Presentasi Kasus

Melena ec Gastritis erosif

Oleh : dr. Claudia Ericho Senge

Supervisor: Esther Mewengkang, spPD

Pembimbing: dr. Kitri Suksma Lestavi

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Informasi diperoleh melalui

Nama Tn. MS autoanamnesis di
Jenis Kelamin Laki-Laki Ruangan Rawat Inap Paula
Umur 46 tahun RSU Gunung Maria
Tomohon
Pekerjaan Swasta
Agama Kristen Protestan
Nomor RM 23.96.21
Alamat Woloan I Lingkungan VIII
Tanggal Masuk 29 juni 2022
Tanggal Pemeriksaan 5 july 2022
 ANAMNESIS
Buang air besar berwarna hitam

Riwayat Penyakit Sekarang

• Pasien datang ke instalasi gawat darurat RS. Gunung maria Tomohon dengan
keluhan buang air besar hitam sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit dengan
frekuensi BAB sebanyak 2 kali sehari. Mual (+) Pasien juga mengeluh adanya
nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan tidak menjalar dan
hilang timbul. Nyeri dirasakan terutama jika pasien terlambat makan. Nafsu
makan pasien menurun. BAK normal. Pasien memiliki riwayat penggunaan obat
meloxicam dan methylprednison lama..
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi (+) terkontrol dengan amplodipine 5mg/hari
• Riwayat Diabetes Melitus (-)
• Riwayat Asam urat (+) tidak konsumsi allopurinol
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi (+) Ayah dan Ibu
• Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Kebiasaan
• Merokok (-)
• Alkohol (+)
• Narkoba (-)
Riwayat Alergi
• Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran Compos Mentis
Keadaan Umum Sedang
TANDA VITAL
Tekanan Darah 124/81 mmHg
Laju Nadi 60x/m, reguler, kuat angkat
Laju Pernapasan 20x/m, reguler
Suhu Badan 36,5 C
SpO2 98% (Udara Ruangan)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Elektrokardiografi

• Kesan: Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN FISIK: Status Generalis
Kepala Normosefali, Rambut hitam tersebar merata Thorax Jantung
Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis
Wajah Simetris, luka atau jaringan parut (-)
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V
Mata Pupil ø 3mm/3mm
linea midklavikula sinistra
Konj. anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-),
gallop (-)
Paru
Telinga Bentuk normal, nyeri tarik aurikula (-/-), sekret
(-/-), nyeri tekan tragus (-/-) Inspeksi : Normotoraks, Pernapasan
simetris pada kedua lapang dada, retraksi
(-), jejas (-)
Hidung Bentuk simetris, deviasi (-),
Palpasi : Ekspansi dada dan vokal taktil
Mulut dan Bibir normal, massa (-), edema (-), sianosis (-) fremitus simetris
rongga Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Lidah dan Normoglosia, lidah kotor (-), Tonsil T1/T1, Auskultasi : Vesikuler (+/+), Ronki (-/-),
Tenggorokan hiperemis (-), detritus (-), arkus faring tidak Wheezing (-/-)
hiperemis, uvula letak di tengah
Leher Bentuk tidak tampak kelainan, edema (-), massa
(-)
PEMERIKSAAN FISIK: Status Generalis

Abdomen Inspeksi : Cembung, lemas

Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar/lien tidak teraba
RT/ST : TSA cekat, benjolan (-), feses (+) warna hitam

Ekstremitas Ekstremitas simetris, akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (29 juni 2022)

Differential Count    Hasil  Satuan  Nilai Normal

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Basophil   0.3 % 0–1
Hemoglobin   11.1 g / dL 12.00 – 16.00
Eosinophil   2.0 % 0.5 – 5
Hematocrit   36.0 % 40.00 - 54.00 Neutrophil   65.2 % 50-70
Erythrocyte (RBC)   4.12 10^6 / uL 4.00 - 5.50 Lymphocyte   27.7 % 20 – 40
MCV   87.5 fL 80.0-100.0 Monocyte   4.8 % 3-12

MCH   36.9 pg 27.0-34.0 Neu#   5.43 10^3 / uL 2-7

MCHC   30.8 g/dL 32.0-36.0 Lym# 2.30 10^3 / uL 0.8-4

Mon# 0.39 10^3 / uL 0.12-1.2
RDW-CV   12.4 % 11.0-16.0
Eos# 0.17 10^3 / uL 0.02-0.5
RDW-SD   45.7 fL 35.0-56.0 Bas# 0.03 10^3 / uL 0.00-0.10
White Blood Cells 8.32 10^3 / uL 4.00 – 10.00
(WBC) Platelet count   261 10^3 / uL 100.00 - 300.00
MPV   7.9 fL 6.5-12
PDW   15.8 9-17
Parameter Hasil Remarks Nilai Rujukan
Rapid Antigen Negatif - Negatif PCT   0.233 % 0.018-0.282
RESUME
DIAGNOSIS
Melena ec Gastritis
erosif
 PENATALAKSANAAN

