Case Based Discussion

Acute Inflammatory Watery Diarrhea + Mild Moderate Dehydration

Muhamad Adi Ma’ruf

NIM. 2230912310063

Pembimbing
Dr. dr. Muh. Darwin Prenggono, Sp.PD, K-HOM, FINASIM

DEPARTEMEN/KSM PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
MEI 2023
 Identitas Pasien

Nama : Tn. M
Usia : 59 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Alamat : Kelayan Kecil
MRS : 11 Mei 2023 (Tulip Lt.3/PDP 21)
No. RM : 01-53-XX-XX
 Anamnesis (Autonamnesis dengan pasien)
Tanggal 14/05/2023 Pukul 08.00 WITA

Keluhan Utama: BAB cair

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 3 hari SMRS, BAB lebih dari 10 kali sehari disertai lendir dan
darah, mulanya BAB cair tanpa ampas, namun mulai berampas sejak hari ini (14/05/2023). Saat di ruangan pasien
BAB cair 1 kali dan sudah ada ampas. Keluhan pasien membaik bila meminum obat antidiare yang dibeli sendiri.
Pasien curiga BAB cair muncul karena salah makan saat melayat, keluaga dan kerabat pasien juga mengeluhkan
hal yang sama namun tidak separah pasien. Keluhan BAB cair disertai dengan nyeri perut seperti mules dan tidak
menjalar, membaik setelah BAB dan jika diberikan obat anti nyeri.
Pasien juga mengeluhkan adanya demam sejak 2 hari SMRS, demam dirasakan naik turun, menurun jika
diberikan obat penurun panas. Demam disertai dengan keluhan mual muntah sejak 1 hari SMRS, muntah 2 kali
dengan isi liur, sekarang pasien sudah tidak ada muntah namun mengalami penurunan nafsu makan dan pasien
saat ini merasakan haus dan kencing tidak sebanyak sebelumnya.
Keluhan lain seperti sesak napas, batuk, dan nyeri kencing disangkal.
Anamnesis (Autonamnesis dengan pasien)
Tanggal 14/05/2023 Pukul 08.00 WITA

RPD Riwayat Psikososial

DM (-), HT (-), penyakit jantung (-), penyakit Merokok (+), Alkohol (-), minum menggunakan air
ginjal (-) galon, MCK dengan air PDAM

RPK Riwayat Pengobatan

Riwayat HT (-), DM (-), Riwayat penyakit Pasien minum obat dumex (tetracycline) dan obat
ginjal (-) antidiare (beli sendiri). Tidak pernah dirawat
sebelumnya
 Pemeriksaan Fisik
Minggu, 14 Mei 2023
Keadaan umum: tampak sakit sedang Status Gizi
GCS : E4V5M6 (compos mentis) ● BB: 46 kg
TD : 111/64 mmHg (di IGD)  130/80 mmHg (di ruangan) ● TB: 150 cm
N : 74 x/menit, regular, kuat angkat ● BMI: 20,4 kg/m2 (normoweight)
RR : 19 x/menit
T : 37,3 ℃ Balance Cairan:
SpO2: 98% on RA ● Input: 1400 cc
● Output: 1490 cc
● Balance: -90 cc
● Diuresis: 0,72/kgbb/24 jam (UO: 800 cc/24 jam)

Mata dan Kulit Konjungtiva pucat (-) Turgor lambat, CRT >2 detik
Mata cekung (+)
Sklera ikterik (-)
Pupil isokor (+/+) 3mm /3mm
Kepala dan Leher JVP 5 + 1 cm H2O, pembesaran KGB (-), bibir kering (+), mukosa mulut kering (+)

Thorax Cor Inspeksi: iktus kordis tak terlihat

Palpasi: iktus kordis teraba, thrill (-)
Perkusi:
batas jantung kanan ICS IV linea parasternalis dextra,
batas jantung kiri ICS V linea axilla anterior sinistra,
batas pinggang jantung ICS III parasternalis sinistra.
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-)
Thorax Pulmo ● Inspeksi: Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris (+/+), retraksi (-),
scar (-)
● Palpasi: Pengembangan dada simetris
● Perkusi: Sonor seluruh lapang paru (S S S/S S S)
● Auskultasi: Suara napas (VVV/VVV), Rhonki (- - -/- - -), Wheezing (- - - / - - -)
Abdomen ● Inspeksi: Perut datar, distensi (-),
● Auskultasi: BU (+) meningkat 40x/menit
● Perkusi: Timpani, shifting dullness (-).
● Palpasi: Nyeri tekan (+) regio epigastrium & iliaka sinistra, hepar dan lien tidak
teraba massa
Anus Tidak dilakukan

Ekstremitas ● Look : Edema tungkai (-/-) , luka (-), pucat (-)

● Feel : Akral dingin (-/-)
● Move : ROM bebas, motorik 55/55
 Hasil Laboratorium 11/05/2023 (15.30 WITA) RSUD Ulin

HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN HITUNG JENIS HASIL NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 15.2 14.0 - 18.0 Basofil% 0.1 0.0 – 1.0
Leukosit 14.9 4.0 – 10.5 Eosinofil% 0.0 1.0 – 3.0
Eritrosit 5.60 4.10 – 6.00 Neutrofil% 85.2 50.0 – 81.0
Hematokrit 47.1 42.0 – 52.0 Limfosit% 5.9 20.0 – 40.0
Trombosit 151 150 – 450 Monosit% 8.8 2.0 – 8.0
RDW-CV 13.2 12.1 - 14.0 Basofil# 0.02 <1.00
MCV, MCH, MCHC Eosinofil# 0.00 <3.00
MCV 84.1 80.0 – 92.0 Neutrofil# 12.65 2.50 – 7.00
MCH 27.1 28.0 – 32.0 Limfosit# 0.88 1.25 – 4.00
MCHC 32.3 33.0 – 37.0 Monosit# 1.31 0.30 – 1.00
 Hasil Laboratorium 11/05/2023 (15.30 WITA) RSUD Ulin
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 132 <200.00
HATI DAN PANKREAS
SGOT 30 5-34
SGPT 22 0-55
GINJAL

Ureum 44 0-50

Kreatinin 1.41 0.72 – 1.25

ELEKTROLIT

Natrium 134 136 – 145

Kalium 4.6 3.5 – 5.1

Klorida 99 98 – 107
 Hasil Analisa Feses 12/05/2023 (08.01 WITA) RSUD Ulin

ANALISA FESES HASIL NILAI RUJUKAN ANALISA FESES HASIL NILAI RUJUKAN
MAKROSKOPIS MIKROSKOPIS
Benzidin Positif - Amilum Negatif Negatif
Bakteri (Batang Gram +) Negatif - Entamoeba histolytica 2+ -
Bakteri (Batang Gram -) Positif - Entamoeba coli Negatif -
Bakteri (Coccus Gram +) Negatif - Sisa pencernaan Negatif -
Bakteri (Coccus Gram -) Negatif - Reduksi Negatif -
Warna Kuning kemerahan - Eritrosit 2+ -
Konsistensi Lembek - Leukosit 3+ -
Darah Positif Negatif pH 5.5 -
Lendir Positif Negatif Telur cacing Negatif Negatif
Kesan Hasil Laboratorium & Analisa Feses
Leukositosis + hiponatremia ringan + infeksi Entamoeba hystolitica
 Pemeriksaan EKG 11/05/2023 RSUD Ulin

● Rythm: Sinus rhythm

● HR: 70 bpm
● Axis: normoaxis
● P Wave:
P Wave: Normal (< 0,10 s < 0,25 mV)
P Mitral (-). P Pulmonal (-).
● PR Interval: Normal (0,18)
● QRS Complex: normal (0,12)
● ST segmen : ST elevasi (-), ST depresi (-)
● T Wave: T tall (-), T inverted (-)
● U Wave: (-)
● Others: (-)

Kesimpulan : Sinus rhytm 70 bpm, Normoaxis

Pemeriksaan Radiologi 11/05/2023

Interpretasi PA
• Tulang : Costae dan clavicula simetris, tidak ada 
deformitas, tidak ada fraktur, scoliosis (-)
• Jaringan lunak : Normal, tidak ada massa dan udara
pada leher, supravlavicula, dan axilla
• Trakea : Lusen
• Cor : pembesaran jantung (-) CTR 47%
• Pulmo: infiltrat (-)

Kesan :
Cor dan pulmo dalam batas normal
 Resume Data Dasar
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
KU: Diare Keadaan umum: tampak sakit sedang Px Laboratorium (11/05/23)
RPS: GCS: E4V5M6 (compos mentis) Leukosit 14.9 ribu/uL
• Diare sejak 3 hari SMRS, >10x/hari disertai TD: 111/64 mmHg (IGD) MCV 84.1 fl
lendir dan darah, mulanya diare tanpa 130/80 mmHg (ruangan) MCH 27.1 pg
ampas, namun mulai berampas sejak hari ini N: 74 x/menit, regular, kuat angkat MCHC 32.3%
(14/05/2023). Saat di ruangan pasien diare RR: 19 x/menit Eosinofil 0.0%
1 kali, sudah ada ampas dan tidak ada T:37,3 ℃ Neutrofil 85.2%
lendir maupun darah. Keluhan membaik bila SpO2: 98% on RA Limfosit 5.9%
meminum obat antidiare yang dibeli sendiri. Status gizi: Monosit 8.8%
• Curiga diare muncul karena salah makan BB: 46 kg Kreatinin 1.41 mg/dL
saat melayat. TB: 150 cm Natrium 134 Meq/L
• Diare disertai dengan nyeri perut seperti BMI: 20,4 kg/m2 (normoweight)
mules dan tidak menjalar, membaik setelah Analisa feses (12/05/23)
BAB dan jika diberikan obat anti nyeri. Kulit: turgor lambat, CRT >2 detik Darah (+), lendir (+), Infeksi Entamoeba
• Febris sejak 2 hari SMRS, febris dirasakan Mata: Mata cekung (+) hystolitica
naik turun, menurun jika diberikan obat Kepala & leher: bibir kering (+), mukosa mulut
antipiretik. kering (+) EKG (11/05/23)
• Febris disertai nausea vomiting sejak 1 hari Abdomen: BU (+) meningkat 40x/menit, nyeri Sinus rhythm 70 bpm, normoaxis
SMRS, vomiting 2 kali dengan isi saliva, tekan (+) regio epigastrium & iliaka sinistra
sekarang pasien sudah tidak ada vomiting Radiologi
namun mengalami penurunan nafsu makan Cor & pulmo DBN
dan saat ini merasakan haus.
 POMR
(Problem Oriented Medical Record)
 Diagnosisa Rencana
Cue and Clue Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis

