Kejang Demam (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Riwayat dengan keluhan yang sama tidak ada

Riwayat Pengobatan:
Berobat di klinik diberikan anti radang (lupa nama obat) dan penurun panas
paracetamol.

Riw tumbuh kembang: Dalam batas normal

Riw imunisasi: Dalam batas normal

Riwayat Alergi: Tidak ada

 Pemeriksaan Fisik:
TANDA VITAL
Keadaan umum Lemah
Kesadaran GCS 15 (E4M6V5)
Tekanan darah 116/67 mmhg
Laju nadi 77 x/menit, reguler, kuat angkat
Laju napas 28 x/menit
Suhu 36,7oC
Saturasi perifer 98% dengan NK 2 lpm
TB 129 cm
BB 20,5 kg
IMT 12.13
Status Gizi Sangat Kurus
STATUS GENERALIS
Kepala Normocephal, Conjungtiva Anemis+/+, Skelara Ikterik -/-
Leher Pembesaran KGB colli dan tiroid (-)
Mulut Bibir Kering (-), cyanosis (-)
Tenggorokan Faring Hiperemis (-), Tonsil T1/T1
Dada Pergerakan simetris
Paru Vesikuler +/+, ronki (-/-); wheezing (-/-)
Jantung IC terlihat dan teraba di SIC 5 1 cm dari linea axillaris anterior, kuat angkat
(+). Bunyi S1 dan S2 rreguler; murmur (-); gallop (-)
Abdomen Supel (+), Timpani (+), NTE (-)
Genitalia Tidak diperiksa
Ekstremitas Akral hangat; edema (-); capillary refill time/CRT <2 detik
 Pemeriksaan Laboratorium
Hematologi Lengkap      
Hemoglobin 12.1 g/dL 11.8-15.0
Hematokrit 35 % 40-52
Eritrosit 4.8 Jt/µL 4.4-5.9
Leukosit 12810 /µL 4500-13500
Trombosit 242000 /µL 181000-521000
MCV 74   73-101
MCH 25 Pg 22-34
MCHC 34 g/dL 32-36
Hitung Jenis      
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-5
Neutrofil Batang 0 % 3-5
Neutrofil Segmen 78 % 25-60
Limfosit 17 % 25-50
Monosit 5 % 1-6
NLR Ratio (Neutrophil to Lymphocyte ratio) 4.59    

Limfosit absolut 2178 /µL 1500-4000

       
KIMIA KLINIS
Gula Darah Sewaktu 329 mg/dL 70-160
Ureum 23 mg/dL 13-43
Kreatinin 0.51 mg/dL 0.67-1.17
eGFR 166 mL/min/1.73m2  
BUN 11 mg/dL  
SGOT/ASAT 130 U/L 0-50
SGPT/ALAT 42 U/L <29
Albumin 3,8 g/dL 3,5-5,2

       
ELEKTROLIT & GAS DARAH
Natrium (Na) 132 mmol/L 135-155
Kalium (K) 2,4 mmol/L 3.6-5.5
Clorida (Cl) 94 mmol/L 98-108

CRP Kuantitatif 52 mg/L <5

 Pemeriksaan EKG:

“Dropped beat”
Gel P tanpa disertai QRS
PR interval memanjang progresif
Pemeriksaan Rontgen Thorax AP:
 Diagnosis Utama:
Observasi Febris ec Demam Typhoid