Tatalaksana IGD (29-06-2022)

- IVFD NS = 14gtt

- Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam

- Injeksi ondansetron 4 mg/ 8 jam

- Sucralfat syr 4 x II C
- Domperidone 10mg 3x1
PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia

Quo ad functionam : Dubia

Quo ad sanationam: Dubia

FOLLOW UP (30 juni 2022)
S Muntah hitam (-), BAB hitam (+), demam (-), nyeri ulu hati (+)

O Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi: 89x/menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu badan : 36.8 oC

Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Thorax: Simetris, retraksi (-), Sp. vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, SI-II regular, murmur (-)

Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT ≤ 2 detik

A Melena ec Gastritis erosif

Gout arthritis kronik

P - IVFD NS:RL 1:1= 20gtt

- Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam

- Sucralfat syr 4x II C

- Domperidone 10mg 3x1

- Puasa
 FOLLOW UP (01 july 2022)

S BAB hitam (-)

O Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah: 120/84 mmHg, Nadi: 76x/menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu badan : 36.8oC

Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Thorax: Simetris, retraksi (-), Sp. vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, SI-II regular, murmur (-)

Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas: Akral hangat, CRT ≤ 2 detik

A Melena ec Gastritis erosif

Gout arthritis kronik

P - IVFD NS:RL 1:1= 20gtt

- Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam

- Sucralfat syr 4x II C

- Domperidone 10mg 3x1

- Diet maizena

- Kontrol HR
HASIL PEMERIKSAN LAB (01 july 2022)

Parameter Hasil Nilai Normal

WBC 5.84x10^3/uL 4.00-10.00
RBC 3.78 x 10^6/uL 4.00 - 5.50
HGB 10.3 d/dL 12.0 – 16.0
HCT 33.1% 40.0 – 54.0
MCV 87.4 fL 80.0 – 100.0
MCH 27.2 pg 27.0 – 34.0
MCHC 31.1 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 12.4 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 45.6 fL 35.0 – 56.0
PLT 274x 103/uL 100 – 300
MPV 8.4 fL 6.5 – 12.0
PDW 15.7 9.0 – 17.0
PCT 231% 0.108 – 0.282
FOLLOW UP (02 july 2022)

Nyeri sendi jari kaki, BAB(-) hari ini

S

Kesadaran : Compos Mentis

O
Tekanan darah: 130/82 mmHg, Nadi: 87x/menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu badan : 36.5oC

Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Thorax: Simetris, retraksi (-), Sp. vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, SI-II regular, murmur (-)

Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas: Akral hangat, Tofi +/+

Melena ec Gastritis erosif

A
Gout Arthritis
Hipertensi terkontrol

P
- IVFD NS=14gtt. - Methyprednison 4mg 3x1

- Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam. - Megatic cream 2x1 app

- Sucralfat syr 4x II C ac. - Amlodipin 5mg 1x1

- Fasidol forte 3x1

- Diet lambung II
 FOLLOW UP (03 july 2022)

BAB coklat
S

Kesadaran : Compos Mentis

O
Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu badan : 36.5oC

Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Thorax: Simetris, retraksi (-), Sp. vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, SI-II regular, murmur (-)

Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-

Melena ec Gastritis erosifa

A GA kronik

P - IVFD NS=14gtt. - Methyprednison 4mg 3x1

- Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam. - Megatic cream 2x1 app

- Sucralfat syr 4x II C ac. - Amlodipin 5mg 1x1

- Fasidol forte 3x1

- Diet lambung II
 FOLLOW UP (04 july 2022)

S BAB coklat, Nyeri sendi (+)

O Kesadaran : Compos Mentis

Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu badan : 36.5oC

Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Thorax: Simetris, retraksi (-), Sp. vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, SI-II regular, murmur (-)

Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-

A Melena ec Gastritis erosifa

GA kronik eks akut
Hipertensi terkontrol
P
- IVFD NS=14gtt. - Methyprednison 4mg 3x1

- Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam. - Megatic cream 2x1 app

- Sucralfat syr 4x II C ac. - Amlodipin 5mg 1x1

- Fasidol forte 3x1

- Diet lambung II
 FOLLOW UP (05 July 2022)

BAB hitam (-)

S

Kesadaran : Compos Mentis

O
Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 72x/menit, Pernapasan: 20x/menit, Suhu badan : 36.5oC

Kepala: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-,

Thorax: Simetris, retraksi (-), Sp. vesikuler, Ronkhi -/-, Wheezing -/-, SI-II regular, murmur (-)

Abdomen: Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan epigastrium (-)

