FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU ANESTESI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT ANESTESI
RUMAH SAKIT IMANUEL

Nama : Jessica Tanda Tangan

NIM : 11 2014 018 ........................

Dr. Pembimbing / Penguji : Amelia Martira Sp.An ........................

IDENTITAS PASIEN
Masuk RS : 22 Oktober 2014 jam 17.00

I. IDENTITAS
Nama : Tn M Noor
Tempat/tanggal lahir : 02 April 1947
Umur : 62 tahun
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Pondok Ranggon Rt 006 Rw 001 Cipayung, Depok
Tanggal Pemeriksaan : 22 Oktober 2014
Tanggal Masuk RS : 22 Oktober 2014
Tanggal Masuk ICU : 22 Oktober 2014
No Rekam Medis : 317147

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto dan alloanamnesis
Tanggal : 22 Oktober 2014
Keluhan utama : Nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS BY dengan keluhan nyeri dada kiri. Nyeri dada kiri dirasakan sejak
5 SMRS. Nyeri dada tidak menghilang dengan istirahat. Nyeri yang dirasakan menjalar
hingga ke punggung. Pasien juga mengeluh sesak napas. Sesak napas tanpa disertai
dengan batuk, dahak maupun darah. Dan terdapat nyeri uluh hati
Riwayat Penyakit Dahulu :
Hipertensi (+) DM (+) Stroke (-)
 Asma (-) Alergi Obat (-) TBC(-)
Kebiasaan
Merokok (+) Minum alkhol (-) Minum kopi(+)

Riwayat Operasi sebelumnya : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak Sakit Berat
Kesadaran : Compos Mentis GCS: E4V5M6= 15
Tanda-tanda Vital :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 96 kali/menit
Frekuensi Napas : 24 kali/menit
Suhu : 36,8oC

Kepala : Normocephali, rambut hitam, allopesia(-)

Mata : Pupil isokor 4mm/4mm, Conjungtiva anemis(-/-),

Sclera ikterik (-/-), RCL +/+, RCTL +/+
Mulut : Tonsil T1-T1 tenang, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thoraks :Bunyi napas vesikuler, Wh -/-, Rh -/-

Jantung : BJ I = BJ II, regular, murmur (-), Gallop (-)

Abdomen : Bising usus (+) N 4kali/menit, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas : Akral hangat , CTR< 2 detik, sianosis (-), Edema (-)

Dextra Sinistra
+ + + +

+ + + +
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 22 Oktober 2014

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
HbA1C 12.8 % 4.8-5.9
Darah Lengkap
Hemoglobin 14.3 g/dl 12-18
Leukosit 15.77 ribu/mm3 5-10
 Trombosit 310 ribu/mm3 150-450
Hematokrit 42 % 38-47
MCV 77 fL 82-92
MCH 26.4 pg 27-42
MCHC 34.2 g/dl 34-45
LED 25 Mm/jam <20
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 1-3
Neutrophile stab 0 % 3-5
Neutrophile segmen 76 % 54-62
Lymphosyte 17 % 25-33
Monosyte 7 % 3-7
Glucose sewaktu 399 mg/dl <180
SGOT/ASAT 79 U/L <35
SPGT/ASAT 63 U/L <40
Ureum 34 mg/dl 10-50
Creatinin 1.2 mg/dl 0.5-1.5

Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 22 Oktober 2014

Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 23 Oktober 2014
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Elektrolite (Na/K/Cl)
Creatinin 0,8 mg/dl 0,5-1,5
Natrium 139 MEQ/L 135-146
Glukosa sewaktu 206 mg/dl < 180
Kalium 4.03 MEQ/L 3,5-5
Urid acid 3.5 mg/dl 2,7-7
Chlorida 109 MEQ/L 98-107
Cholesterol 229 mg/dl < 200
Triglyceride 111 mg/dl < 150
HDL- Cholesterol 43 mg/dl 35-55
LDL- Cholesterol 142 mg/dl <155
Troponin T Positif HI>2 ng/dl Negative <0,03

Hasil Pemeriksaan Lab. Tanggal 24 Oktober 2014

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Normal
Glucose puasa (7.29 wib) 161 mg/dl 70-110
Glucose sewaktu (21.00 wib) 229 mg/dl <180
 Glucose 2 jam PP 191 mg/dl 70-140
EKG: Tanggal 22 Oktober 2014

Kesimpulan Infark Miocard dengan ST elevasi

X- Foto Thorax AP: (22-10-2014)
Cor : Besar dan bentuk normal.Aorta tampak normal
Pulmo : Tampak perivaskuler haziness, corakan bronkovaskuler bertambah, diagfragma normal,
sinus costopherenicus kanan dan kiri tajam.

