MORNING REPORT

10- April 2023

Minggu, 2 April 2023

Oleh:
Kelompok XXXII-O

Pembimbing :
dr. Djallalluddin, Sp. PD, KKV, FINASIM

DEPARTEMEN/KSM
FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN

April, 2023 1
 Laporan Jaga
Selasa, 11 April 2023

DM Cindy Oktaviani
DM Nur Inayah

Pasien Lama:5
Pasien Baru Jam Jaga: 0
Pasien Baru Jam Dinas : 1
Pasien naik tulip IIC: 0
Pasien naik ICCU: 0
Pasien naik anggrek baru : 0
Total: 5

2
 Daftar Pasien JAGA
27 Maret 2023

No. Identitas Diagnosis Keterangan

1. Tn. Nurpansyah ADHF (EF 14%) Forrester Class 2 (Cold IGD  Alamanda
Wet) Precipitating Factor Overload

3
MORNING REPORT
Selasa,11 April 2023

TIM JAGA
Cindy Oktaviani
Nur Inayah

PEMBIMBING
dr. Djallalluddin, Sp. PD, KKV, FINASIM
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N
Usia : 62 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan:
Status : Menikah
Alamat : Sungai Lulut
MRS : 11 April 2023
No. RM : 01-52-XX-XX
5
Anamnesis (Heteroanamnesis dengan keluarga pasien)
Tgl 11/04/2023 Pukul: 17.00 WITA
Keluhan Utama :
Pasien rujukan dari poli echocardiografi dengan keluhan kembung, sesak dan kaki bengkak. Kembung dirasakan
sejak 2 bulan yang lalu sampai sekarang, kembung terasa hilang timbul, mendadak tanpa ada dipengaruhi aktivitas
maupun posisi, tidak ada rasa nyeri diperut.
Pasien juga mengeluhkan rasa sesak di dada yang muncul setiap hari sejak 5 bulan yang lalu, sesak dirasakan seperti
tertekan benda berat. Sesak muncul mendadak dipicu oleh aktivitas seperti berjalan ke WC maupun berjalan ketempat
tidur. Sesak sedikit berkurang dengan duduk. Pasien sering terbangun dimalam hari karena sesak. Pasien hanya dapat
tidur bila menggunakan 2 bantal.
Pasien juga merasakan nyeri dada sejak 5 bulan yang lalu, nyeri dada sebelah kiri menjelar kelengan kiri hingga
menembus kebagian punggung. Nyeri dada hilang timbul. Nyeri dirasakan bersamaan dengan sesak nafas. Dari skala
1-10, nyeri pada pasien berada pada skala 8
Pasien sempat dibawa ke RS Ratu Jaleha beberapa bulan lalu dan dirawat selama 1 hari namun tidak didapatkan
adanya kelainan pada jantung pasien sehingga pasien meminta untuk rawat jalan saja.
Kemudian pasien sempat dirawat di RS Sultan Suryansyah dengan keluhan kembung dan sesak nafas, dirawat selama
6 hari dengan keluhan yang masih menetap.
Pasien juga mengeluhkan kedua kaki bengkak sejak 3 minggu ini setelah keluar dari rumah sakit sultan suriansyah,
muncul secara perlahan, tidak ada nyeri di kedua tungkai, dengan kedus tungkai dingin.
Pasien mengeluhkan batuk kering saat ini ketika baru saja masuk kerumah sakit dan sampai sekarang. Pasien ada
diberikan obat TB dari rumah sakit Sultan suryansah namun tidak diminum lagi dengan alasan mual dan muntah terus
menerus dan keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sudah sembuh dengan penyakit TB parunya.
Keluhan lain seperti penurunan berat badan, batuk, mual, muntah, nyeri perut, mata menguning, BAB cair, susah BAB
disangkal. Riwayat darah tinggi, kencing manis disangkal. BAB dan BAK pasien normal.
Anamnesis (Heteroanamnesis dengan keluarga pasien)
Tgl 11/04/2023 Pukul: 17.00 WITA
RPD:
Riwayat Psikososial:
● TB (+) telah selesai pengobatan dan
Pasien sudah berhenti merokok sejak 20
dinyatakan sembuh pada usia 35 tahun. tahun yang lalu, dan tidak minum minuman
● Asma (-) berakohol.