Ekstremitas: Akral hangat, edema -/-

Melena ec Gastritis erosifa Hipertensi

A
GA kronik Dislipidemia
Hiperuricemia

- IVFD NS=14gtt. - Methyprednison 4mg 3x1

- Injeksi omeprazole 40 mg/ 12 jam. - Megatic cream 2x1 app

- Sucralfat syr 4x II C ac. - Amlodipin 5mg 1x1

- Fasidol forte 3x1. - Simvastatin 20mg 0-00-1

- Diet lambung II

- DL cito
HASIL PEMERIKSAN LAB (05 july 2022)

Parameter Hasil Nilai Normal

WBC 10.88x10^3/uL 4.00-10.00
RBC 3.80 x 10^6/uL 4.00 - 5.50
HGB 10.3 d/dL 12.0 – 16.0
HCT 33.4% 40.0 – 54.0
MCV 88.0 fL 80.0 – 100.0
MCH 27.1 pg 27.0 – 34.0
MCHC 30.8 g/dL 32.0 – 36.0
RDW-CV 12.5 % 11.0 – 16.0
RDW-SD 46.4 fL 35.0 – 56.0
PLT 346x 103/uL 100 – 300
MPV 8.3 fL 6.5 – 12.0
PDW 16.0 9.0 – 17.0
PCT 286% 0.108 – 0.282
Presentasi Kasus

Melena ec Gastritis erosif

 Pembahasan

Perdarahan SCBA dapat bermanifestasi sebagai hematemesis atau muntah darah

atau melena seperti ”coffee ground” disertai buang air besar (BAB) berwarna hitam
seperti ter atau aspal. Salah satu penyebab dari perdarahan SCBA merupakan
gastropati.
Gastropati adalah kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik
perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah efek dari
serta beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati
NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti
dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.
Etiologi dan Faktor Resiko

● Duodenal ulcer
● Gastric atau duodenal erosi
● Varices esofagus
● Gastric ulcer
● Mallory-Weiss tear
● Erosive esophagitis
● Angioma
● Gastrointestinal tumors
 Faktor Resiko

- Usia
- Penyakit komorbid seperti ulkus peptic, sirosis
hati, infeksi H.pylori
- Konsumsi alkohol
- Penggunaan NSAID jangka panjang
Non Steroid Anti-Inflammatory Drug (NSAID) memiliki beberapa efek
terapeutik seperti analgesik, antipiretik, dan antiinflamasI. Untuk efek
antiinflamasi, obat ini digunakan untuk pengobatan osteoarthritis,
reumatoid artritis serta gout artritis. Penggunaan NSAID jangka panjang
dan pada dosis tertentu yang menginhibisi produksi prostaglandin, akan
menyebabkan peningkatan motilitas lambung dan meningkatkan
permeabilitas mukosa sehingga terjadi infiltrasi neutrofil dan produksi
radikal bebas yang kemudian membentuk lesi mukosa.
 Manifestasi Klinis

Gejala yang sering muncul seperti :

● Dyspepsia ringan
● Rasa terbakar
● Mual
● Nyeri perut
● Erosi ulserasi
● Perdarahan
● Perforasi
● Obstruksi
● Occult bleeeding
● Kolitis akut
PENEGAKKAN DIAGNOSIS SCBA

1. Anamnesis

• Waktu terjadinya perdarahan

• Perkiraan darah yang keluar
• Riwayat perdarahan sebelumnya
• Penggunaan obat-obatan terutama anti inflamasi non steroid
• Kebiasaan minum alkohol
• Kemungkinan adanya penyakit kronik, DM, gagal ginjal, hipertensi dan riwayat transfusi
sebelumnya

2. Pemeriksaan Fisik

• Kenaikan nadi >20x/m dan tekanan sistolik turun <10mmHg menandakan telah banyak
kehilangan darah, laju pernafasan, status kesadaran, konjugtiva yang pucat, capillary refill
time yang melambat, produksi urin
• Rectal toucher
3. Pemeriksaan Penunjang

• Tekanan Darah
• Pemeriksaan kadar hemoglobin
dan hematokrit dilakukan secara
serial
• Endoskopi
• Foto rontgen thoraks
• Nasogastric lavage
Penatalaksanaan

● Non medikamentosa : Istirathat, diet, penghentian

penggunaan NSAID
● Medikamentosa :

1. Resusitasi cairan
2. Obat vasopressin atau antifibrinolitik: Asam traneksamat
3. Proton pump inhibitor (PPI)
Komplikasi
● Syok hipovolemik
● Gagal ginjal akut
● Gagal multi organ
 Teori Kasus

Insidensi perdarahan saluran cerna bagian atas terjadi dua kali lipat Pasien berjenis kelamin laki-laki

lebih sering pada pria dibandingkan wanita, dengan tingkat mortalitas

meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.

