GERD

Pembimbing: dr. Wartoto, Sp. PD

Saratoga Dwiky Apriqza
20204010140
STATUS PASIEN
Identitas Pasien

 Nama : Ny. U
 Tanggal lahir : 3 Juni 1973
 Usia : 47 tahun
 Jenis kelamin : perempuan
 Pekerjaan : guru SLB
 Alamat : Dusun Karet RT 02/RW 03, Bulurejo,
Mertoyudan, Magelang
 Status : Menikah
 Tanggal Masuk : 3 Maret 2021
Anamnesis

 Keluhan Utama
Berdebar-debar disertai dada terasa panas dan tenggorokan terasa kering.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang wanita berusia 47 tahun datang ke IGD RSUD Tidar Kota Magelang dengan
keluhan berdebar-debar. Keluhan tersebut membuat pasien merasa cemas dan tidak nyaman.
Keluhan tersebut dirasakan sejak tahun 2020 dan semakin memberat sejak bulan Januari 2021
serta semakin mengganggu pasien. Keluhan tersebut muncul secara tiba-tiba, hilang timbul dan
muncul terutama pada malam hari ketika pasien hendak ingin tidur, sehingga pasien merasa
sulit tidur. Keluhan disertai dengan dada terasa panas seperti terbakar dan tenggorokan terasa
kering. Keluhan tidak disertai dengan nyeri pada dada dan sesak napas. Keluhan tersebut
muncul selama hitungan menit dan hilang dengan sendirinya.
Anamnesis

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga mengeluhkan sering merasakan mual dan sesekali merasakan nyeri pada ulu
hatinya. Nyeri dengan intensitas sedang VAS 6. Keluhan tersebut tidak disertai muntah (-),
demam (-), pusing berputar (-), nyeri kepala (-) dan keringat dingin (-). Keluhan biasanya
mereda setelah pasien meminum obat-obatan yang dibelinya di apotek seperti Promag dan
Mylanta.
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Personal Sosial

• Pasien mempunyai riwayat sakit
maag (+).
• Pasien mempunyai riwayat
Hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
dan kontrol rutin dengan dr. Vici,
Sp. PD. Obat rutin berupa
Amplodipin 10 mg.
• Riwayat Diabetes Melitus (-),
penyakit Jantung (-), Vertigo (-)
disangkal.
• Di keluarga tidak ada yang
mengalami keluhan serupa.
• Riwayat Hipertensi (+).
• Riwayat penyakit Jantung (+).
• Riwayat Diabetes Melitus (-) dan
Vertigo (-) disangkal.
• Pasien mempunyai kebiasaan
makan tidak teratur dan sering
menunda makan.
• Kebiasaan merokok (-) dan minum
alkohol (-) disangkal.
Pemeriksaan Fisik

 KU sedang, compos mentis

 Vital Sign (IGD)
 Tekanan darah  146/89 mmHg
 Suhu  36⁰C
 Nadi  85 x/menit
 RR  20 x/menit
 SpO2  98%
Pemeriksaan Fisik
Kepala Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar tiroid
Mata: conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) edem (-), pembesaran limfonodi (-)
palpebra (-/-)
Hidung: sekret (-), epistaksis (-)
Mulut: bibir pucat (-)

Thoraks
Ins : Simetris (+), retraksi (-)
Pal :Pengembangan paru & vocal fremitus dbn, NT (-)
Per : Sonor +/+
Abdomen
Aus:
Ins: tidak ada sikatrik Pulmo : SDV +/+ , rhonki -/-, whezzing -/-
Cor : S1 S2 reguler, bising jantung(-)
Aus: bising usus (+)
Per: tympani (+)
Pal: supel (+) nyeri tekan epigastrium(-), nyeri Suprapubic
(-), hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Akral hangat (+/+), nadi teraba kuat, perfusi <2detik,
Edema ekst bawah (-/-)
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 3 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesimpulan
HEMATOLOGI
PAKET DARAH LENGKAP
Hemoglobin 10.4 gr/dL 13.0-18.0 L
 
JUMLAH SEL DARAH
Leukosit 7.5 10ˆ3/ul 4.00-11.00
Eritrosit 4.2 10ˆ6/uL 1.50-6.50
Hematokrit 30.5 % 40.0-54.0 L
Angka Trombosit 364 10ˆ3/ul 150-450

DIFF COUNT PRESENTASE

Eosinofil 0 % 1-6 L
Basofil 0 % 0-1
Netrofil Segmen 60 % 40-75
Limfosit 30 % 20-45
Monosit 10 % 2-10
Netrofil # 4.48 10ˆ3/ul 2.0-7.5
Limfosit# 2.2 10ˆ3/ul 1.5-4.0
NLR 2.0
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 3 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesimpulan
DIAMETER SEL/SIZE
RWD-CV 15.9 % 11.6-14.4 H
RWD-SD 41.4 fL 35.1-43.9
P-LCR 17.4 % 9.3-27.9
 

CALCULATED
MCV 72.6 fL 76-96 L
MCH 24.8 pg 27.5-32.0 L
MCHC 34.1 g/dL 30.0-35.0

Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 113 mg/dL 70-140

Paket Elektrolit
Natrium 136 mEq/L 136-146
Kalium 3.60 mEq/L 3.50-5.10
Klorida 103 mmol/L 98.0-106.0
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 3 Maret 2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Kesimpulan
Fungsi Ginjal
Ureum 15.3 mg/dL 16.6-48.5 L
Kreatinin 0.61 mg/dL 0.67-1.17