RPK: Riwayat Pengobatan:

Tekanan darah tinggi (-), kencing manis Aminefron 3x1 tab
(-), stroke (-), penyakit ginjal (-) Penyakit Codein 10 mg 3x1 tab
jantung (-) Curcuma 3x1 tab
Lansoprazole 2x1 tab
PEMERIKSAAN FISIK
11 April 2023
Keadaan umum: tampak sakit sedang Status Gizi
GCS : E4V5M6 (compos mentis) ● BB: 50 kg
TD : 110/70 mmHg ● TB: 160 cm
N : 118x/menit, reguler, kuat angkat ● IMT: 19,53 kg/m2 (normal)
RR : 28x/menit
T : 36,8 ℃ Urine Output: ± 1000cc/hari
SpO2 : 98% NK 3 Lpm

Mata dan Kulit Konjungtiva pucat (-/-) Spider naevi (-)

Sklera ikterik (-) Palmar eritema (-)
Pupil isokor (+/+) 3mm/3mm Pitting edema (-)
edema Palpebra (-/-) Kulit kering (-)

Kepala dan Leher JVP 5 + 2 cm H2O, pembesaran KGB (-), mukosa bibir pucat (-)
Thorax Cor Inspeksi: iktus kordis terlihat
Palpasi: iktus kordis teraba, thrill (-)
Auskultasi: S1 dan S2 tunggal irreguler, Murmur (-),Gallop (-)
Thorax Pulmo ● Inspeksi: Bentuk dada normal, gerakan dinding dada simetris (+), retraksi intercostal (-), scar (-)
● Palpasi: Pengembangan dada simetris
● Perkusi: Sonor (+++/+++)
● Auskultasi: Suara napas (VVV/VVV), Rhonki (+ - -/+ - -), Wheezing (- - - / - - -)

Abdomen ● Inspeksi: datar, supel

● Auskultasi: BU (+) Normal
● Perkusi: Timpani
● Palpasi: Nyeri tekan (-), massa, hepar, dan lien (-)

Ekstremitas ● Look :, edema tungkai (+/+) akral dingin (+) luka (-), pucat (-)
● Feel : Akral hangat (++/++)
● Move : Motorik 55/55
 Pemeriksaan Penunjang
RSUD Ulin Hitung Jenis Hasil Nilai Rujukan
12/04/2023
Neutrofil% 84.6 50,0- 81,0
Hematologic Hasil Nilai Rujukan
Limfosit% 6.3 20,4-40,0
Hemoglobin 12.8 12.0-16.0
Basofil% 0.1 0.0-1.0
Leukosit 10.7 4,0-10,5
Eusinofil% 1.0 0.7-5.4
Eritrosit 4.65 4,00-5,30
Monosit% 8.0 3.6-9.9
Hematokrit 39.0 37,0- 47,0
Basofil# 0.01 <1.00
Trombosit 315 150-450
Eosinofil# 0.11 <3.00
RDW-CV 17.1 12.1-14.0
MCV 83.9 80,0-92,0 Neutrofil# 9.03 2.50-7.00