Faktor resiko dari gastropati NSAID adalah usia, ada penyakit komorbid seperti Pada kasus yang dibahas, pasien
ulkus peptic, sirosis hati, infeksi H pylori, konsumsi alkohol dan penggunaan memiliki riwayat konsumsi NSAID
NSAID dalam jangka panjang (Meloxicam) untuk jangka waktu yang
lama.
 Teori Kasus

Gastropati NSAID bersifat asimptomatik pada lebih dari 50% pasien. Pada kasus, pasien datang
Gejala yang sering muncul seperti, dispepsia ringan, rasa terbakar, mual, dengan keluhan utama BAB hitam
nyeri perut, erosi, ulserasi, perdarahan, perforasi, obstruksi, occult disertai nyeri ulu hati. Pasien
bleeding, kolitis akut. Banyak pasien yang memiliki riwayat konsumsi mengeluhkan BAB hitam sejak ± 1
NSAID datang tanpa dispepsia tetapi dengan hematemesis atau melena hari sebelum masuk rumah sakit. BAB
sebagai gejala pertama mereka, karena efek analgesik dari NSAID hitam sebanyak 2x sehari
 Teori Kasus

Pemeriksaan fisik yang harus dilakukan pada pasien dengan perdarahan saluran cerna Pada pemeriksaan fisik, terdapat nyeri tekan
bagian atas adalah penilaian status hemodinamik (denyut nadi dan tekanan darah), laju epigastrium sedangkan pemeriksaan lainnya
pernafasan, status kesadaran, konjungtiva yang pucat, capillary refill time yang melambat, dalam batasan yang normal, pemeriksaan rectal
serta identifikasi stigmata sirosis hati. Produksi urin pada pasien juga perlu diperhatikan, toucher didapatkan feses berwarna hitam.
begitu juga dengan tanda-tanda kekurangan cairan lainnya

Pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis Gastropati NSAID meliputi, tekanan darah, Pemeriksaan hematologi lengkap saat pasien
hitung darah lengkap dengan diferensial, tingkat hemoglobin, profil metabolik dasar, masuk pertama kali di rumah sakit didapatkan
endoskopi, foto rontgen toraks dan nasogastric lavage hasil Hemoglobin 11.1; Leukosit 8.300/uL;
MCH 26,9 pg; MCHC 30,8 g/dL; MCV 87.4 fL
serta pada Kimia darah, didapatkan GDS 101.
Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG)
didapatkan hasil dalam batas normal.
 Teori Kasus

selama perawatan pasien diberikan

Terapi medikamentosa terdiri dari pemberian obat vasopressin
Intravenous Fluid Drips (IVFD) NS:RL 1:1
atau antifibrinolitik untuk menghentikan perdarahan seperti asam 500 cc 20 tpm dilanjutkan dengan NS 500 cc
20 tpm
traneksamat. Terapi lainnya adalah pemberian golongan anti sekresi
Omeprazole 2x40 mg iv
asam untuk mencegah perdarahan berulang. Obat golongan anti Sukralfat syr. 4X II C
Ondansentron 3x4 mg iv
sekresi asam yang direkomendasikan adalah proton pump inhibitor
Fasidol forte 3x1
(PPI). Obat yang direkomendasikan ialah omeprazole bolus 80 Methyprednisolone 4mg 3x1
Amlodipin 5 mg 1x1
mg/iv. Pemberian antasida, sucralfat, dan antagonis reseptor 2
Megatic cream 3x1 app
masih bisa diberikan dengan tujuan penyembuhan lesi mukosa. Simvastatin 20mg 0-0-1
 Kesimpulan

Dilaporkan sebuah kasus hematemesis melena et causa gastritis erosif pada seorang laki-laki berusia 46 tahun
yang datang ke instalasi gawat darurat RS. Gunung Maria Tomohon. Diagnosis ditegakkan dengan anamnesis adanya
gejala dan tanda klinis seperti buang air besar berwarna hitam, mual dan nyeri ulu hati. Pasien memiliki riwayat
konsumsi NSAID dalam waktu yang lama. Pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan epigastrium. Pemeriksaan
penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah lengkap dan EKG, dengan hasil pemeriksaan seluruhnya
didapatkan dalam batas normal. Pasien dirawat inap selama 5 hari . Pasien dipulangkan dengan pemberian obat
omeprazole 20 mg 2x1 po, sukralfat sirup 4x II C po, Fasidol Forte 3x1, methylprednisolone 4mg 3x1, Megatic
cream 3x1 app, amlodipin 5 mg 1-0-0, simvastatin 20mg 0-0-1. Prognosis pada pasien ini ialah dubia ad bonam.