Diagnosis Sekunder:
-AV Block 2 Morbitz 1
-Scabies
 Penatalaksanaan:
 T/ diberikan di RSUD Kebayoran Lama:  Tatalaksana Lanjut (Konsul dr. Astrid Sp.A, advise):
1. O2 nk 2 lpm 1. Metokloperamid iv 10mg per 8 jam stop, ganti Omeprazole
2. Epinephrine 6,2 mg + D5% (Hari-2) 1x20 mg
3. IVFD Kaen 3B maintenance 60cc/jam 2. Epinefrin diturunkan 0,5 ml/jam jika selama 3 jam
4. Ceftriaxon 2x1 gr iv (Hari-2) HR>60 dan TD >p50 (97/58) stop epinefrin
5. Gentamicin 1x100mg iv (Hari-2) 3. Kaen 3B 60 cc/jam
6. Pct 250mg iv per 6 jam 4. Paracetamol 4x250 gr/iv
7. Zinc 1x20mg PO 5. Ceftriaxone 2x1 gr/iv lanjutkan
8. Metokloperamid iv 10mg per 8 jam 6. Gentamicin 1x100 mg/iv lanjutkan
9. Scabimite salep 7. Zinc 1x20 mg PO
10. Diet lunak 1800kkal/hari 8. NK dilepas jika tidak ada desaturasi/takipnea
9. Scabimite ulangi 1 minggu lagi
10. Cek GDS, elektrolit, dan CRP
11. Swab Antigen + PCR 1 kali
12. Perawatan PICU
 S O A P
Hari I • Demam (-) • Keadaan Umum: Sakit sedang 1. Obs febris ec Demam 1. IVFD Kaen 3B 60 cc/jam
(26/12/2021) • Batuk (-) • Kesadaran : Compos Mentis Typhoid 2. Omeprazole 1x20 mg/iv
• Mual (-) • TD: 98/60 (MAP;68) target p50 97/58 2. AV block II Morbitz I 3. Paracetamol 4x250 gr/iv
• Muntah (-) mmhg 3. Scabies 4. Ceftriaxone 2x1 gr/iv
• Gatal seluruh tubuh (+) • HR: 99x/menit, kuat angkat, regular 5. Gentamicin 1x100 mg/iv
target >60x/menit 6. Zinc 1x20 mg PO
• RR: 24x/menit 7. Scabimite ulangi 1 minggu lagi
• S: 37.0 celcius Lapor Keadaan Umum pasien ke dr.Atrid
• Sp02: 99% RA Sp.A, advice:
• Total Intake : 1395,5 cc/14 jam • Ceterizine 1x5 mg p.o
• Total Output : 1043 cc/14 jam • Konsul dr. Gibran Sp.JP
• Balance : + 352,5 cc/14 jam Konsul dr. Gibran Sp.JP, advice:
• Diuresis : 2,80 cc/kgbb/14 jam • Cek troponin
• Diagnosis pasien AV block 2 morbitz I
• Observasi hemodinamik
Pukul 17.17 wib lapor hasil troponin I
(Hasil <0.01) ke dr.Gibran Sp.JP:
• Miocarditis tidak tegak
• Tidak ada terapi tambahan

Hari ke II • Demam (-) • Keadaan Umum: Sakit sedang 1. Obs febris ec Demam 1. IVFD Kaen 3B 60 cc/jam
(27/12/2021) • Batuk (-) • Kesadaran : Compos Mentis Typhoid 2. Omeprazole 1x20 mg/iv
• Mual (-) • TD: 99/61 (MAP;70) target p50 97/58 2. AV block II Morbitz I 3. Paracetamol 4x250 gr/iv
• Muntah (-) mmhg 3. Scabies 4. Ceftriaxone 2x1 gr/iv
• Gatal seluruh tubuh (+) berkurang • HR: 100x/menit, kuat angkat, regular 5. Gentamicin 1x100 mg/iv
target >60x/menit 6. Zinc 1x20 mg PO
• RR: 23x/menit 7. Scabimite ulangi 1 minggu lagi
• S: 36.8 celcius 8. Pro echo tgl 28/12/2021
• Sp02: 98% RA
 Definisi:
• Demam intermitten  Salmonella Enterica typhi (S. Typhi), Salmonella Paratyphi
• Penularan melalui fecal oral  Lambung Usus Usus halus Kuman +
endotoksin Peradangan
 Diagnosis:
Anamnesis: Pemeriksaan Fisik:
• Demam turun naik, terutama sore menjelang • KU: Tampak sakit sedang-berat
malam hari. • Kesadaran: CM/ Penurunan Kesadaran (ringan,
• Nyeri kepala apatis, somnolen, delirium hingga koma
• Nyeri Otot • Vital Sign:
• Mual, muntah 1. Temperatur meningkat
• Diare/ konstipasi 2. Bradikardia relative; setiap kenaikan suhu 1
• Penurunan kesadaran pada demam tifoid berat. celcius ↑ Nadi 8-10 kali
• Sclera Ikterik (+)
• Typoid tongue,tremor lidah, halitosis
• Rose Spot regio thorax
• Nyeri epigastric, hepatosplenomegaly
 Pemeriksaan Penunjang:
Darah Lengkap Penegakan Diagnosis:
• Leukositopenia < 5000/4000 • Suspek demam tifoid (Suspect case)
• Trombositopenia Anamnesis, Pemeriksaan Fisik didapatkan: Demam, Gangguan
• Hb↓perdarahan
Saluran Cerna, Gangguan Kesadaran.
Gold Standar: Isolasi organisme (Kultur)
• Minggu I : Sampel darah dan sumsum tulang
• Minggu II: Sampel Feses • Demam tifoid klinis (Probable case)
• Minggu III: Sampel Urin
Suspek demam tifoid yang di dukung dengan Laboratorium.
Tes Widal
• Dilakukan akhir minggu I
• Kenaikan titer 1/320 atau kenaikan 4 kali
• Sensitifitas 64-74%, spesifitas 76-83%
Tubex
• Mendeteksi IgM terhadap antigen 09 (spesifik Salmonella Serogroup D)
• Nilai <2 : Negatif typoid
• Nilai 3: Probable
• Nilai >4 Positif demam tifoid
• Nilai >6 indikasi kuat demam tifoid
 Tatalaksanan:
1. Tirah Baring
2. Diat kalori tinggi protein, rendah serat
3. Antipiretik
4. Antiemetik
5. Terapi Kausal
Penatalaksanaan:
Diagnosis Banding: Komplikasi:
• Demam berdarah dengue • Tifoid encephalopati
• Malaria • Syok septik
• Leptospirosis • Perdarahan dan Perforasi GI
• ISK • Hepatitis tifosa
• Hepatitis A • Pankreatitis tifosa
• Sepsis • Pneumonia
• TB Milier
 AV block derajat I