MCH 27.5 28,0-32,0 Limfosit# 0.67 1.25-4.00

MCHC 32.8 33,0-37,0 Monosit# 0.85 0.30-1.00

Diabetes
HATI DAN PANKREAS
GDP 85 <200.00
SGOT 30 5-34
FAAL LEMAK DAN JANTUNG

SGPT 34 0-55 CKMB 15 0-25

8
 Pemeriksaan Penunjang
RSUD ULIN 27/03/2023

Ginjal
Ureum 86 0-50
Kreatinin 1.81 0.57-1.11

ELEKTROLIT

Natrium 140 136-145

Kalium 4.1 3.5-5.1

Chlorida 105 98-107

PEMERIKSAAN EKG BANGSAL RSUD ULIN
(11/04/2023)
● Irama : Sinus
● HR : 115x/menit
● Axis : Normoaxis
● P Wave : P Pulmonal (-), P Mitral (-)
● Interval PR : 0,08
● Complex QRS : 0.04s, deep S wave V1 V2
V3 V4, Tall R wave V5
● ST segmen : ST elevasi (+) V1, V2, V3, ST
depresi (-)
● T Wave : T tall (-), T inverted (-)
● U Wave : Tidak ada

Interpretasi: Sinus rythm, 100x/m, normoaxis, Abnormal EKG

 PEMERIKSAAN CHEST X-RAY
RSUD SULTAN SURIANSYAH (23/02/2023)
Thorax PA
COR : Kesan membesar
Pulmo : Tampak fibroinfiltrat di kedua lapang paru, hilus kanan kiri
tertarik ke superior
Sinus phernicocostalis kanan tumpul, kiri kesan tajam

KESAN
Kardiomegaly
TB Paru (aktif)
Efusi pleura kanan minimal
PEMERIKSAAN CHEST X-RAY
RSUD ULIN (27/03/2023)
Interpretasi :
Foto Thorax
Foto asimetris
Skeletal dan soft tissue yang tervisualisasi dalam batas normal
Trachea di tengah
Cor tampak membesar
Sinus kiri dan diafragma normal. Sinus kanan tumpul
CTR : 62%
Pulmo
• Hilus kanan melebar, hilus kiri superposisi jantung
• Tampak infiltrate disertai fibrosis dan kalsifikasi di lapang
atas paru
• Tampak penebalan pleura di hemithorax atas kanan
• Tampak infiltrate di lapang tengah dan bawah paru bilateral

Kesan :
Gambaran TB paru lama aktif disertai infeksi sekunder
Kardiomegali
 RESUME DATA DASAR
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

KU :Distensi Keadaan umum: Tampak sakit sedang

RPS : GCS : E4V5M6 (compos mentis) Px. EKG IGD (27/03/2023)
RPK : Penyakit jantung (-), Penyakit ginjal (-), HT (-), DM (-) TD : 110/70 mmHg Sinus rhytm, 100x/m,
RPD : N : 118x/menit, iregular, kuat angkat normoaxis, Dilatasi
Riwayat Psikososial : Pasien riwayat merokok, tidak minum minuman RR : 28x/menit atrium kiri, Infark Septum
berakohol, sehari-hari dirumah menggunakan kompor gas T : 36.8℃ Abnormal EKG
RPO : SpO2 : 98% NK 3 lpm
Aminefron 3x1 tab GDP : 85 mg/dL
Codein 10 mg 3x1 tab BB : 50 kg Px. Chest Chest X-Ray
TB : 160 cm (12/04/23)
Curcuma 3x1 tab IMT : 19.5 kg/m2 (Normoweight) Gambaran TB paru lama
Lansoprazole 2x1 tab VAS : 3-4 aktif disertai infeksi
sekunder
K/L: DBN
Thoraks pulmo: Rh (---/–-) Kardiomegali
Cor:
I: Tidak terlihat pulsasi iktus kordi
Palpasi: Pulsasi iktus kordis teraba,
Auskultasi: BJ 1 tunggal BJ 2 tunggal
Irreguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : DBN
Extremitas : DBN
 Terapi

Inj
-Furosemide 20 mg (2-2-2 amp)
-Spironolakton 1x100 mg

Po.
- Clopidogrel 1x75 mg
- Candesartan 1x4 mg
TERIMA KASIH