Profile Lemak
CK-MB 23.0 U/L <24

Fungsi Hati
SGOT 15.0 U/L <40
SGPT 22.0 U/L <41

Troponin Negatif Negatif

Pemeriksaan Radiologi
Foto polos Thorax tanggal 3 Maret
2021
AP view, supine, simetris, inspirasi
dan kondisi cukup, hasil:
• Bercak infiltrate parahiler terutama
dextra
• Tak tampak penebalan pleural
space bilateral
• Kedua diaragma licin, tak mendatar
• Cor, CTR <0,56
• Sistema tulang yang tervisualisasi
intak

Kesan:
Gb. Bronkhopneumonia
Pemeriksaan EKG

Normal Sinus Rhythm, HR 78x/menit, regular, normoaxis

 Perawatan Bangsal (Aster 2)
4 Maret 2021 5 Maret 2021
S Berdebar-debar (+), tenggorokan panas (+), nyeri dada (-), sesak napas Berdebar-debar (-), tenggorokan panas (-), nyeri dada (-), sesak napas (-),
(-), tidak bisa tidur lemas (+), bisa tidur

O KU: sedang, Kes: CM KU: sedang, Kes: CM

TD: 147/88 mmHg, S: 36ºC, N: 68 x/menit, SpO2: 95% TD: 134/78 mmHg, S: 36ºC, N: 78 x/menit, SpO2: 98%
Kepala: CA -/- SI -/- EP -/- Kepala: CA -/- SI -/- EP -/-
Thorax: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1 S2 reguler, BJ (-) Thorax: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1 S2 reguler, BJ (-)
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-) Abdomen: Supel, BU (+), NT (-)
Ext: AH, perfusi <2detik, Edema (-) Ext: AH, perfusi <2detik, Edema (-)
GERDQ=11
A Dyspepsia dd GERD GERD
Hipertensi Hipertensi
Bronkhopneumonia Bronkhopneumonia

P • Inf Asering 20 tpm • Inf Asering 20 tpm

• Inj Omeprazole 40 mg (k/p) • Inj Omeprazole 40 mg (k/p)
• Inj Ondansetron 2 mg • Inj Ondansetron 2 mg
• Sucralfat 3xCI • Sucralfat 3xCI
• Alprazolam 0,5 mg 1x1 • Alprazolam 0,5 mg 1x1
• Herbesser cd 100 mg 1x1 • Herbesser cd 100 mg 1x1
• Pamol 500 mg 3x1 • Pamol 500 mg 3x1
 Perawatan Bangsal (Aster 2)
6 Maret 2021
S Berdebar-debar (+), tenggorokan panas (+), nyeri dada (-), sesak napas
(-), lemas (-)

O KU: sedang, Kes: CM

TD: 125/87 mmHg, S: 36,5ºC, N: 82 x/menit, SpO2: 96%
Kepala: CA -/- SI -/- EP -/-
Thorax: SDV +/+, Rh -/-, Wh -/-, S1 S2 reguler, BJ (-) Obat pulang:
Abdomen: Supel, BU (+), NT (-)
Ext: AH, perfusi <2detik, Edema (-) • Herbesser cd 100 mg 1x1
• Omeprazole 40 mg
A GERD
Hipertensi • Sucralfat 3xCI
Bronkhopneumonia

P • Inf Asering 20 tpm

• Inj Omeprazole 40 mg (k/p)
• Inj Ondansetron 2 mg
• Sucralfat 3xCI
• Alprazolam 0,5 mg 1x1
• Herbesser cd 100 mg 1x1
• Pamol 500 mg 3x1
BLPL
Diagnosis

 Diagnosis Utama : GERD

 Diagnosis Sekunder : Hipertensi
Bronkhopneumonia
Masalah yang Dikaji

 Bagaimana alur penegakan diagnosis GERD?

 Bagaimana tatalaksana GERD?
 GERD
(GASTRO ESOPHAGEAL REFLUX DISEASE)
Definisi

Suatu gangguan dimana isi lambung mengalami reluks secara

berulang ke dalam esofagus yang menyebabkan terjadinya gejala
dan/atau komplikasi yang mengganggu  Esofagitis
Etiologi

Kelemahan Lower Esophageal

Sphincter (LES)

Kekuatan tonus < 3 mmHg

 GERD
Gejala Khas Kelompok Pasien Faktor Risiko
• Heartburn • NERD • Usia tua
• Regurgitasi • ERD • Kelebihan IMT
• Nyeri epigastricum • Merokok-alcohol
• Odinofagia • Cemas/depresi
• disfagia • Kurang aktivitas fisik
• Kebiasaan makan: makanan
asam, kuantitas dan waktu
makan.
Patofisiologi
Skor GERDQ=10
Perbandingan Teori dan Kasus
Teori Kasus Kesesuaian
Heartburn Dada terasa panas V
Regurgitasi Perasaan tenggorokan nyeri dan V
kering

Nyeri epigastrium Nyeri tekan epigastrium (-) X

Disfagia Tidak ada kesulitan menelan X

Odinofagia Tidak ada nyeri telan X

GERD Q > 8 GERD Q = 10 V
PPI Omeprazole V
Benzodiazepine Alprazolam V
Matur Nuwun 