Subjective:
• Diare sejak 3 hari SMRS, >10x/hari
disertai lendir dan darah, mulanya
diare tanpa ampas, namun mulai
berampas sejak hari ini
(14/05/2023). Saat di ruangan
pasien diare 1 kali, sudah ada
ampas dan tidak ada lendir maupun
darah. Keluhan membaik bila
meminum obat antidiare yang dibeli
sendiri.
• Curiga diare muncul karena salah
makan saat melayat.
• Diare disertai dengan nyeri perut
seperti mules dan tidak menjalar,
membaik setelah BAB dan jika
diberikan obat anti nyeri.
• Febris sejak 2 hari SMRS, febris
dirasakan naik turun, menurun jika
diberikan obat antipiretik.
1. Acute Terapi Non-Farmakologi:
Inflammatory • Diet rendah serat 1500 kkal/hari
Watery
Diarrhea dt Terapi farmakologi:
Entamoeba
• Inf. Metronidazole 500 mg/8 jam
hystolitica
Infection • Inj. Omeprazole 40 mg/24 jam
• Inj. Ciprofloxacin 400 mg/12 jam
• Attapulgite 2 tab (@600 mg) tiap
diare (maksimal 10 tab/hari)
• L-Bio 2x1 tab (@ 1 g)
• Monitoring keluhan pasien • KIE pasien dan keluarga terkait
(diare) kondisi pasien saat ini
• Monitoring tanda-tanda vital • KIE pasien untuk menjaga
kebersihan dan higienitas
• Monitor urin output & balance
cairan (target positif) dengan mencuci tangan dengan
sabun dan air bersih sebelum
makan dan setelah
menggunakan toilet.
• KIE pasien untuk menghindari
makanan berlemak, berminyak,
pedas, atau berbumbu kuat
yang dapat memperburuk
kondisi diare.

Objective:
• Px fisik abdomen: BU (+) meningkat
40x/menit, nyeri tekan (+) regio
epigastrium & iliaka sinistra
• Px Lab: Leukosit 14.9 ribu/uL,
Neutrofil 85.2%
• Analisa feses: darah (+), lendir (+),
Infeksi Entamoeba hystolitica

Cue and Clue
Subjective:
• Diare sejak 3 hari SMRS, >10x/hari
disertai lendir dan darah
• Nausea vomiting sejak 1 hari SMRS,
vomiting 2 kali dengan isi saliva,
sekarang pasien sudah tidak ada
vomiting namun mengalami penurunan
nafsu makan dan saat ini merasakan
haus
Objective:
• Px fisik:
Kulit: turgor lambat, CRT >2 detik; Mata:
Mata cekung (+); Kepala & leher: bibir
kering (+), mukosa mulut kering (+)
• Natrium 134 Meq/L
• Diuresis: 0,72/kgbb/24 jam (UO: 800
cc/24 jam)
• WHO dehydration score: 8 (mild-
moderate dehydration)
Diagnosisa Rencana
Problem List Terapi Monitoring Edukasi
Awal Diagnosis
2. Mild Terapi Non-Farmakologi: • Monitoring tanda-tanda vital ●KIE pasien dan keluarga terkait
Moderate • Diet rendah serat 1500 kkal/hari • Monitor urin output & balance kondisi pasien saat ini
Dehydration cairan (target positif), awasi ●KIE pasien untuk menjaga asupan
+ Mild Terapi farmakologi: cairan dalam jumlah yang cukup
Hyponatremia overload
• Dosis Rehidrasi: 109/100 x 30 x untuk menggantikan kehilangan
46 = 1504 cc cairan akibat dehidrasi, minimal
• Dosis Maintenance: (holiday- 2,02 liter/hari
segar) ●KIE pasien untuk menjaga asupan
100 cc x 10 kg pertama = 1000 natrium melalui makanan sehari-
cc hari, maksimal 2.3 g/hari
50 cc x 10 kg kedua = 500 cc
20 cc x bb sisa (26 kg) = 520 cc
Total: 2020 cc
Total rehidrasi + maintenance:
1504 + 2020 cc = 3524 cc
• IVFD NaCl 0.9% loading 1762 cc
dalam 8 jam pertama, dilanjutkan
1762 cc dalam 16 jam berikutnya.
• Maintenance cairan: 2020 cc/24
jam
TERIMA KASIH