CBD DAN MINICEX STASE NEFROLOGI

TAHAP YUNIOR MEI 2023

Oleh:
dr. Aylicia

Pembimbing:
dr. R. Rochmanadji, Sp.A(K), MARS
Dr. dr. M. Heru Muryawan, Sp.A(K)
Dr. dr. Omega Mellyana, Sp.A(K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
DIPONEGORO
RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
2023
A. Identitas
Nama : WS
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir/umur : 07 Maret 2010 / 13 tahun
Agama : Islam
Ruang perawatan : Poli Nefrologi Anak
Nomor CM : C991561
Tanggal kontrol poli : 16 Mei 2023
Tanggal pemeriksaan : 16 Mei 2023

B. Anamnesis (Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis dengan Ibu

pasien pada tanggal 16 Mei 2023 pukul 17.00 WIB setelah jam Poli
Nefrologi Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang)

Keluhan Utama: Bengkak

Riwayat Penyakit Sekarang:
Anak datang untuk kontrol ke Poliklinik Nefrologi atas rujukan dari RS
Banyu Bening dengan keluhan bengkak pada kedua tungkai yang telah
mengalami perbaikan.
Keluhan bengkak awalnya dialami sejak 2 bulan SMRS, bengkak
awalnya dimulai dari area wajah dan menjalar ke seluruh tubuh, sehingga anak
merasa tidak nyaman ketika berjalan menggunakan sepatu. Bengkak terutama
dirasakan memberat ketika pagi hari setelah bangun tidur. Keluhan tersebut
belum membawa pasien untuk berobat, beberapa hari kemudian pasien mulai
mengalami kencing berwarna kecoklatan, yang membuat pasien dan orang tua
khawatir sehingga berobat ke Puskesmas terdekat. Setiap buang air kecil, urin
pasien berwarna kecoklatan dan keruh. Jumlah urin yang dikeluarkan pasien
seperti biasanya, tidak berkurang maupun berlebih, sesuai dengan asupan minum
yang dikonsumsi pasien. Warna berangsur berubah dari kecoklatan menjadi
kuning seperti pada awal pasien sebelum sakit dan kekeruhan mengalami
perbaikan ketika pasien mulai dirawat di RS Banyubening setelah mendapat
rujukan dari Puskesmas.
Selain itu anak mengalami keluhan lemas dan badan terasa pegal yang
tidak membaik ketika istirahat. Nafsu makan sempat berkurang ketika anak sakit.
Tidak ada nyeri telan, tidak ada keluhan kejang (-), demam (-), muntah (-), nyeri
kepala (-), nyeri pinggang (-).
Saat menjalani perawatan di RS Banyu Bening, pasien mendapatkan
pengobatan steroid dosis penuh. Setelahnya keluhan pasien membaik dan pasien
diperbolehkan untuk pulang dari bangsal perawatan, dan dirujuk ke poliklinik
Anak RSUP Kariadi untuk dilakukan telaah lanjut penegakkan diagnose dan
tatalaksana.
 Saat pasien berkunjung ke poliklinik Anak, keluhan bengkak sudah jauh
berkurang. Bengkak dapat diamati pada palpebra, area tungkai sudah membaik.
Warna maupun kekeruhan urin sudah berangsur kembali menjadi kuning dan
mulai jernih. Pasien dilakukan pemeriksaan menyeluruh serta laboratorium
terkait kondisi pasien.
Pasien memiliki riwayat batuk pilek yang sering hilang timbul sudah
sejak pasien balita, tidak diberikan obat, sembuh sendiri dalam beberapa hari.
Terdapat lesi kulit yang juga hilang timbul sering dialami pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat konsumsi obat anti inflamasi non-steroid (OAINS) (-)
Riwayat serupa disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat gangguan ginjal disangkal
Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit keluarga yang serupa dengan pasien.

Riwayat Perinatal
Pasien lahir saat usia ibu 24 tahun, Pasien lahir cukup bulan, ditolong oleh bidan,
lahir spontan. Tidak ada kelainan / penyulit selama atau saat persalinan.

Riwayat Imunisasi
Imunisasi dasar lengkap sesuai usia pasien.
Riwayat Makan dan Minum
Pasien tidak memiliki riwayat alergi makanan tertentu, pasien makan dan minum
sesuai anak seusianya.

