MORNING REPORT

STASE INTERNA
OLEH : SHERLY ASTUTI - 2016730099

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2021
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S
Umur : 59 Tahun
Alamat : Kemayoran, Jakarta Pusat
Pekerjaan : Pegawai swasta
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 22 April 2021
Tanggal Masuk RS : 22 April 2021
No. RM : 0044xxxx
 KELUHAN UTAMA
Mual dan muntah sejak 3 hari SMRS

KELUHAN TAMBAHAN
Demam, BAK sedikit dan BAB cair
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke UGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan mual dan muntah sejak 3 hari
SMRS. Pasien mengaku dalam sehari pasien dapat muntah 4-5 kali sehari. Muntah dirasakan
pasien sekitar 1 jam setelah pasien makan. Muntah berisi makanan dan selanjutnya berupa air.
Keluhan disertai rasa menggigil dan demam sejak 3 hari SMRS. Keluhan demam dirasakan pasien
sepanjang hari. BAK pasien mengeluh sedikit-sedikit dan terasa perih. BAB pasien cair sudah 2x
semenjak pagi SMRS. Pasien juga mengeluh nafsu makan menurun. Semua keluhan ini dirasakan
pasien 2 hari setelah mendapat vaksin COVID-19 dosis pertamanya.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya

• Riwayat hipertensi, DM, jantung, asma disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien
• Riwayat hipertensi dan DM di keluarga disangkal
 RIWAYAT PENGOBATAN DAN ALERGI

• Pasien sudah minum paracetamol namun tidak ada perbaikan

• Pasien tidak memiliki alergi baik obat – obatan, makanan, dan
suhu lingkungan.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Pasien tidak merokok, mengonsumsi minuman beralkohol,

ataupun obat-obatan terlarang
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 M6 V5
Tanda Vital
TD : 143/93 mmHg
HR : 102 x/menit
RR : 22 x/menit
Temperature : 38,2oC
Saturasi O2 : 99%
 STATUS GENERALISATA
SISTEM DESKRIPSI
Kepala Normocephal, rambut berwarna hitam, distribusi rambut merata
Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung dan tidak
Mata
langsung (+/+)
Hidung Septum deviasi (-), sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut Mukosa bibir lembab, sianosis (-), faring hiperemis (-)
Telinga Normotia, sekret (-/-), darah (-/-)
Leher Pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), JVP meningkat (-)
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Jantung
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
 STATUS GENERALISATA
Paru Inspeksi : Deformitas (-), pergerakan dinding dada simetris (+/+),
retraksi dinding dada (-/-), lesi (-)
Palpasi : Vokal fremitus sama kanan dan kiri (+/+), nyeri (-), krepitasi (-)
Perkusi : Sonor dikedua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen Inspeksi : Datar, scar (-), hematom (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), hepatomegali (-), splenomegali (-)
Perkusi : Timpani (+) seluruh regio abdomen, ascites (-)
Ekstremitas Superior : Akral hangat (+/+), CRT ≤ 2 detik (+/+), edema (-/-),
sianosis (-/-)
Inferior : Akral hangat (+/+), CRT ≤ 2 detik (+/+), edema (-/-), hipopigmentasi
(-/+)
sianosis (-/-)
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Hematologi Lengkap
Hemoglobin 13.27 g/dl 13.2 – 17.3
Leukosit 30.27 103/цL 3.80 – 10.60
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0–1
Eosinofil 0 % 2–4
Netrofil Batang 5 % 3–5
Netrofil Segmen 82 % 50 – 70
Limfosit 7 % 25 – 40
Monosit 6 % 2–8
Hematokrit 36 % 40 – 52
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
Jumlah Trombosit 195 103/цL 150 – 440
Eritrosit 4.49 106/цL 4.40 – 5.90
Jumlah Retikulosit
Absolut 37   25 – 75
Persen 0.83 % 0.50 – 2.00
Diabetes
Glukosa Darah Sewaktu 162 mg/dl 70-200
Elektrolit
Natrium (Na) Darah 133 mEq/L 135-147
Kalium (K) Darah 3.7 mEq/L 3.5 -5.0
Clorida (CL) Darah 95 mEq/L 94-111
Imunoserologi
CRP Kuantitatif >200.0 Mg/L <6
Rapid Test Antigen SARS CoV-2 Negatif Negatif
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
 RESUME

Tn. S, 59 tahun datang ke UGD RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan mual dan muntah sejak 3
hari SMRS. Pasien mengaku dalam sehari pasien dapat muntah 4-5 kali sehari. Muntah dirasakan
pasien sekitar 1 jam setelah pasien makan. Muntah berisi makanan dan selanjutnya berupa air. Keluhan
disertai rasa menggigil dan demam sepanjang hari sejak 3 hari SMRS. BAK pasien mengeluh sedikit-
sedikit dan terasa perih. BAB pasien cair sudah 2x semenjak pagi SMRS. Pasien juga mengeluh nafsu
makan menurun. Semua keluhan ini dirasakan pasien 2 hari setelah mendapat vaksin COVID-19 dosis
pertamanya.
Pada pemeriksaan fisik pasien tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, GCS E4M6V5, TD
143/93 mmHG, HR 102 x/menit, RR 22 x/menit, temperature 38,2oC, dan saturasi O2 99%. Pada
pemeriksaan generalisata ekstremitas teraba dingin, kulit terasa lembab, dan auskultasi paru didapatkan
vesikuler dan ronki basah halus pada kedua lapang paru.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan pada jumlah leukosit, hitung jenis netrofil
segmen, NLR, dan CRP kuantitatif
 DAFTAR MASALAH

01 Nausea dan Vomitus

02 Febris
 ASSESMENT

Febris hari ketiga dengan nausea dan vomitus, intake sulit, diare. Pasca vaksin COVID- 19. NLR 11,3 CRP >200, Natrium
133, leukositosis

Differential Diagnosis
1. Covid-19
2. KIPI Covid-19
3. Demam tifoid
4. Demam Dengue
5. ISK
 TATALAKSANA
DIAGNOSTIK NON-MEDIKAMENTOSA

• Rontgen Thoraks • Bed rest

• Swab PCR • IVFD RL / 24 jam
• pEMERIK
MEDIKAMENTOSA

• Ranitidin 2x1 amp

• Ondancentron 2x1 amp
• Antrain 1x1 amp
• Azitromicyn 1x500 mg
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

TERIMA KASIH
including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik

Please keep this slide for attribution