Umumnya akibat gangguan konduksi di proksimal his bundle

Anamnesis Tanpa Gejala

Pemeriksaan Fisik Laju nadi regular

Kriteria Diagnosis EKG

Rate : Tergantung dari underlying rhythm
Rhythm : Reguler
Gel P: Normal
Interval PR : Memanjang (>0.2 detik) pada dewasa dan >0.16 detik pada anak
QRS: normal (0.06-0.10 detik)
Tatalaksana Pada keadaan akut: Tidak ada (pasien tanpa gejala)
- Atasi penyebab eksternal yang diketahui menimbulkan AV blokI
- Hindari obat-obatan yang menghambat konduksi di nodus atrioventrikuler
(Propanolol, Atenolol, Verapamil, Diltiazem, Digoxin)
 AV block derajat II
AV block derajat II
Morbitz I: Interval PR secara progresif bertambah Panjang sampai suatu Ketika impuls dari atrium tidak dapat
sampai ke ventrikel dan denyut ventikel (QRS) tidak tampak atau gel P tidak di ikuti kompleks QRS (Dropped beat).
Jika tidak menimbulkan keluhan dan tidak ada gangguan hemodinamik maka tidak memerlukan pengobatan
Morbitz II: Pada morbitz II interval PR tetap sama tapi didapatkan dropped beat.
Biasanya pasien dapat menimbulkan gejala sinkop sehingga membutuhkan alat pacu jantung.

Anamnesis Gejala bervariasi

AV blok tipe I : tanpa gejala
AV blok tipe II: tanpa gejala, sinkop

Pemeriksaan Fisik • Laju nadi regular

• AV blok tipe I: bisa tanpa gejala
• AV blok tipe II: bisa disertai TD turun, syok kardiogenik

Kriteria Diagnosis EKG

Rate :
• Tipe I: tergantung dari underlying rhythm
• Tipe II: atrial (60-100 x/menit; lebih cepat dari ventrikular
Rhythm :
• Tipe I: Ireguler
• Tipe II: Atrial regular; ventrikel ireguler
Gel P:
• Tipe I: Normal
• Tipe II: Normal; gel P lebih banyak dari kompleks QRS
Interval PR :
• Tipe I: memanjang progresif sampai gel P pertama dan QRS hilang
• Tipe II: normal atau memanjang tapi konstan
QRS:
• Tipe I: Normal (0.06-0.10 detik)
• Tipe II: melebar (>0.10 detik)
Tatalaksana Pada keadaan akut, bila:
1. Tanpa gejala :
- Atasi penyebab eksternal yang menimbulkan AV blok
- Hindari obat-obatan penghambat konduksi di nodus
AV
2. Dengan gejala: pasang pacu jantung sementara,
kemudian pacu jantung permanen bila perlu
AV block derajat II
 AV block derajat III

Pada derajat ini impuls dari atrium tidak sampai ke ventrikel. Kontraksi ventrikel
terjadi karena adanya rangsangan oleh focus di nodus AV atau focus di ventrikel,
sehingga ventrikel berdenyut sendiri dan tidak berhubungan dengan denyut atrium.
Anamnesis • Tanpa Gejala
• Sinkop, hampir sinkop, gagal jantung, kapasitas fisik menurun
• Gejala bervariasi tergantung kondisi penyakit yang menimbulkan AV block: IMA
Pemeriksaan Fisik • Laju nadi teraba irregular
• Gangguan hemodinamik berupa TD menurun
• Tanda syok kardiogenik
Kriteria Diagnosis EKG
Rate : Atrial (60-100x/m); ventricular (40-60x/menit, <40x/m)
Rhythm : Reguler
Gel P: Normal; superimposed pada kompleks QRS atau gel T
Interval PR : Bervariasi
QRS: Normal jika ventrikel teraktivasi oleh junction; melebar jika focus di ventricular
Tatalaksana Pada keadaan akut, bila:
- Tanpa gejala: observasi, bila perlu injeksi sulfas
atropine /dopamine IV atasi penyebab eksternal
yang menyebabkan AV blok hindari obat-obatan
penghambat konduksi di nodus AV
- Dengan gejala atau HR >40x/menit pasang pacu
jantung sementara.
- Bila penyebab terjadinya AV block total tidak ada
atau tidak ditemukan, maka harus dipasang pacu
jantung permanent.
Terima Kasih