C. Pemeriksaan Fisik (Dilakukan pada tanggal 16 Mei 2023 saat jam

pelayanan Poliklinik Nefrologi Anak RSUP Dr. Kariadi Semarang)
Seorang Anak Laki Laki 13 Tahun 1 Bulan
BB 45 kg / TB 154,5 cm / BSA 1,38 m2

Keadaan Umum : Sadar, kontak baik, dapat mengikuti perintah

TD 119/77 mmHg (P50-90)
HR 83x/ menit, nadi reguler, isi dan tegangan cukup
RR 22x / menit
S 36,9'C
SpO2 99% on O2 room air

P50 104/60 // P90 116/74 // P95 120/78 // P95+12 132/90 // Krisis 150/98
 Kepala : Mesosefal
Mata : Conjungtiva Anemis -/- , pupil isokor, reflek pupil (+/+), nistagmus (-),
strabismus (-), edema palpebra minimal
Hidung : Nafas cuping hidung (-)
Mulut : trismus (-), lesi dalam rongga mulut (-), karies dentis (-), tonsil T1/T1
tidak hiperemis, tidak tampak eksudat/pus
Leher : tidak terdapat limfadenopati
Dada : Simetris
Paru : Suara nafas vesikuler +/+, Wheezing (-), Ronkhi halus (-)
Jantung : BJ 1/ 2 Reguler, tidak ada bising, tidak ada irama derap, apex teraba
Abdomen : Supel, bising usus dalam batas normal, organomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT kurang dari 2 detik, oedem -/-, terdapat
bekas luka yang telah sembuh pada ekstremitas bawah

Pemeriksaan neurologis :
Sensorik : Dalam batas normal
Pemeriksaan Motorik : Kekuatan 5/5 5/5
Clonus -/-
Tonus normotonus
Reflek patologis -/-
Reflek fisiologi +/+
Rangsang meningeal (-)

Pemeriksaan nervus Cranialis :

NI : tidak ada parese
N II, III, IV, VI : tidak ada parese
NV : tidak ada parase
N VII : tidak ada parese
NVIII : tidak ada parese
NIX : tidak ada parese
NX : gangguan menelan (-)
NXI : Reflek muntah (+)
NXII : bicara pelo (-)

D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
25/02/2023 28/03/2023 Nilai normal
menurut usia
Hb 13,2 13,7 12,5-16,1
Leukosit 13.130 15.200 4000-10500
Trombosit 282.000 388.000 150-400
Eritrosit 5.20 x 106 4,4-5,9
MCH 26,3 26-32
MCV 82,9 78-95
MCHC 31,8 29-36
RDW 14,4 12-15
MPV 8,5 4,00-11,00
 Ureum 29 7-18
Kreatinin 0,6 0,6-1,3
(LFG 140.25
ml/min/1.73 m2)
Natrium 139 135-145
Kalium 4,89 3.5-5
Chlorida 99 95-105
ASTO Kualitatif NEGATIF NEGATIF
Kesan Leukositosis, hiperuremia

Urin rutin
28/03/2023 11/04/2023 Nilai normal
Warna KEKUNINGAN KEKUNINGAN
JERNIH JERNIH
Berat Jenis 1.012 1.008 1.003-1.025
pH 5.5 5.5 4.8-7.4
Protein NEGATIF NEGATIF Negatif
Reduksi NEGATIF NEGATIF Negatif
Urobilinogen NORMAL NORMAL Negatif
Bilirubin NEGATIF NEGATIF Negatif
Aseton NEGATIF NEGATIF Negatif
Nitrit NEGATIF NEGATIF Negatif
BLOOD 250/uL
Sedimen
Epitel 2.4 0.3 0.0-40.0
Epitel tubulus 2.1 0.0 0.0-6.0
Lekosit 7.5 2.2 0.0-20.0
Eritrosit 204.8 29.6 0-25
Yeast cell 2.5 0.1 0.0-25.0
Bakteri 6.9 1.1 0-100
Kepekatan 8.7 3.3 3-27
Kesan Hematuria mikroskopik

Urin Rutin
25/02/2023 03/03/2023 07/03/2023 18/03/2023
Protein +4 +1 +3 +1
Eritrosit >50/LPB >100/LPB 15-17/LPB >100/LPB

DIAGNOSIS
Nefritis akut dd GNAPS dd GNA non PS
Normotensi
TATA LAKSANA
Pemberian antibiotik apabila terdapat bukti infeksi
Pemberian vitamin C, B, dan D dengan tujuan memperbaiki imunitas tubuh
Terapi sesuai simptomatik