Tulang : tak tampak kelainan

Kesan : Cor tidak tampak kelainan. Pulmo : sugestif edema paru.

Resume
Seorang laki-laki usia 62 tahun dating ke RS BY dengan keluhan nyeri dada kiri sejak kurang
lebih 5 hari SMRS. Nyeri dada dirasakan menjalar hingga punggung. Pasien juga mengeluh
sesak napas. Sesak napas tanpa disertai dengan batuk, dahak maupun darah. Dan terdapat nyeri
uluh hati

Pemeriksaan fisik : TD : 120/70 mmHg, HR: 96 kali/menit, RR: 24 kali/menit, Suhu: 36.8oC,BJ I-
II regular, M(-), G(-),Suara napas vesikuler Rh-/-, Wh-/-.Pemeriksaan laboratorium ditemukan
HbA1C:12.8%,Leukosit :15.77 ribu/mm3,Eosinofil: 0%,Neutrophile stab:0%,Neutrophile
segmen: 76%, Lymphosyte 17%,Glucose sewaktu : 399 mg/dl,SGOT/ASAT
79U/L,SPGT/ASAT: 63U/L,Cholesterol :229 mg/dl,Troponin T:Positif HI>2 ng/dl. EKG:
Kesimpulan (22-10-2014) Infark Miocard dengan ST elevasi
X- Foto Thorax AP: Kesan(22-10-2014) : Cor tidak tampak kelainan. Pulmo : sugestif edema
paru.

V.DIAGNOSA KERJA

1. Infark Miokard
- Nyeri dada kiri dirasakan terus-menerus, bahkan dalam keadaan istirahat.
- Nyeri di rasakan menjalar hingga punggung.Sesak napas (+)
- Troponin T:Positif HI>2 ng/dl
2. DM
- HbA1C:12.8%,
- Glucose sewaktu : 399 mg/dl
3. Udem Paru
- X- Foto Thorax AP: EKG:
-Pulmo: Tampak perivaskuler haziness, corakan bronkovaskuler bertambah,
diagfragma normal, sinus costopherenicus kanan dan kiri tajam.Kesan: Cor tidak
tampak kelainan. Pulmo : sugestif edema paru

III. PENATALAKSANAAN

Non farmakologis : Tirah baring, pasang monitor EKG.

Farmakologis : Infus : RL 500cc/24 jam

Inj : Ranitidine 2x1

 Arixtra 1x1

Cefotaxime 2x1

Morfin 2,5 mg k/p

Diit : Bubur sum-sum, DM RG 1800 kal

Follow Up

Tanggal : 23 Oktober 2014

S: Nyeri dada (+), pusing,lelah, os sudah merasakan nyeri dada hilang timbul. DM (+) HT(+),
control tidak teratur

O: TD: 96/57mmHg

HR: 90 kali/menit

RR: 20kali/menit

GCS: E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)

Oksigenasi mengunakan nasal canul 3 Lpm

- Input : 1033.2 cc
- Output : 750cc
- Balance/12jam: + 238.2

P: Arixtra 1x1 sc

Cedocard drip,lasix stop

ISDN 3x 10mg

CPG 1x1

Aspilate Stop

Ranitidin 2x1 ampl

Diazepam 2x1

Follow UP: 24 Oktober 2014

S : nyeri dada (-)

O: Tidak sesak berat

TD: 118/75mmHg

HR: 86kali/menit

SPO2:100%

RR 22kali/menit

GCS: E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)

- Input : 1729.2cc
- Output : IWL : 700cc
Urine: 1400cc
Total output = 2100cc
- Balance: + 370.8

A: MCI, DM

P: terapi di lanjutkan

Follow Up : 25 Oktober 2014

S: sakit dada (-)

O: TD :110/63 mmHg

HR: 84kali/menit

RR: 22 kali/menit

Saturasi O2: 100%

GCS: E4V5M6 = 15 (Compos Mentis)

- Input : 1107.6cc
- Output : IWL:700cc

Urine: 1400cc Total output = 2100cc

- Balance: - 992cc

A:MCI

P: Pasien ijin pulang (APS) terapi di lanjutkan